home | login | register | DMCA | contacts | help | donate |      

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


my bookshelf | genres | recommend | rating of books | rating of authors | reviews | new | форум | collections | читалки | авторам | add

реклама - advertisement



Подход к обучению, как в школе асов

Самое сложное в применении принципов осознанного обучения на практике – понять, что же делают наилучшие представители своей профессии такого, чего не делает больше никто. Каковы привычки высокоэффективных специалистов? На этот вопрос ответить однозначно нелегко.

К счастью, во многих областях применим подход, который поможет справиться с этой задачей. Давайте еще раз вспомним про школу асов. В самом начале никто даже не пытался понять, что же делает лучших пилотов лучшими. Военные просто разработали программу, по которой ученики попадали в ситуации, приближенные к боевым, и могли вновь и вновь оттачивать навыки, не боясь проиграть, постоянно узнавая от старших товарищей, что они делают не так. Как ни странно, такой же подход отлично работает и во многих других областях.

Предположим, перед вами стоит задача: расшифровать рентгеновские снимки груди и понять, есть ли на них признаки ракового заболевания. Когда женщина проходит ежегодную маммограмму, результаты отправляют рентгенологу, который изучает их и решает, нужно ли данной пациентке обследоваться дальше. В большинстве случаев у женщин, которые делают маммограмму, отсутствуют какие бы то ни было признаки рака груди, так что снимки – единственный материал, с которым может работать рентгенолог. Как и в случае с пилотами, исследования показали, что некоторые рентгенологи выполняют свою работу намного лучше коллег, например точнее определяют разницу между доброкачественным и злокачественным образованием.

Основная трудность тут заключается в том, что рентгенологи редко получают эффективную обратную связь. В частности, это происходит оттого, что на каждую тысячу маммограмм приходится от четырех до восьми случаев рака. Но, даже если рентгенолог видит на снимке признаки ракового заболевания, он практически никогда не знает, так это или нет: результаты его исследования отправляются лечащему врачу, который вряд ли будет сообщать результаты биопсии рентгенологу. Еще реже рентгенологи узнают, развился ли у какой-нибудь из их пациенток рак молочной железы в течение года после маммографии, а ведь это позволило бы рентгенологу заново пересмотреть снимки и понять, не пропустил ли он признаки начальной стадии рака.

Из-за отсутствия обратной связи рентгенологи медленнее развивают свои навыки. Здесь также не имеет значения и опыт работы: годы практики без обратной связи никому не идут на пользу. В 2004 году было проведено исследование полумиллиона маммограмм и 124 американских рентгенологов, которое не выявило никакой связи между опытом и количеством сделанных маммограмм с точностью диагностики. Авторы исследования предположили, что разница в качестве работы 124 рентгенологов объясняется тем, какое образование получил каждый из них перед тем, как приступить к работе.

Закончив мединститут и пройдя интернатуру, будущие рентгенологи четыре года работают по специальной обучающей программе под руководством опытных наставников и изучают снимки реальных пациентов. Наставники проверяют заключения начинающих рентгенологов, делая свое заключение, которое не всегда совпадает с диагнозом их подопечных. Разумеется, нет никакой возможности узнать, прав наставник или нет. Кроме того, даже опытные рентгенологи регулярно пропускают один из тысячи случаев рака и часто, хотя это совсем не нужно, требуют проведения биопсии[57].

