Book: Принцип «черного ящика»



Принцип «черного ящика»

Мэтью Сайед

Принцип «черного ящика»

Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Посвящается Кэти

© Matthew Syed 2015

© Караев Н., перевод на русский язык, 2016

© Издание на русском языке, оформление.

ООО «Издательская Группа «Азбука-Аттикус», 2016

КоЛибри®

* * *

Часть 1

Логика поражения

I

Рутинная операция

1

29 марта 2005 г. Мартин Бромили проснулся в четверть седьмого и пошел будить детей, Викторию и Адама, чтобы собрать их в школу. Весеннее утро выдалось дождливым. До Пасхи оставалось всего ничего. Спускаясь к завтраку, дети возбужденно галдели. Через пару минут к ним присоединилась их мама Илэйн, которая сегодня нежилась в постели чуть дольше обычного.

Прежде чем посвятить себя детям, Илэйн, жизнерадостная женщина 37 лет, работала в туристическом бизнесе. Сегодня ее ждал непростой день – она отправлялась в больницу. Илэйн два года мучили проблемы с околоносовыми пазухами, и недавно ей порекомендовали лечь на операцию, чтобы решить проблему раз и навсегда. «Не беспокойтесь, – сказал ей врач, – риск тут невелик. Это рутинная операция» [1].

Илэйн и Мартин были женаты 15 лет. Они встретились на деревенских танцах благодаря общему знакомому, полюбили друг друга и в итоге поселились вместе в домике в Норт-Мэрстоне, тихой деревне в сердце сельского Бакингемшира, в 50 км к северо-западу от Лондона. В 1999 г. у них родилась Виктория, двумя годами позже появился на свет Адам.

Жизнь Бромили, как и многих молодых семей, была непростой, но веселой. В прошлый четверг они впервые всей семьей летали на самолете, а в субботу ходили на свадьбу подруги. Илэйн хотела быстрее покончить с операцией – потом она могла бы несколько дней отдохнуть.

В 7:15 Бромили выехали из дома. До больницы семья добралась быстро. Всю дорогу дети болтали на заднем сиденье. Мартин и Илэйн не волновались по поводу предстоящей операции. Хирург-отоларинголог доктор Эдвардс[1] был специалистом с огромным опытом – он работал врачом больше 30 лет и пользовался хорошей репутацией. Анестезиолог доктор Андертон работал в своей области 16 лет. Опасаться было нечего.

В больнице их проводили в комнату, где Илэйн переоделась перед операцией в синюю робу. «Ну как, мне идет?» – спросила она Адама, тот хихикнул. Виктория забралась на кровать, чтобы мама почитала ей сказку. Мартин улыбался – он слушал эту сказочную историю уже во второй раз. Адам играл с машинками на подоконнике.

В какой-то момент заглянул доктор Андертон, чтобы задать супругам стандартные вопросы. Он шутил и был в хорошем настроении. Как и все хорошие врачи, он понимал, что перед операцией важно унять волнение пациента.

За минуту до половины девятого пришла старшая медсестра Джейн, чтобы увезти Илэйн на каталке в операционную. «Вы готовы?» – спросила она с улыбкой.

Виктория и Адам шли рядом с каталкой по коридору. Дети говорили маме, как рады будут увидеть ее через несколько часов – после операции. На пересечении коридоров их пути разошлись: Мартин увел детей налево, а медсестра повезла Илэйн направо.

Илэйн привстала и бодро сказала: «Пока!»

Пока Мартин с детьми шли к парковке – они хотели съездить в супермаркет, запастись продуктами на неделю и купить что-нибудь вкусненькое для Илэйн, например печенье, – каталку Илэйн вкатили в предоперационный покой. В этом помещении, смежном с операционной, делаются последние проверки и проводится общая анестезия.

С Илэйн был доктор Андертон – знакомое, ободряющее лицо. Он ввел в вену на тыльной стороне кисти Илэйн похожую на тростинку трубочку – канюлю, через которую анестетик попадает прямо в кровеносную систему.

