home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add

реклама - advertisement



Физическая реабилитация

Человек в течение жизни постоянно выполняет мышечные нагрузки различных видов. Их можно разделить на статические (изометрические) и динамические. При первых мышечное сокращение не приводит к движению частей тела, они направлены главным образом на поддержание осанки, позы, удержание груза в определенном положении и т. д. При динамических нагрузках тело или отдельные его части перемещаются, в результате чего совершается механическая работа. На переносимость динамических нагрузок, помимо этого, влияют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и их взаимодействие с другими органами.


Физические упражнения. Общепринято мнение, что приступы грудной жабы и симптомы острой недостаточности миокарда, такие как одышка и утомление, обусловлены острым несоответствием между потребностями сердечной мышцы в кислороде и фактическим его поступлением, что также выражается в снижении соотношения между снабжением миокарда кислородом и потреблением миокардом кислорода. Физические упражнения являются самым мощным физиологическим стимулом, увеличивающим потребность сердца в кислороде. Различные виды физических упражнений вызывают различные типы реакций сердечно-сосудистой системы. Здесь будет рассматриваться так называемая ритмическая динамическая работа больших мышечных групп. Изометрическое напряжение с длительным сокращением мышц и ритмическая динамическая работа малых мышечных групп сюда не включены. Широкий диапазон лечебного действия физических упражнений определяется ведущим значением в нашей жизни локомоторного аппарата. С этих позиций можно выделить три основные направления лечебного действия физических упражнений – тонизирующее влияние, формирование компенсаций и нормализация нарушенных функций. С физическими упражнениями связывают такие важные функции организма, как реактивность, т. е. способность отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды, и резистентность – способность поддерживать устойчивое функционирование систем в неблагоприятных ситуациях. Физиологические процессы, обусловливающие повышение неспецифической резистентности организма при систематических занятиях физическими упражнениями, сложны и многообразны. В частности, это связано с гипофиз-адреналовой системой, а именно с секрецией гормонов коры надпочечников, и их многообразным влиянием на обмен веществ. Но основное действие физические упражнения оказывают, конечно же, на сердечно-сосудистую систему. Увеличение потребности миокарда в кислороде определяется главным образом изменениями внутренней работы сердца, напряжением стенки желудочка и сократимостью. Внутреннюю работу сердца можно рассчитать по частоте сердечных сокращений и величине артериального, используя произведение систолического давления на число сердечных сокращений, которые могут быть легко определены. Хотя в этом произведении не учитываются изменения объема сердца и сократимости, оно дает полезную приблизительную информацию о расходе энергии сердцем и потребности его в кислороде у человека, подвергаемого повторному специфическому стрессу с помощью физических упражнений. Физическая тренировка значительно уменьшает произведение систолического давления на частоту сердечных сокращений, что указывает на умеренное уменьшение механической нагрузки на сердце и потребности его в кислороде. Напряжение стенки желудочка обусловлено главным образом внутрижелудочковым давлением и объемом. Физические упражнения приводят к увеличению давления в левом желудочке, и степень этого увеличения прямо пропорциональна величине физической нагрузки. Реакция артериального давления на физическую нагрузку увеличивается с возрастом, такой же эффект оказывает существовавшая ранее гипертония. У здоровых людей или у больных без отчетливого увеличения левого желудочка объем желудочка, вероятно, не изменяется или изменяется минимально при максимальных физических нагрузках. Физическая тренировка может умеренно изменить реакцию артериального давления на физические упражнения. Согласно некоторым исследованиям у молодых здоровых людей после тренировки имеется тенденция к повышению артериального давления при данной рабочей нагрузке; у больных ИБС оно, наоборот, несколько снижается. Однако в других работах какой-либо закономерности выявлено не было. Влияние физической тренировки на объем желудочка сердца пока остается неясным. Известно, что у хорошо тренированных людей сердце увеличено в размерах. Сократимость и изменения сократимости интактного сердца человека измерить очень трудно. Поэтому имеется ограниченная информация об изменениях сократимости в ответ на физические упражнения. У больных ИБС сократимость миокарда, наиболее вероятно, варьирует в зависимости от интенсивности упражнений и тяжести заболевания. Пока коронарный кровоток у этих больных адекватен потребности сердца в кислороде, сократимость миокарда у них, вероятно, не отличается от таковой у здоровых людей. Неадекватное снабжение сердца кислородом приведет к снижению сократимости, что в конечном счете будет проявляться локальными парадоксальными движениями стенки желудочка во время систолы. Нет достоверных данных о влиянии физических упражнений на сократимость миокарда у здоровых людей и у больных ИБС. Создается впечатление, что физическая тренировка вряд ли вызывает какие-либо выраженные изменения сократимости миокарда, кроме тех, которые связаны с изменением ритма сердца. Снабжение сердца кислородом зависит в основном от величины коронарного кровотока и экстракции кислорода в коронарных капиллярах. Уменьшение обеспечения сердца кислородом может быть также вызвано снижением напряжения кислорода в артериальной крови или способности к его переноске. Коронарный кровоток возрастает с увеличением рабочей нагрузки и, следовательно, потребности сердца в кислороде, что приводит к увеличению произведения частоты сердечных сокращений на артериальное давление. Увеличение коронарного кровотока почти полностью регулируется уменьшением сопротивления коронарных сосудов. У здоровых людей во время тяжелых физических упражнений наблюдается 4—5-кратное увеличение коронарного кровотока. У больных ИБС, в том числе и у перенесших инфаркт миокарда, возможности увеличения коронарного кровотока ограничены. Во время тяжелых физических упражнений у больных ИБС не наблюдается линейной зависимости между коронарным кровотоком и произведением частоты сердечных сокращений на артериальное давление, которая имеет место у здоровых людей. Из-за неспособности измененных коронарных артерий эффективно расширяться не происходит адекватного снижения сопротивления коронарных артерий. Экстракция кислорода из коронарных капилляров очень высокая, на что указывает низкое насыщение кислородом крови коронарного синуса. В покое у здоровых людей, пока кровь достигнет коронарного синуса, из нее экспортируется приблизительно 75 % кислорода. Остается около 20 % кислорода, который может быть использован при дальнейшем увеличении потребности в нем сердца, не считая кислорода, доставленного за счет увеличения коронарного кровотока. В этом отношении коронарное кровообращение отличается от других областей системного кровообращения, где после прохождения крови по капиллярам тканей приблизительно 65 % кислорода остается в запасе. Во время тяжелых физических упражнений экстракция кислорода из коронарной крови увеличивается как у здоровых, так и у больных ИБС. Так как в среднем экстракция кислорода у больных увеличивается больше, чем у здоровых, то насыщение кислородом крови коронарного синуса у них ниже и увеличение потребности миокарда в кислороде во время физических упражнений должно в основном обеспечиваться увеличением коронарного кровотока.