В опубликованной версии моего доклада, сделанного в 2003 году на ежегодной конференции Американской ассоциации медицинских учреждений[58], я предложил использовать методики школы асов для повышения точности диагностирования по маммограмме. Основная проблема, на мой взгляд, заключалась в том, что у рентгенологов не было возможности повторно делать маммограмму одним и тем же пациенткам, добиваясь абсолютной точности. Вот что я предложил для решения этой проблемы: следовало взять цифровые снимки, сделанные несколько лет назад, и сопроводить их информацией из выписок пациентов: был ли обнаружен у них рак, и если да, то как он развивался со временем. Таким образом мы могли бы получить выборку данных со снимков пациенток, о дальнейшей судьбе которых мы уже знали. Некоторые снимки принадлежали женщинам, у которых так и не развился рак, некоторые – тем, кому врачи правильно поставили неутешительный диагноз. В исследование можно даже было включить снимки, на которых врач по ошибке не заметил признаков ракового заболевания. В идеале выборку нужно было составлять из снимков, которые представляли наибольшую ценность для обучения специалистов. Большое количество снимков с совершенно здоровыми или явно пораженными опухолью молочными железами никак не помогло бы рентгенологам развить свои навыки. Для этого нужна была задачка потруднее.

После сбора всех нужных данных можно было бы перейти к созданию обучающего инструмента – например компьютерной программы, которая демонстрировала бы снимки рентгенологам и требовала поставить диагноз, сообщая затем верный ответ. При даче неправильного ответа можно было бы выводить другие снимки с аналогичными признаками, чтобы рентгенолог мог учиться на собственных ошибках. Такая тренировка ничем не отличалась бы от занятий музыкой, когда учитель дает ученику упражнения на развитие его самых слабых пальцев. И то и другое – принципы осознанного развития, примененные на практике.

Сегодня я счастлив сообщить, что цифровая библиотека снимков, аналогичная той, что я придумал, была создана недавно в Австралии. Она позволяет рентгенологам тестировать знания, проверяя себя на разных снимках. Исследование 2015 года показало, что результаты таких проверок позволяют предсказать, с какой точностью рентгенолог будет ставить диагнозы в реальной практике. Следующий логичный шаг – проверить, влияет ли тренировка на тестовых снимках непосредственно на качество постановки диагнозов.

Аналогичную библиотеку также составили рентгенологи, которых интересовали снимки коленей у детей. В исследовании 2011 года рассказывается, что группа врачей из Детской больницы Моргана Стэнли в Нью-Йорке собрала 234 случая вероятного повреждения колена. Каждое такое «дело» включало несколько рентгеновских снимков и краткое описание анамнеза и симптомов пациента. Врачи использовали эту библиотеку для тренировки интернов рентгенологического отделения: им выдавали один такой случай и просили поставить диагноз (вернее, сообщить, здоровое колено изображено на снимке или нет и если нет, то в чем заключается дефект). Сразу после постановки диагноза интерн узнавал от опытного рентгенолога, был он прав или ошибся, а также в чем состояли его ошибки и что он упустил.

Врачи, проводившие исследование, отметили, что постоянная практика и наличие обратной связи кардинально сказались на качестве постановки диагнозов интернами. Сперва те, принимая решение, опирались на свои предыдущие знания и по большей части попадали пальцем в небо. Однако, обработав около 20 случаев и получив подробные отзывы от старших коллег, интерны ставили верные диагнозы все чаще и чаще. Прогресс продолжался по мере изучения всех 234 случаев, и, судя по всему, если бы их было на несколько сотен больше, интерны развили бы навыки диагностики еще лучше.

Тренировка, после которой вы немедленно получаете оценку своей работы (от наставника или умной компьютерной программы), – невероятно мощный инструмент для развития навыков. Более того, я полагаю, что вот этот метод тренировки рентгенологов можно было бы сделать еще эффективнее, если бы с самого начала исследователи попытались понять, какие случаи вызывают наибольшие затруднения у интернов, и учли бы это при разработке программы. По сути, им надо было бы задаться вопросом: какую роль играют мысленные представления в постановке точного диагноза? Ответив на него, они сделали бы программу обучения еще эффективнее.