«Мягко и нежно, – сказал доктор Андертон. – Вот так… и вы засыпаете». На часах было 8:35.

Анестетики – мощные лекарства. Они не только погружают пациента в сон, но и блокируют многие жизненно важные функции организма, которые необходимо поддерживать искусственно. Дыханию часто помогает ларингеальная маска – раздуваемая манжета, которую вводят через рот и размещают над дыхательными путями. Кислород закачивается в дыхательные пути и попадает в легкие.

Тут, однако, возникла проблема. Доктор Андертон не смог поместить манжету в рот Илэйн: ее челюстные мышцы свело – при анестезии такое бывает. Доктор Андертон ввел дополнительную дозу лекарств, чтобы расслабить мышцы, после чего попытался вставить в рот пару ларингеальных масок поменьше, но у него не получилось.

В 8:37, через две минуты после введения в наркоз, Илэйн стала синеть. Уровень кислорода в ее крови упал до 75 % (порог в 90 % считается «довольно низким»). В 8:39 доктор Андертон попытался надеть пациентке кислородную лицевую маску, которая закрывает рот и нос. Он по-прежнему не мог закачать воздух в легкие пациентки.

В 8:41 он решился применить отлаженную процедуру интубации трахеи – стандартный метод, который применяют в случаях, когда кислородная маска бесполезна. Доктор Андертон начал с того, что ввел в кровь Илэйн паралитическое вещество, полностью расслабившее челюстные мышцы и позволившее раскрыть рот пациентки. Затем он использовал ларингоскоп, чтобы осветить гортань и ввести трубку прямо в воздухоносные пути.

Тут доктор Андертон столкнулся с новым препятствием: он не видел входа в трахею. Обычно это хорошо различимое треугольное отверстие, по обе стороны которого расположены голосовые связки. Как правило, протолкнуть трубку в дыхательные пути и заставить пациента дышать не составляет труда. Однако у некоторых пациентов вход в трахею закрыт мягким нёбом. В таком случае его просто не разглядеть. Доктор Андертон проталкивал трубку снова и снова, надеясь найти цель, но так и не смог это сделать.

В 8:43 уровень кислорода в крови Илэйн упал до 40 %. Это настолько низкий показатель, что шкала измерительного прибора им заканчивается. Опасность заключалась в том, что отсутствие кислорода приводит к отеку головного мозга, чреватому очень печальными последствиями. Пульс Илэйн также замедлился – сначала до 69 ударов в минуту, потом до 50. Это означало, что кислорода не хватает и сердцу.

Положение стало критическим. Доктор Баннистер, анестезиолог из смежной операционной, примчался, чтобы помочь коллеге. Вскоре к ним присоединился и доктор Эдвардс, хирург-отоларинголог. Им помогали три медсестры. Катастрофы пока не произошло, но к ней могла привести любая ошибка. Всякое решение было буквально вопросом жизни и смерти.

К счастью, существует процедура, которую можно применить именно в такой ситуации: трахеостомия. До сих пор все попытки добраться до дыхательных путей Илэйн через рот проваливались. У трахеостомии есть огромное преимущество: она не задействует ротовое отверстие. Вместо этого врач проделывает дырку прямо в горле, и через нее в трахею вставляется трубка.

Это рискованная мера, поэтому ее используют, когда все прочие возможности исчерпаны. Здесь был именно такой случай. Трахеостомия отделяла пациентку от повреждения мозга, угрожавшего ее жизни.

В 8:47 медсестры поняли, каким будет решение врачей. Джейн, самая опытная из медсестер, побежала за набором для трахеостомии. Вернувшись, она сказала трем врачам, пытавшимся помочь Илэйн, что набор готов к использованию.

Врачи мельком взглянули на Джейн, но ничего не ответили. Они все еще пытались протолкнуть трубку в закрытые нёбом дыхательные пути Илэйн через гортань. Врачи были поглощены этим занятием; вытянув шеи, они торопливо переговаривались.

Джейн колебалась. С каждой секундой ситуация становилась все более критической. Но ведь, рассудила медсестра, пациентку спасают три опытных врача. Конечно, они учитывают и возможность трахеостомии.