Влияние физической тренировки на коронарное кровообращение все еще во многом предположительно. На основании некоторых экспериментов на животных было предположено, что тренировка может способствовать открытию существовавших ранее коллатеральных сосудов и даже развитию новых, когда коронарная артерия сужена. В то же время было показано, что развитие коллатералей прямо зависит от степени постепенного сужения и времени, в течение которого сосуд был сужен. Нет адекватных исследований, освещающих эту проблему у больных ИБС. Однако недавние исследования селективных коронарограмм при жизни и на вскрытии действительно показывают, что между относительно нормальными сосудами с высоким давлением и сосудами дистальнее полной или частичной окклюзии с низким давлением развиваются коллатерали. Имеющиеся данные позволяют предполагать, что при ИБС симптоматический эффект физической тренировки в основном объясняется снижением механической работы сердца, таким образом, потребности его в кислороде, а пока еще нет убедительных доказательств какого-либо влияния физической тренировки на поступление кислорода к миокарду. Во время упражнений увеличение потребности работающих мышц в энергии должно сопровождаться параллельным увеличением поступления кислорода, что осуществляется в результате адекватной адаптации вентиляции и сердечного выброса. Сердечный выброс возрастает параллельно нагрузке за счет увеличения ударного объема и особенно частоты сокращений сердца. На ритм сердца в покое влияет несколько факторов: возраст, пол, тренированность, эмоциональное состояние и окружающие условия. Однако во время упражнений, особенно при средней и высокой рабочей нагрузке, частота сокращений сердца становится более или менее независимой от этих факторов и увеличивается прямолинейно, причем крутизна линии зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Достижение аэробной мощности свидетельствует о достижении максимальной частоты сердечных сокращений. У здоровых людей максимальная частота уменьшается с возрастом. Это верно и для больных ИБС, хотя у них достижение истинной максимальной частоты сокращений сердца часто невозможно из-за появления симптомов, заставляющих прекратить упражнения. Тахикардия, возникающая при нагрузке, приводит к большему потреблению миокардом кислорода. У здоровых людей и у больных ИБС после тренировки частота сердечных сокращений в покое и во время упражнений значительно снижается, в то время как максимальная частота сокращений сердца, видимо, не изменяется. Точный механизм этого явления пока полностью не выяснен. Аэробная мощность является наивысшей скоростью аэробного метаболизма, достигаемой во время выполнения ритмической, динамической мышечной работы; через 2—3 мин у человека наступит истощение при явлениях выраженной усталости и мышечной слабости. У больных ИБС способность производить усилие часто ограничивается появлением грудной жабы, одышки, иногда перемежающейся хромоты. Физическая тренировка приводит к увеличению аэробной мощности или потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов. В процентном отношении большее увеличение аэробной мощности наблюдается у лиц, ведших малоподвижный, сидячий образ жизни, по сравнению с людьми, исходная физическая активность которых была большей. Подобным образом у больных, у которых при нагрузке появлялась грудная жаба, в результате тренировки наблюдается большее увеличение потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, по сравнению с перенесшими инфаркт миокарда, но не страдающими грудной жабой. Основным следствием как увеличения аэробной мощности, так и потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов, является уменьшение относительной аэробной емкости. Сущность этой специфической взаимосвязи, вероятно, заключается в том, что увеличение окислительной способности, содержания липопротеинов и ферментов митохондрий, а также внутриклеточных энергетических запасов гликогена и триглицеридов возникает только в тех скелетных мышцах, которые подверглись тренировке. Из этого вытекает важный клинический вывод: у лиц с заболеваниями коронарных сосудов, которые с помощью тренировки ходьбой и бегом трусцой уменьшили частоту приступов грудной жабы напряжения, ангинозная боль может очень легко возникнуть при выполнении ими непривычной физической нагрузки, например при гребле или стрижке живой изгороди. У лиц с заболеваниями коронарных сосудов тренировка, видимо, улучшает толерантность к нагрузкам посредством нескольких механизмов. Она уменьшает относительную аэробную стоимость работы путем увеличения максимального потребления кислорода, ограниченного появлением симптомов. Тренировка уменьшает потребность сердца в кислороде при субмаксимальной физической нагрузке, особенно путем снижения внутренней работы сердца. Симптоматическое улучшение, которое обычно наблюдается у больных ИБС после физической тренировки, хорошо коррелирует с уменьшением произведения числа сердечных сокращений на систолическое артериальное давление. Таким образом, для достижения значения произведения, которое было до тренировки, теперь требуется большее усилие. Вопрос о том, помогает ли тренировка раскрытию и поддержанию в этом состоянии коллатеральных сосудов, остается пока не решенным. При привычной небольшой активности аэробная мощность уменьшается в пожилом возрасте даже у здоровых людей, особенно при постельном режиме, так что при заболеваниях коронарных сосудов есть еще дополнительные физиологические причины для снижения поглощения кислорода, ограниченного появлением симптомов. К счастью, больные с заболеваниями сердца обладают такой же потенциальной возможностью увеличивать поглощение кислорода и работоспособность, как и здоровые люди, так что терапевтические мероприятия, направленные на улучшение их физической активности, должны способствовать физиологическому улучшению.