Некоторые ученые, так же как и я со Стивом Фалуном, просили рентгенологов – участников исследования проговаривать вслух процесс постановки диагноза. В результате такого исследования, целью которого было понимание хода мыслей при принятии решений у врачей-рентгенологов, выяснилось, что наиболее профессиональные рентгенологи обладают более развитыми и точными мысленными представлениями. Кроме того, ученым удалось выяснить, какие случаи вызывали наибольшие затруднения у менее опытных рентгенологов. К сожалению, пока ученые не знают точно, в чем заключается разница между лучшими и обычными рентгенологами в смысле процесса принятия ими решений, и потому не могут разработать программу, направленную на развитие нужных навыков у менее профессиональных специалистов.

Впрочем, результаты аналогичных программ обучения очень хорошо видны и в других областях. Можно привести пример лапароскопических операций, которым было посвящено много исследований. В одном таком исследовании группа ученых во главе с Лоуренсом Уэем, хирургом из Университета Калифорнии в Сан-Франциско, пыталась выяснить, что именно приводит к травмированию желчного протока во время лапароскопической операции по удалению желчного пузыря. Почти во всех случаях травмы были вызваны феноменом «визуальной иллюзии» – говоря по-простому, это значило, что хирург принял один орган за другой и сделал надрез желчного протока вместо пузырного. «Иллюзия» была столь сильна, что порой хирург, даже заметив, что что-то идет не так, все равно продолжал вырезать желчный проток. Как выяснили ученые в ходе других исследований, наиболее успешные хирурги не совершали таких ошибок, так как смогли разработать методику, которая предоставляла им наилучший обзор во время операций – например, они сдвигали немного в сторону некоторые ткани, чтобы камера, используемая в лапароскопических операциях, давала хороший обзор[59].

Именно подобные знания и позволяют специалистам расти: понимая, как поступают лучшие хирурги, и зная о самых распространенных ошибках, можно разработать обучающую программу, направленную на развитие мысленных представлений у хирургов. Например, можно демонстрировать врачам до середины видеозаписи реальных операций, а потом спрашивать, что бы они сделали дальше. В качестве ответа хирурги могли бы показать на видео, где должна проходить линия разреза, или предложить отодвинуть в сторону ткани, чтобы лучше видеть, что происходит во время операции. Во время такой тренировки хирурги сразу же могли бы узнать, правильное они приняли решение или нет. Это позволило бы им исправить ошибки и в конечном итоге понять, как надо действовать в аналогичных и даже более затруднительных ситуациях.

Такой подход позволил бы врачам «набить руку» на десятках и сотнях случаев и разработать мысленные представления, которые помогли бы решать конкретные проблемы, свойственные тем или иным видам операций.

В общем смысле эта методика, разработанная в школе асов, применима и во многих других областях – везде, где люди могут раз за разом практиковаться в отрыве от реальной работы, ошибки в которой чреваты страшными последствиями. Типичный пример – обучающие симуляторы для пилотов, хирургов и представителей других профессий, связанных с риском для себя или других. По сути, такие же симуляторы используют и для тренировки рентгенологов в Австралии. Но простор для творчества тут неограничен: такие же программы можно подстроить под обучение, например, бухгалтеров или аналитиков разведывательных служб.

Но даже в тех областях, где уже применяют симуляторы или другие подобные методики, есть куда расти: эффективность программ можно значительно увеличить, применив к ним принципы осознанного развития. Как я уже упоминал, хирургические симуляторы могли бы стать совершеннее, если бы при их разработке учитывались сведения о ментальных представлениях наиболее успешных хирургов. Пошло бы на пользу и определение наиболее распространенных и опасных ошибок. К примеру, во время операций нередко возникают заминки, из-за которых хирург вовсе останавливает работу. Если предусмотреть в симуляторе подобные вынужденные паузы во время критически важных моментов операции, это поможет хирургам и их помощникам подготовиться к таким ситуациям в реальной жизни. В общем, возможности таких симуляторов неограниченны.


Тренировки во время работы | Максимум. Как достичь личного совершенства с помощью современных научных открытий | Знание vs умение