Если бы Джейн обратилась к врачам снова, возможно, она бы их отвлекла. Возможно, она оказалась бы виноватой, если бы что-то пошло не так. Возможно, они исключили трахеостомию по причинам, о которых она понятия не имела. Все присутствовавшие в комнате медработники были старше ее. Все они были ее начальниками.

К этому моменту врачам удалось существенно повысить частоту сердцебиения. Их поле внимания сузилось. Это обычная психологическая реакция на большой стресс. Врачи не оставляли попыток ввести трубку в трахею через гортань. Положение становилось отчаянным.

Кожа Илэйн стала синюшной. Пульс замедлился до 40 ударов в минуту. Началось кислородное голодание. Каждая потерянная секунда сокращала шансы на выживание.

Врачи между тем упорствовали, все лихорадочнее пытаясь втолкнуть трубку в дыхательные пути через рот. Доктор Эдвардс пробовал применить интубацию, доктор Баннистер – еще одну ларингеальную маску. Ни один метод не работал. Джейн по-прежнему мучилась, не понимая, следует ли ей подать голос. Слова застревали у нее во рту.

В 8:55 было уже поздно. К этому времени врачам наконец-то удалось вернуть насыщенность кислородом на уровень 90 %, после первой безуспешной попытки интубации прошло восемь минут, в сумме кислородное голодание Илэйн длилось 20 минут. Посмотрев на часы, врачи были ошеломлены. Они не понимали, что произошло. Куда делись эти минуты? Казалось, что прошло куда меньше времени.

Илэйн перевели в реанимацию. Позднее томография выявила катастрофическое повреждение головного мозга. Обычно на томограмме можно ясно видеть структуру и плотность отдельных участков мозга, как на карте. Томограмма Илэйн была похожа на «белый шум» на экране телевизора. Кислородное голодание нанесло мозгу непоправимый ущерб.

Тем же утром в 11:00 в гостиной дома Бромили в Норт-Мэрстоне зазвонил телефон. Мартина просили как можно скорее приехать в больницу. Он понял: произошло нечто непредвиденное. Однако ничто не могло подготовить Мартина к шоку, который он испытал, когда увидел впавшую в кому жену на грани жизни и смерти.

Через несколько часов стало ясно, что положение ухудшается. Мартин ничего не мог понять. Илэйн была здоровой женщиной. Дома их дети ждали возвращения мамы. В супермаркете они купили для нее печенье. Что же случилось?

Мартина отвел в сторону доктор Эдвардс: «У нас возникли проблемы с анестезией. Их невозможно было предсказать. Иногда такое бывает. Мы не знаем почему. Анестезиологи сделали все от них зависящее, но ничто не сработало. Это редчайший случай. Мне очень жаль».

Ни слова о бесплодных попытках интубации. Ни слова о том, что врачи так и не применили экстренную трахеостомию. Ни слова о попытке медсестры предотвратить надвигавшуюся катастрофу.

Мартин кивнул и сказал: «Я понимаю. Спасибо вам».

11 апреля 2005 г. в 23:15 Илэйн Бромили умерла, проведя в коме 13 дней. Мартин, сидевший у ее кровати каждый день, опоздал на несколько минут. Когда он пришел в больницу, Илэйн еще не остыла. Он взял ее за руку, сказал, что любит ее и сделает все, чтобы с детьми ничего не случилось. Затем Мартин поцеловал Илэйн и пожелал ей спать спокойно.

Назавтра перед тем, как забрать из больницы вещи, он спросил детей, хотят ли те увидеть маму в последний раз. К его удивлению, они сказали «да». Они вошли в палату; Виктория встала у изножья кровати, а Адам дотронулся до мамы и попрощался с ней.

Илэйн было всего 37.

2

Эта книга рассказывает о том, как добиться успеха. Мы изучим опыт самых передовых инновационных компаний мира, таких как Google, команда Sky, Pixar и команда Mercedes «Формулы-1», а также таких выдающихся личностей, как баскетболист Майкл Джордан, изобретатель Джеймс Дайсон и звезда футбола Дэвид Бекхэм.