С накоплением опыта перечень противопоказаний для назначения лечебной гимнастики уменьшался.

Противопоказания для назначения и занятий лечебной физкультурой, по нашему представлению, должны быть следующие:

симптомы и признаки шока (бледность, похолодание кожных покровов, нарушение дыхания, низкое кровяное давление и т. д.);

симптомы и признаки острой недостаточности кровообращения (например, отек легких);

наличие значительной аритмии;

продолжительные и учащенные ангинозные боли;

температура более 38 °С.

Если больному проводится интенсивная терапия, период занятий может быть отнесен на более поздние сроки. Если указанные симптомы возникают уже на фоне проводимой реабилитации, мероприятия должны быть сокращены или прекращены с возобновлением их после улучшения состояния больного.

Показаниями к назначению лечебной физкультуры являются:

? удовлетворительное самочувствие больных;

? уменьшение боли в области сердца;

? тенденция к благоприятной динамике лабораторных данных и показателей ЭКГ и др.

Хорошо известно, что процедуры лечебной гимнастики преследуют строго дозированное, адекватное и направленное лечебное воздействие физических упражнений на организм больного. В то же время нерационально дозволенная самостоятельная двигательная активность может привести к непредвиденным осложнениям и непоправимым последствиям. Клинический опыт показывает, что больные, проходящие курс лечебной гимнастики, как правило, находятся в относительно лучшем гемодинамическом и энергетическом равновесии по сравнению с теми, кто не занимается гимнастикой. С помощью постепенно возрастающей нагрузки увеличивается полезная работа миокарда в результате активизации экстракардиальных факторов кровообращения, более экономного энергетического обмена и, наконец, повышенного снабжения тканей кислородом. Благодаря всему этому сокращается весь период больничной реабилитации: в наиболее благоприятных случаях он составляет всего 3—4. Однако проведение этапного лечения требует четкой организации двигательных режимов, начиная с острого периода инфаркта миокарда и до возможно полной для каждого больного реабилитации, в особенности физической, возвращения к труду.

Программа физической реабилитации должна следовать принципу постепенности, продолжительности, возрастанию и многократности в применении физических нагрузок. Методика лечебной физкультуры действенна, когда можно непосредственно управлять эффектом влияния нагрузки, иначе говоря – задавая работу, добиваться необходимых ответных реакций организма желаемого характера и глубины.

Все многообразные аспекты построения методики не представляется возможным раскрыть, поэтому необходимо выделить только те средства и формы лечебной физкультуры, которые используются наиболее широко. Как известно, физиологическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему в значительной мере определяется их выбором и методикой применения.

В методике занятий лечебной гимнастикой с больными инфарктом миокарда особенно важное значение имеют правильный подбор упражнений в комплексах и дозировка их применения. Под дозировкой в этом случае понимается установление оптимального для организма объема физических нагрузок как в отдельных упражнениях, так и во всем их комплексе.

В частности, на дозировке нагрузки отражается выбор исходного положения для выполнения упражнений. Например, положение лежа на спине, горизонтальное или с несколько приподнятым изголовьем и ногами, согнутыми в коленях под большим углом, приводит к физиологическому расслаблению и сведению до минимума тонического напряжения скелетных мышц. В особенности оно считается целесообразным для устранения нарушений гемодинамики. Как показывает опыт, хорошая адаптация к перемене исходного положения достигается быстрее в условиях применения лечебной гимнастики, чем без нее. На дозировке отражается плотность выполняемых упражнений, общая продолжительность процедуры, количество пауз отдыха. Она может регулироваться также повышением эмоциональности занятия, применяемых усилий, изменением темпа работы. Следует отметить, что наибольшие возможности развития компенсаторных механизмов раскрываются в результате применения упражнений с умеренным усилием, при неизменной плотности процедуры лечебной гимнастики. Для более рациональной дозировки целесообразны динамические нагрузки. Сейчас достаточно хорошо изучены различные варианты распределения нагрузки в процедурах лечебной гимнастики. Наиболее оптимален вариант, где максимум воздействия приходится на середину процедуры. При этом имеют место более экономные энергетические затраты, относительно низкая по сравнению с другими вариантами кислородная задолженность, умеренная возбудимость сердечно-сосудистой и нервной систем.

Основным фактором, предопределяющим выраженность реакции у коронарных больных, является интенсивность выполнения упражнений. Надо придерживаться строгой постепенности в наращивании нагрузок, учитывать степень их эмоционального воздействия. На протяжении всего курса лечебной гимнастики важная роль отводится дыхательным упражнениям. У большинства больных инфарктом миокарда, как правило, отсутствует навык рационального дыхания или же он утрачивается в процессе длительного ограничения двигательной активности. Они имеют большое лечение в плане установления в процедурах лечебной гимнастики необходимого уровня нагрузки, т. е. являются средством активного отдыха. В начале курса лечебной гимнастики применяется неглубокое произвольное дыхание, без задержки. Проводится обучение правильному выдоху, носовому дыханию. Важное значение при профилактике гипостазов в нижних отделах легких имеет и так называемое диафрагмальное дыхание. Следует учесть, что углубление дыхания оказывает значительное воздействие на кровенаполнение сердца и общий кровоток, поэтому дозировка должна быть индивидуальной. Общеразвивающие упражнения применяются в следующей последовательности: вначале – вовлекающие мелкие мышечные группы, затем – средние и ограниченно-крупные. Для постепенного нарастания нагрузки в процедурах применяется принцип рассеивания: после упражнений, вызывающих некоторое усилие или вовлекающих крупные мышечные нагрузки, включаются упражнения на расслабление. Как уже указывалось, в методике лечебной гимнастики особую роль играют темп и ритм выполнения процедур. В первой половине курса упражнения, как правило, выполняются в медленном темпе, во второй – вполне адекватен средний и быстрый темп. Однако последний даже в более отдаленные сроки, после рубцевания инфаркта, сравнительно часто вызывает неблагоприятные сдвиги в кровообращении, ряд неприятных субъективных ощущений. Что же касается процедур лечебной гимнастики для пожилых больных, то их вообще рекомендуется проводить в медленном, спокойном темпе с ограничением движений головы и туловища. Длительный постельный режим у больных инфарктом приводит к общей мышечной слабости и ослаблению связочного аппарата. Поэтому в процедурах всех двигательных режимов должны применяться специальные упражнения для укрепления свода стопы, мышц нижних конечностей и спины. Свободные, ритмичные движения в крупных суставах, с вовлечением больших мышечных групп дозируются индивидуально, так как необходимо учитывать усиление притока крови к сердцу, ускорение кровотока и возможное значительное повышение ударного и минутного объемов кровообращения. Прежде всего это относится к упражнениям для мышц туловища. Известно, что при одышке могут увеличиваться внутрибрюшное давление и приток крови к сердцу. Для уменьшения застойных явлений в органах брюшной полости рекомендуется использовать упражнения, ритмично повышающие и понижающие внутрибрюшное давление. С целью облегчения кровообращения применяются также упражнения отвлекающего характера и свободные движения в дистальных отделах конечностей. Комплексы упражнений должны постепенно изменяться, модифицироваться, поскольку стереотипность снижает их действенность.

В настоящее время на стационарном этапе физической реабилитации принято выделять три двигательных режима: постельный, полупостельный и общий.

Дозировка физической нагрузки в постельном режиме определяется изменением числа упражнений, введением одновременности движений в дистальных отделах верхних и нижних конечностей с постепенным переходом от движений, выполняемых пассивно, с помощью методиста, к упражнениям активным, самостоятельным.

Так, рекомендуется в первые дни выполнять следующий комплекс упражнений:

1) несколько углубленное дыхание;

2) сгибание и разгибание в дистальных суставах конечностей с паузами отдыха между отдельными упражнениями.

Далее объем движений увеличивается за счет добавления ротационных движений, амплитуды их исполнения. В этом режиме считается важным освоить самостоятельный подъем таза и подготовить больного к поворотам на бок.

В постельном режиме, переходящем в полупостельный, упражнения выполняются по-прежнему в исходном положении лежа. Однако нагрузка возрастает за счет увеличения амплитуды движений, перехода после адаптации к положению сидя, с выполнением вначале элементарных, а затем и более сложных по координации упражнений.

Освоение позы сидя проводится постепенно, вначале пассивно, с помощью, всего на 1—2 мин. Далее время пребывания в положении сидя увеличивается, разрешается опускать ноги с постели, выполнять элементарные упражнения. Сидеть до 15—25 мин несколько раз в день, количество процедур лечебной гимнастики вместе с самостоятельными занятиями теперь увеличивается до 4 в день. Как указывалось, ввиду того что постельный режим влечет за собой слабость мышц, связочного аппарата, в особенности нижних конечностей, особое внимание должно быть уделено применению специальных упражнений.

Основной задачей двигательного режима является подготовка к переводу больных в вертикальное положение с последующим обучением ходьбе. Нагрузка увеличивается путем выполнения упражнений с большой амплитудой движений в исходных положениях лежа и сидя, более широким использованием упражнений для крупных мышечных групп. При адекватных реакциях в конце режима больным разрешается вставание. Вначале весьма полезно переступление – не отрывая стоп от пола. Время пребывания в положении стоя постепенно увеличивается, а затем, вначале с помощью, на месте, у опоры, больной пробует ходить. Уже в конце пребывания на полупостельном режиме и в течение всего остального стационарного периода лечения в процедуры включаются упражнения умеренной интенсивности, повышающие общую выносливость больных. К таким упражнениям относятся имитация ходьбы в постели, сидя и в дальнейшем – дозированные прогулки.

В двигательном режиме постепенно продолжает увеличиваться в процедурах количество упражнений и общий уровень нагрузки. Важная роль отводится упражнениям статического и динамического характера, которые выполняются с некоторым усилием, упражнениям на координацию и тренировку вестибулярного аппарата. Применяются упражнения, имитирующие необходимые в быту движения. Ходьба проводится 2—3 раза в день в сочетании с упражнениями лечебной гимнастики и без них как самостоятельная форма лечебной физкультуры. Движения при ходьбе одинаковы по структуре, стереотипно повторяются, они хорошо согласуются с фазами дыхания. Наконец, цикличность движений, ритм включения в активное функционирование крупных мышечных групп способствуют воздействию на все механизмы, регулирующие кровообращение. При благоприятных реакциях вставание и ходьба включается в процедуры, выполняемые самостоятельно во второй половине дня. В последующем нагрузка в комплексе лечебной гимнастики возрастает благодаря введению упражнений в исходном положении стоя, ходьбы – с увеличением дистанции. Процедуры лечебной гимнастики назначаются 3—4 раза в день. При этом тренировочная доза устанавливается несколько меньше, чем пороговая, вызывающая боли в области сердца. Темп – 60—70 шагов в минуту. Дистанция – 50—200 шагов, она ежедневно увеличивается на 100 шагов. Перед выпиской из клиники больные в среднем должны проходить 1000—1200 шагов в течение 10 мин.

В программе реабилитации больных инфарктом миокарда особое место занимает вариант дозированной ходьбы – подъем по лестнице. В условиях тщательной дозировки и контроля такая форма лечебной физкультуры может с успехом использоваться на данном этапе реабилитации. Постепенность в освоении ходьбы по лестнице достигается не только увеличением числа ступенек, но и способом их преодоления.

I способ заключается в облегчении спуска и подъема с приставлением одной ноги к другой, уже стоящей на ступеньке. При подъеме ноги – выдох, при приставлении – вдох. Больной держится одной рукой за перила, другой – опирается на методиста.

После подъема на марш лестницы и адекватной при этом реакции можно вводить II способ. II способ отличается тем, что приставление ноги и остановка делается не на каждой ступеньке, а через 3—4 после вдоха и с началом выдоха серия ступенек повторяется.