Прогресс – одно из наиболее удивительных явлений в истории человечества за минувшие два тысячелетия, особенно за последние два с половиной века. Речь идет не только о бизнесе и спорте, но и о науке, технологии, развитии экономики. Изменения преобразили практически все сферы деятельности человека, улучшив общую картину мира и жизни каждого из нас.

Рассказывая истории успеха, мы постараемся найти все его составляющие. Мы вскроем и исследуем тайные процессы, которые позволяют учиться, меняться, творить – в бизнесе, в политике, в обычной жизни. Как мы увидим, во всех случаях успех неизменно объясняется – неожиданно и часто не слишком логично – тем, как мы реагируем на неудачу.

С неудачами время от времени сталкиваются все без исключения: дворовая футбольная команда проигрывает матч, мы проваливаем собеседование, не можем сдать экзамен. Иногда неудача может быть куда более серьезной. Ошибки врачей и тех, от чьей работы зависит безопасность других, могут иметь фатальные последствия.

Для того чтобы увидеть неразрывную связь между неудачей и успехом, наше исследование стоит начать с сопоставления двух важнейших отраслей, тесно связанных с безопасностью: здравоохранения и авиации. Как мы увидим, они имеют отличия в психологии, культуре и структуре. Но самое существенное отличие кроется в отношении к неудаче.

В отрасли авиаперевозок к неудачам относятся не так, как везде. Каждый летательный аппарат оборудован двумя почти неуничтожимыми «черными ящиками», один из которых регистрирует сигналы, подаваемые автономным электронным системам, а второй записывает разговоры и звуки в кабине экипажа[2]. Если случается происшествие, «ящики» открывают и извлеченные из них данные анализируют, устанавливая причину происшествия. «Черные ящики» позволяют впоследствии что-то изменить, чтобы не повторять одну и ту же ошибку дважды.

Благодаря «черным ящикам» авиация достигла впечатляющего уровня безопасности. В 1912 г. восемь из четырнадцати пилотов американской армии погибли в авариях – больше половины [2]. На заре развития авиационной техники потери в школах военной авиации были близки к 25 %. В то время цифра не казалась удивительной. Летать в небесах на неуклюжих деревянных и металлических конструкциях опасно по определению.

Сегодня, однако, все по-другому. По данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), в 2013 г. в мире было совершено 36,4 млн коммерческих авиарейсов, которые перевезли больше 3 млрд пассажиров. Погибло только 210 человек. На каждый миллион полетов на самолетах, которые изготовлены в странах Запада, приходится 0,41 авиакатастрофы (одна катастрофа на 2,4 млн полетов) [3].

В 2014 г. число жертв выросло до 641, частично из-за катастрофы рейса 370 Malaysia Airlines, когда погибло 239 человек. Большинство тех, кто расследовал причины аварии, убеждены в том, что здесь мы имеем дело не с обычной катастрофой, а с преднамеренным саботажем. Поиск «черных ящиков» продолжается до сих пор. Но даже если мы включим данный инцидент в статистику, окажется, что доля авиакатастроф на миллион взлетов упала в 2014 г. до исторического минимума – 0,23 [4]. Для членов IATA, многие из которых используют самые надежные способы обучения на ошибках, эта доля составила 0,12 (одна авиакатастрофа на каждые 8,3 млн взлетов) [5].

Авиация пытается повысить безопасность полетов множеством способов. Новые предложения возникают почти каждую неделю. Когда в марте 2015 г. во Французских Альпах разбился самолет компании Germanwings, на повестку дня встал вопрос о психическом здоровье пилотов. Эксперты авиаиндустрии отдают себе отчет в том, что непредвиденные обстоятельства, повышающие (порой резко) риск возникновения аварии, могут сложиться в любое время, однако обещают, что всегда будут пытаться как можно больше узнать о неблагоприятных событиях, чтобы неудачи не повторялись. В конце концов, именно в этом заключен весь смысл авиационной безопасности.