На III способ переходят только при благоприятных реакциях больного при применении предыдущих способов. Объективнее всего это подтверждается электрокардиологическим обследованием. III способ представляет обычный подъем по лестнице, как это делает здоровый человек. Однако не следует забывать о сочетании шагов с правильным дыханием и делать остановки на каждой лестничной площадке.

Так, в частности, можно особо отметить, что методика лечебной гимнастики в стационаре при осложнении инфаркта аневризмой отличается относительно отдаленными сроками назначения и смены двигательных режимов, соответственно, большей их продолжительностью, сниженной дозировкой нагрузки в процедурах. Определяется она индивидуально, в зависимости от резервов и компенсаторных возможностей организма больного. Упражнения выполняются с ограничением усилий, без значительного углубления и форсирования дыхательной функции. Как показывает опыт, в функциональном отношении этим больным более выгодны кратковременные, дробные нагрузки, выполняемые, чем более продолжительные по времени одно-, двукратные. Установленная дозировка в процедуре повторяется сравнительно более длительное время без изменения режимов в целях лучшей адаптации к ним и профилактики возможных осложнений. Адаптация к перемене положения тела, как правило, протекает значительно дольше. Вначале изменение позы проводится только пассивно, с помощью методиста. Постепенно изменяется угол положения туловища при переводе в вертикальное положение. Перед выпиской из стационара упражнения лечебной гимнастики в исходном положении стоя применяются более ограниченно. В этом периоде все упражнения выполняются преимущественно в медленном темпе, быстрый – совершенно исключается. Дыхательные упражнения включаются в процедуры сравнительно чаще, так же, как и упражнения на расслабление; используются более продолжительные и частые паузы отдыха. Совершенно противопоказаны резкие, статические усилия, глубокие наклоны и приседания. Вместе с этим у ряда больных с аневризмой сердца в связи с достаточным развитием компенсаторных механизмов, определяющих функциональные резервы деятельности сердца, возможно дальнейшее наращивание тренировочной нагрузки в объеме, применяемом обычно для больных с тяжелым течением инфаркта миокарда.

Как уже указывалось, к выписке из стационара у многих больных, в особенности с крупноочаговыми инфарктами миокарда, не происходит полного завершения репаративных процессов и восстановления сократительной способности миокарда. Дальнейшее лечение они проходят в поликлинических условиях или переводятся в пригородные специализированные кардиологические санатории. Весь этот этап разделяется на несколько двигательных режимов: щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий. Следует подчеркнуть, что между всеми режимами на данном этапе, как и на других, существует безусловная преемственность. Возможна повторяемость комплексов в зависимости от условий перехода из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, возврат к более облегченным режимам. Все это диктуется необходимостью соблюдения постепенности увеличения общей нагрузки при изменении условий внешнего воздействия, на основе индивидуального подхода к каждому конкретному больному, с учетом его подготовленности на предшествующем этапе, возраста, пола, эмоционального состояния и т. д. Особенностью данного этапа является и то, что больные переходят с поликлинического наблюдения в санаторий, и наоборот. Таким образом, двигательные режимы, используемые на протяжении этапа восстановления больных, в общем сходны, задачи их равнозначны, а уровень нагрузки определяется в конкретной ситуации в зависимости от выбора средств комплексной терапии. Не отдавая предпочтения той или иной точке зрения в выборе средств лечебной физкультуры, объема и интенсивности применяемых упражнений на послебольничном этапе реабилитации, отметим, что сегодня является общепринятой и общепризнанной терапевтическая значимость и необходимость лечебной физкультуры. Показаниями к применению лечебной физкультуры на данном этапе являются: срок не менее 4—8 недель после инфаркта, отсутствие частых и тяжелых приступов стенокардии, значительной аритмии, тахикардии, дефицита пульса, признаков острых нарушений ЭКТ, тромбоэмболических осложнений, кардиальной астмы, недостаточности кровообращения II—III степени и некоторые другие. Как уже указывалось выше, в первые дни после выписки из стационара больные должны уменьшить объем двигательной активности, исключив ходьбу по ступеням лестницы и несколько сократив дистанцию прогулок.

Лечебная гимнастика выполняется по облегченным комплексам общего режима или полупостельного у больных с тяжелым течением заболевания. Через 3—5 дней допускается возврат к уровню нагрузки, достигнутой при выписке, и проводится дальнейшая программа реабилитации. Однако даже по завершении данного этапа в целях сохранения резервов компенсации не рекомендуется повышать общую нагрузку более, чем на 50 % от максимальной для здорового человека. Вновь важное значение придается подъемам по лестнице, использованию в комплексных упражнений прикладного характера. Известно, что на данном этапе только оптимальные нагрузки могут повысить функциональную адаптацию и развить устойчивость больных к физическим нагрузкам бытового и по возможности производственного характера. Характерной чертой теперь является то, что сравнительно с возможностями стационарного периода мы начинаем предлагать для физической реабилитации все больше средств лечебной физической культуры. Сейчас еще есть довольно много спорных вопросов в подборе средств для восстановления физической работоспособности больных. По этой причине нередко отказываются от новшеств и используют свои, испытанные методы и средства. Остается, однако, бесспорным то положение, что для наиболее совершенного управления процессом реабилитации наряду с достаточной эффективностью методики необходима и ее методическая простота. Решение задач, стоящих на послебольничном этапе, требует значительно большего стимулирования различных компенсаторных механизмов, нарушенных болезнью. Иным становится удельный вес средств лечебной физкультуры, разнообразятся формы их применения. Ведущую роль, однако, продолжает играть лечебная гимнастика. Теперь упражнения выполняются во всех исходных положениях, усложняются по координации, увеличивается силовой компонент с последующим расслаблением мышц. Вводится игровой метод проведения занятий, шире используются упражнения, повышающие вестибулярную и ортостатическую устойчивость. Продолжительность занятий увеличивается до 30—40 мин. На этом этапе восстановительной терапии находит широкое применение дозированная ходьба. Уже ранее была показана ее положительная роль в формировании компенсаторных механизмов при инфаркте миокарда. Но вместе с тем только ее одной недостаточно для устранения последствий длительного ограничения двигательной активности больного. Поэтому для профилактики и коррекции последствий необходимо достаточное разнообразие используемых мышечных движений. И все же дозированная ходьба привлекает к себе внимание врачей и методистов простотой, доступностью и сравнительной легкостью дозировки. Последняя определяется дистанцией, темпом ходьбы, длиной шага, рельефом местности. Известно, что дозированные прогулки – одна из наиболее удобных форм для самостоятельных занятий больных. Вместе с этим недостаточный медицинский контроль за их использованием, с одной стороны, и чрезмерная увлеченность больных, с другой, подчас приводит к весьма нежелательным, а порой и печальным последствиям. Ходьба помогает установить оптимальный ритм дыхания и углубить его. Но на ранних этапах обучения ходьбе больных инфарктом миокарда, чтобы не вызывать у них излишнего напряжения, рекомендуется применять произвольное дыхание без сочетания определенных его фаз с шагами. Дистанция дозированных прогулок изменяется, или каждый день, или через 2—3 дня, достигается также сокращением времени и количества остановок для отдыха, усложнением маршрута. При установлении оптимальных нагрузок на всех этапах применения лечебной физкультуры необходимо определять пороговый уровень реагирования, т. е. нагрузку, при которой возникают неблагоприятные реакции. Повышение адаптации к физическим нагрузкам путем применения дозированной ходьбы на постстационарном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, несомненно, способствует более активной их подготовке к трудовой деятельности.

Нагрузочные тесты предполагают следующие основные условия.

Физические нагрузки должны быть достаточно простыми, допускать стандартизацию и получение клинической информации, а также включать в работу большие группы мышц. Этим требованиям удовлетворяет эргометр, специально предназначенный для определения физической работоспособности и выявления факторов, ее лимитирующих. Наибольшее распространение получили степ-тест (подъем на ступеньку определенной высоты в заданном темпе), велоэргометр (прибор, имитирующий езду на велосипеде с изменяющимся сопротивлением при вращении педалей) и тредмил (прибор, навязывающий ходьбу или бег по наклонной плоскости). Для изучения толерантности к изометрическим нагрузкам можно использовать ручной эргометр.

Проведение нагрузочных тестов требует подготовленного персонала и определенного оборудования. Персонал, участвующий в проведении теста (обычно врач и лаборант), должен быть знаком с патологическими реакциями и осложнениями во время нагрузки, а также сигналами к прекращению исследования, уметь оказывать неотложную помощь. Должны быть под рукой таблетки нитроглицерина, ампулы с морфином, промедолом, атропином, лидокаином, новокаинамидом, адреналином, норадреналином, мезатоном, гидрокортизоном, строфантином, коргликоном и глюкозой, а также седативные средства (валериана, валокордин, транквилизаторы). В помещении, где проводится исследование, обязательно должны быть кушетка, ростомер, медицинские весы, секундомер и электрокардиоскоп, который используется для непрерывного контроля ЭКГ во время выполнения физической нагрузки и в периоде реституции. В целом пробы с физической нагрузкой менее опасны, чем некоторые другие методы исследования сердечно-сосудистой системы.

Температура воздуха в помещении при проведении теста должна быть 18—23 °С, влажность не выше 60 %. Исследование следует начинать не ранее чем через 1—2 ч после еды и курения. Желательно, чтобы обследуемый в этот день не пил кофе, крепкого чая и алкогольных напитков. Перед проведением теста обследуемому необходимо по крайней мере 15—30 мин находиться в состоянии относительного покоя. Одежда должна быть максимально легкой, не мешающей движениям и не препятствующей теплоотдаче. В протоколе врач указывает, принимает ли обследуемый бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и диуретики, так как эти лекарства искажают действительный результат. Проведению теста с физической нагрузкой непременно должно предшествовать тщательное обследование сердечно-сосудистой системы. При появлении каких-либо свежих изменений на ЭКГ проведение теста откладывается.

Целесообразно провести разминку (3 мин и более). Если обследуемый очень эмоционален и отвечает на нагрузку значительной тахикардией и повышением артериального давления, то проводят 2—3 теста с физической нагрузкой в разные дни, чтобы установить истинное исходное состояние. Особенно это актуально в случаях оценки эффективности проводимой терапии. Противопоказанием к исследованию с физической нагрузкой служат застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, предынфарктное состояние, острые инфекционные заболевания, тромбофлебит нижних конечностей. Проведение пробы требует большой осторожности при тяжелой аневризме сердца.

?Одним из наиболее простых и доступных на практике методов изучения состояния сердечно-сосудистой системы во время физической нагрузки является тест со ступеньками (степ-тест, лестничная проба). Проба физиологична, ее можно применять у лиц различного возраста и любой трудоспособности. Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна. При ее выполнении больной совершает повороты, что затрудняет регистрацию ЭКГ, дозирование нагрузки усложняется стандартной высотой ступенек. Предпочтительнее пользоваться степ-тестами, при которых обследуемый поднимается лишь на одну ступеньку. Изменением высоты ступеньки и темпа подъема мощность работы можно значительно изменять. Для удобства обследуемого иногда используют поручни, за которые он держится при спуске и подъеме.

Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба. Этот тест позволяет достаточно тесно дозировать мощность нагрузки, а при выполнении нагрузки записывать хорошие ЭКГ. Недостатком пробы является относительно малая максимальная мощность работы. Кроме того, во время выполнения теста практически невозможно измерить артериальное давление, не говоря уже о более сложных исследованиях (катетеризация полостей сердца и др.).

? В связи с этим все большее распространение получает велоэргометрия.