Совсем иную картину мы видим в области здравоохранения. В 1999 г. американский Медицинский институт опубликовал беспрецедентное исследование, озаглавленное «Человеку свойственно ошибаться» (To Err is Human). Согласно этому исследованию, ежегодно из-за медицинских ошибок, которых можно избежать, умирают от 44 до 98 тысяч американцев [6]. В другом исследовании профессор Гарвардского университета Люсьен Лип приводит еще более ужасающие цифры. Если верить его всеобъемлющей статье, в одной только Америке каждый год миллион пациентов страдают от ошибок больничного персонала и 120 тысяч из них умирают [7].

Но и эта статистика, как бы она ни шокировала, преуменьшает истинный масштаб проблемы. В 2013 г. исследование, опубликованное Journal of Patient Safety [8], оценивает в более чем 400 тысяч ежегодное число преждевременных смертей, связанных с предотвратимым вредом (в это понятие входят: ошибочный диагноз, неправильно назначенные лекарства, повреждения, полученные во время операции, операции не на тех частях тела, некорректное переливание крови, падения, ожоги, пролежни, послеоперационные осложнения.) Летом 2014 г., выступая в сенате США, Питер Дж. Проновост, доктор медицины, профессор Университета Джонса Хопкинса и один из самых уважаемых клиницистов мира, указал, что данные потери – эквивалент двух разбившихся аэробусов в сутки.



«Эти цифры на самом деле означают, – говорил Проновост, – что ежедневно разбивается два “Боинга-747”. Каждые два месяца случается новое 11 сентября. Ни в одной другой области нам бы не было причинено столько предотвратимого вреда» [9]. В списке самых ужасных убийц статистика помещает предотвратимые медицинские ошибки в больницах на третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Однако и эти данные неполны. Они не включают смертные случаи в домах престарелых и вне больниц, например в аптеках, центрах по уходу и частных клиниках, где надзор не столь строг. По словам Джо Грэйдона, доцента отделения фармацевтической практики и эмпирического обучения Университета Северной Каролины, ошибки, которых можно избежать, каждый год уносят жизни более полумиллиона американских пациентов [10].

Но нас должна беспокоить не только статистика смертей: ущерб от медицинских ошибок не обязательно означает смерть. Выступавшая на упоминавшихся сенатских слушаниях Джоанна Диш, профессор клиники Миннесотской школы медсестер, рассказала о своей соседке, которая «пережила двустороннюю мастэктомию ради избавления от рака, только чтобы вскоре после операции узнать, что кто-то перепутал данные биопсии и рака у нее не было» [11].

Такого рода ошибки не фатальны, но все равно могут стать катастрофой для жертв и их семей. Согласно оценкам, пациентов, страдающих от серьезных осложнений, в десять раз больше, чем пациентов, которых медицинские ошибки убивают. Как говорит Диш: «Речь идет не о тысяче предотвратимых смертей в день, но о тысяче предотвратимых смертей и десяти тысячах случаев предотвратимых серьезных осложнений в день… Эта ситуация затрагивает каждого» [12].

Британская статистика пугает не меньше. В отчете Счетной палаты за 2005 г. говорится, что в год около 34 тысяч пациентов умирает от ошибок других людей [13]. Там же утверждается, что общее число пострадавших (смертельно и несмертельно) пациентов – 974 тысячи человек. Исследования, проводившиеся в отделениях неотложной помощи в больницах, показали, что каждый десятый пациент гибнет или страдает в результате медицинской ошибки или несовершенств системы. Французская система здравоохранения приводит еще большую цифру – 14 %.

Проблема вовсе не в маленькой группе безумных или некомпетентных врачей-убийц, которые несут смерть пациентам. Медицинские ошибки следуют нормальному распределению [14]. Чаще всего врачи ошибаются не потому, что они халатны, ленивы или злонамеренны. Нет, они ошибаются, когда делают свое дело старательно и усердно, как того требует их профессия.