Множество модификаций велоэргометров делится на два типа – с механической и электрической тормозной системой. В первых нагрузка при вращении педалей регулируется системой тормозных колодок или силой трения ремня, прижатого к наружной поверхности велосипедного колеса. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает точные физиологические данные для оценки функционального состояния и физических возможностей человека. Работа на велоэргометре обычно не представляет больших трудностей, методика исследования хорошо разработана и накоплен большой опыт учета и трактовки данных обследования. Для исследований гемодинамики с помощью радиоизотопов или красителей, катетеризации полостей сердца во время велоэргометрии особенно удобно положение обследуемого лежа. В широкой клинической практике обследуемый чаще всего находится в седле (в вертикальном положении). Это наиболее привычно и физиологично. Сравнительные исследования свидетельствуют о том, что больные ишемической болезнью сердца в горизонтальном положении могут выполнить меньший объем работы, чем в вертикальном. Это объясняется тем, что в положении лежа работа сердца может значительно возрасти в результате увеличения объема циркулирующей крови, часть которой обычно депонирована в нижних конечностях. Вследствие увеличения нагрузки объемом повышается потребность сердечной мышцы в кислороде и у больных быстрее возникает ишемия. Все это необходимо учитывать при проведении велоэргометрического исследования в положении обследуемого лежа.

При велоэргометрии в вертикальном положении седло и руль устанавливают на высоте, соответствующей росту обследуемого. Важно отрегулировать высоту седла так, чтобы в самом низком положении педалей нога была почти разогнута в коленном суставе. Обычная скорость вращения педалей 55—60 об./мин. Такой темп наиболее экономичен при всех уровнях мощности. Обследуемый должен все время оставаться в седле, при выполнении даже тяжелой работы не разрешается вставать на педали, как это делают велогонщики для резкого увеличения скорости. Использование велоэргометра значительно облегчает регистрацию ЭКГ, измерение артериального давления, определение поглощенного кислорода и т. д. Изменение положения велоэргометра допускает вращение педалей руками. Однако при одной и той же мощности нагрузки при работе руками частота пульса, минутный объем дыхания, поглощение кислорода и выделение углекислоты достоверно выше, чем при выполнении упражнений на велоэргометре ногами в положении сидя и лежа.

? Тредмил (тредбан) воспроизводит ходьбу или бег по ленте, движущейся с различной скоростью. Скорость движения ленты, а значит, и обследуемого, измеряется в метрах в секунду или в километрах в час. Ленте тредмила можно придавать определенный наклон. При ходьбе и особенно беге в работу включаются почти все большие группы мышц, поэтому обследование на тредмиле позволяет получить более высокие значения, чем другие виды эргометрии. Недостатки тродмила: невозможность точно измерить работу, значительный шум при эксплуатации, потребность в большой площади и электрической энергии, дороговизна прибора. Кроме того, под влиянием веса обследуемого может меняться скорость ленты, и ее приходится контролировать не только до, но и во время нагрузки. Некоторые люди боятся споткнуться и упасть на движущейся ленте. Однако тест привлекает своей физиологичностью и для тех больных, у которых приходится ограничивать нагрузку из-за усталости четырехглавой мышцы бедра при степ-тесте или на велоэргометре, исследование на тредмиле наиболее подходит.


При обследовании с помощью эргометра используют различные варианты нагрузок:

1) постоянный уровень нагрузки. Мощность работы может быть одинаковой для всех обследуемых или устанавливается в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста и физической подготовки;

2) ступенеобразно возрастающая нагрузка с перерывами для отдыха. Увеличение мощности, продолжительность интервалов меняются в зависимости от задач исследования;

3) непрерывная, равномерно или ступенеобразно возрастающая нагрузка;

4) непрерывная, ступенеобразно возрастающая нагрузка, при которой кардиореспираторные показатели достигают устойчивого состояния на каждой ступени.

Первый и третий варианты нагрузок в основном используются при обследовании спортсменов. В клинической практике наибольшее распространение получили второй и четвертый варианты. Принципиально важно, что при определении индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца следует применять только ступенеобразно возрастающие нагрузки. При ступенеобразно возрастающей нагрузке с перерывами для отдыха относительно меньше вероятность перегрузок, благоприятнее условия для сбора информации, кроме того, изучение периода реституции позволяет получить дополнительные данные об особенностях сердечно-сосудистой системы обследуемого (длительность восстановительного периода, отсроченные реакции в виде экстрасистолии, падения артериального давления, стенокардия и т. д.). Недостатком этого варианта является то, что он требует значительного времени; за одно исследование больному не рекомендуется давать более 3 ступеней нагрузок. В последнее время все чаще применяют непрерывный, ступенеобразно возрастающий тип нагрузок. Весьма важно, чтобы время работы на каждой ступени работы было не менее 3 мин, чтобы достичь устойчивого состояния сердечно-сосудистой системы.

Если у больных ишемической болезнью сердца, в частности у перенесших инфаркт миокарда, нужно не только определить их толерантность к физической нагрузке, но и оценить с помощью велоэргометрии эффективность реабилитационных мероприятий, то применяют ступенеобразно возрастающую нагрузку с перерывами для отдыха. Работа на каждой ступени нагрузки должна занимать 5 мин. Как показывает опыт, у больных ишемической болезнью сердца лечение не всегда позволяет добиться возрастания мощности выполняемой работы, однако увеличение длительности педалирования на одной ступени нагрузки также весьма важно. Результаты эргометрии (мощность, общий объем работы и работа на последней ступени, нагрузки) можно выражать как в абсолютных, так и в относительных величинах. Используются оба метода расчетов. Однако при сравнительных исследованиях лиц с малой и большой массой тела лучше пользоваться относительными величинами.

Кроме максимальной и субмаксимальной нагрузок, наиболее часто используемых для обследования спортсменов и практически здоровых лиц, в клинике сложилось понятие пороговой нагрузки. При такой нагрузке прекращение пробы связано с появлением признаков плохой ее переносимости до достижения намеченного уровня пульса или потребления кислорода – «толерантность, ограниченная появлением симптомов».