Тогда почему ошибок случается так много? Одна из проблем – сложность медицины. Всемирная организация здравоохранения насчитывает 12 420 болезней и нарушений, и все они требуют от врачей различных действий [15]. Подобная сложность порождает множество возможностей совершить ошибку – от постановки диагноза до назначения лечения. Другая беда – ограниченные ресурсы. Врачи часто перерабатывают, больницы переполнены и нередко страдают от недостатка финансирования. Третья проблема – то, что врачам иногда нужно принять решение очень быстро. В серьезных случаях врач редко располагает временем, чтобы проанализировать разные методы лечения. Иногда серьезнейшей ошибкой становится прокрастинация: врач тянет с решением до последнего, даже если в итоге придет к «правильному» выводу.

Однако за ошибками стоит и еще кое-что – более глубинное, трудноуловимое, не имеющее отношения к ресурсам, зато связанное с профессиональной культурой. Как выясняется, у многих ошибок, совершаемых в медицине (и в других сферах жизни), есть особенные «траектории», еле различимые, но предсказуемые модели, которые ученые, изучающие происшествия, называют «схемами». Когда информация о происшествии не скрывается и честно оценивается, такие ошибки можно выявить, после чего проводятся реформы, предотвращающие их повторение, – как в авиации. Но чаще всего этого не происходит.

Звучит просто, не так ли? Учиться на ошибках – языковое клише, но по причинам как прозаическим, так и глубинным на ошибках чаще всего не учатся, и это – одно из величайших препятствий на пути прогресса нашей цивилизации. Здравоохранение – лишь один пример из длинной и яркой истории нежелания учиться на ошибках. Устраните это препятствие – и преобразится не только медицина, но и бизнес, и политика, и много что еще. Прогрессивное отношение к неудаче – краеугольный камень успеха любой организации.

В этой книге мы изучим нашу реакцию на неудачу на уровне индивидов, бизнеса и общества. Как мы справляемся с неудачами, чему в итоге учимся? Как реагируем, когда что-то идет не так – вследствие промаха, оплошности, нарушения правил, забывчивости или коллективной неспособности сделать что-либо, как в случае, приведшем весной 2005 г. к смерти здоровой 37-летней матери двоих детей?

Все мы понимаем, пусть и по-разному, что признавать ошибки тяжело. Даже в банальных ситуациях, скажем после неудачной игры в гольф, мы можем вспылить, если позднее партнер спросит, почему мы так плохо играли. А уж когда неудача связана с чем-то важным – работа, роль родителя, общественный статус, – отношение к ошибкам переходит на совсем другой уровень.

Когда под вопросом оказывается наш профессионализм, мы склонны яростно защищаться. Мы не желаем думать о том, что проявили некомпетентность или оказались не способны решить проблему. Мы не хотим, чтобы наша репутация пострадала в глазах коллег. Для врачей, которые учились много лет и достигли вершин своей профессии, разговор об ошибках чреват психологической травмой.

Общество в целом относится к ошибкам крайне противоречиво. Мы можем сколько угодно оправдывать свои неудачи, но, когда ошибаются другие, тут же выдвигаем обвинения. После крушения южнокорейского парома в 2014 г. президент Южной Кореи Пак Кын Хе еще до начала расследования заявила, что действия капитана парома равносильны убийству [16]. Это была реакция на требование разъяренной общественности наказать виновного.

Найти козла отпущения – инстинкт, сидящий в нас слишком глубоко. Когда читаешь о мгновениях, которые стоили жизни Илэйн Бромили, легко ощутить укол раздражения. Может быть, даже гнева. Почему не применили трахеостомию, когда Илэйн можно было спасти? Почему медсестра промолчала? О чем они все думали? Если говорить об эмоциях, наше сочувствие жертве почти всегда идет рука об руку со злостью на тех, кто стал причиной ее смерти.