Можно рекомендовать следующие основные клинические и электрокардиографические критерии прекращения пробы с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца:

1) клинические:

– тахикардия, равная субмаксимальной возрастной;

– появление приступа стенокардии;

– снижение артериального давления на 25—30 % исходного;

– значительное повышение артериального давления;

– появление выраженной одышки, приступа удушья;

– появление общей резкой слабости, головокружения, тошноты, сильной головной боли;

– отказ больного от дальнейшего проведения пробы вследствие боязни, дискомфорта;

2) электрокардиографические.

Таким образом, на послебольничном этапе, казалось бы, значительно удаленном от катастрофы, должны быть предприняты все меры врачебной предосторожности: ведь перед нами человек, у которого наряду с рублевыми изменениями в сердечной мышце, как правило, имеет место и кардиосклероз. Многое из приведенного остается спорным, но безусловна общая тенденция к использованию постепенно возрастающих физических нагрузок и установлению их точной дозировки. Широкое привлечение в систему реабилитации элементов спорта на этом этапе является проблемой сегодняшнего дня и требует пристального внимания и специальных исследований.


Санаторное лечение является важным этапом реабилитации больных хронической ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Комплексное воздействие отдыха санаторного режима, климатических факторов, лечебной физкультуры позволяет получить выраженный положительный интегральный эффект. Важным критерием перевода в санаторий является уровень активности больного, достигнутый в стационаре. Противопоказаниями для перевода на санаторное лечение являются: недостаточность кровообращения, сердечная астма, наклонность к гипертоническим кризам, значительные нарушения сердечного ритма, полная поперечная блокада сердца. Вместе с тем наличие у больных таких осложняющих состояние сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь без частых кризов, компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет, деформирующий спондилез, недостаточность кровообращения I—II степени, единичные экстрасистолы, не является препятствием для направления в пригородный санаторий. Проведение реабилитации в условиях кардиологического санатория следует разделить на два этапа. Первый из них – пригородный санаторий, второй – предусматривает направление на санаторно-курортное лечение. Направление на санаторно-курортное лечение становится реальным в более поздние сроки. Больным, не имеющим указанных противопоказаний, назначается щадящий или щадяще-тренирующий режимы, а затем, после освоения, – тренирующий режим. Методика лечебной физкультуры здесь сходна с поликлиническим этапом реабилитации, при повышенной физической работоспособности комплексным воздействием разнообразных физических упражнений и естественных факторов внешней среды. На курорте больные, как правило, получают терапию, включающую в себя общий санаторный режим, активный двигательный режим, газовые или минеральные ванны, дневной сон на открытом воздухе, а также сосудорасширяющие и коронаролитические препараты. Возникающие приступы стенокардии напряжения купируются приемом нитроглицерина или валидола. Хотя лечение больных на данном этапе носит комплексный характер, однако, например, медикаментозная терапия здесь имеет более выраженную профилактическую направленность, нормализация обменных процессов в миокарде, поддержание основных функций сердечно-сосудистой системы, водно-солевого обмена и т. д. Необходимо подчеркнуть, что программа реабилитации направлена не только на восстановление физических сил больных, но и на стабилизацию их эмоциональной сферы. Мероприятия по реабилитации должны избавить больных от чувства страха, повышенной мнительности и сделать их менее зависимыми от приема лекарственных препаратов. Пребывание на курорте, где применяются физические упражнения с их выраженным положительным психотерапевтическим влиянием, является оптимальным для решения не только физического, но и психологического аспекта реабилитационной программы. Поскольку с концом этой фазы реабилитации совпадает период временной нетрудоспособности, третий этап реабилитации – постконвалеоценция – приобретает важное значение и в социальном аспекте. Однако проблему активного двигательного режима больных постинфарктным кардиосклерозом на санаторно-курортном этапе реабилитации ни в коей мере нельзя считать решенной. Это относится к теоретическим, методическим и организационным аспектам проблемы. Так, абсолютное большинство исследователей применяли лишь лечебную гимнастику, подменяя ею комплексный двигательный режим, хотя это объяснимо и оправдано лишь на стационарном этапе реабилитации, но совершенно не отвечает задачам санаторно-курортного этапа. Впервые разработаны принципы методики применения негимнастических форм лечебной физкультуры, а также изучен вопрос об адекватном увеличении интенсивности и объема физических нагрузок, возможности использования силовых, скоростно-силовых и изометрических элементов тренировки и т. д. Полученные данные позволяют с новых позиций подойти к оценке комплекса двигательных компонентов режима больных постинфарктным кардиосклерозом. Можно с уверенностью говорить, что надежный эффект будет получен лишь при органическом сочетании разнообразных форм лечебной физкультуры – гимнастических и негимнастических. Подобное интегрированное построение активного двигательного режима больных на санаторно-курортном этапе реабилитации соответствует современным принципам и тенденциям развития лечебной физкультуры. Этот режим включает в себя несколько форм лечебной физкультуры. Утренняя гигиеническая гимнастика, оказывая тонизирующее действие, является весьма важной формой, так как позволяет организму больных легче перестроиться от ночного отдыха к активной дневной деятельности. Методика утренней гигиенической гимнастики предусматривает использование небольшого количества упражнений, охватывающих основные мышечные группы. Нецелесообразно включение в комплексы упражнений, сложных в координационном отношении. Большое внимание должно уделяться эмоциональному фактору – это относится к общему стилю проведения гимнастики, поведению методиста, использованию упражнений, оказывающих положительное влияние на эмоциональную сферу. Велика роль музыкального сопровождения, оказывающего благоприятное воздействие на психоэмоциональную сферу больных и являющегося фактором, облегчающим выполнение упражнений на четкой ритмической основе. В зависимости от самочувствия, состояния и функционального уровня больные занимаются утренней гигиенической гимнастикой по методике с разной физической нагрузкой. Наиболее распространенным является групповой метод проведения утренней гимнастики.


Периоды реабилитации | Реабилитация после инфаркта миокарда | Примерный список упражнений лечебной гимнастики.