Но, как мы увидим, у злости есть и обратная сторона. Отчасти именно потому, что мы готовы упрекать других в совершении ошибок, мы склонны скрывать собственные неудачи. Мы очень хорошо понимаем, как другие отреагируют на наши ошибки, как они будут показывать на нас пальцем, как им даже в голову не придет влезть в нашу шкуру и представить себя в сложной, давящей ситуации, в которой была совершена оплошность. В результате правдивость исчезает и возникает потребность скрыть ошибки. Жизненно важная информация, которая нужна нам, чтобы научиться избегать ошибок, становится недоступной.

Если отступить от конкретики и рассмотреть картину в целом, ирония ситуации возрастет. Как показывают исследования, мы зачастую так сильно переживаем из-за провала, что делаем свои цели неопределенными, чтобы никто не смог обвинить нас в том, что мы их не достигли. Мы стараемся не потерять лицо еще до того, как попытаемся добиться чего-либо.

Мы скрываем ошибки не только для того, чтобы защититься от других, но и для того, чтобы защититься от самих себя. Экспериментально доказано, что человек весьма искусно вычеркивает неудачи из памяти, как монтажеры вырезают неудачные кадры из пленки, – к этому мы еще вернемся. Мало того что мы не учимся на ошибках, мы еще и удаляем их из той официальной автобиографии, которую помним.

У традиционного взгляда на неудачу («неудача – это плохо, неудач нужно стыдиться, в неудачах нужно обвинять») имеются глубокие культурные и психологические корни. Согласно исследованиям Сидни Деккера, психолога и специалиста по системам из австралийского Университета Гриффита, тенденция клеймить за ошибки возникла по меньшей мере две с половиной тысячи лет назад [17].

Задача этой книги – предложить принципиально иной подход к ошибкам. Нам нужно пересмотреть свои отношения с неудачей, пересмотреть на уровне индивида, организации, общества. Это наиболее важный шаг на пути к революционному увеличению эффективности, которое позволит ускорить развитие человечества и преобразить отстающие области жизнедеятельности. Только дав понятию неудачи новое определение, мы сможем ускорить прогресс, усилить творческий потенциал и увеличить способность к адаптации.

Прежде чем отправиться дальше, необходимо рассмотреть идею «замкнутого цикла», о которой мы будем вспоминать на этих страницах не раз и не два. Проще всего ее продемонстрировать на примере ранней истории медицины, когда такие великие первопроходцы, как Гален Пергамский (II в.), популяризовали кровопускание и использование ртути в качестве панацеи от всех болезней. Подобные методы лечения применялись из лучших побуждений и в согласии с передовой наукой того времени [18].

Многие из этих методов были неэффективными, а некоторые причиняли организму огромный вред. Так, кровопускание ослабляло пациентов тогда, когда они были уязвимее всего. Врачи не понимали этого по простой, но серьезной причине: они никогда не проверяли этот метод лечения должным образом и не могли правильно определить причину неудачи. Если пациент выздоравливал, врач говорил: «Его спасло кровопускание!» Если же пациент умирал, врач говорил: «Вероятно, он был очень болен, если даже чудодейственное кровопускание не смогло его спасти!»

Это и есть классический замкнутый цикл. Кровопускание считалось прекрасным методом лечения вплоть до XIX в. Джерри Грин-стоун, написавший историю кровопускания, сообщает, что доктор Бенджамин Раш еще в 1810 г. был известен тем, что «избавлял больных от больших объемов крови и часто пускал кровь многократно». По сути, на протяжении 1700 лет врачи убивали пациентов – и не потому, что им не хватало разумности или сострадания, а потому, что они не видели изъянов в своей методике. Если бы они провели клиническое исследование метода (к этой идее мы тоже еще вернемся)[3], недостатки кровопускания были бы выявлены, что способствовало бы прогрессу медицины.

За двести лет, прошедших после первых клинических исследований, медицина совершила скачок от идей Галена к чудесам генной терапии. Медицинская наука далека от совершенства и страдает, как мы увидим, от множества недостатков, однако готовность тестировать идеи и учиться на ошибках изменила ее в корне. Парадокс в том, что медицина быстро развивалась посредством «разомкнутого цикла», а здравоохранение (то есть система, которая определяет, какие методы должны использовать реальные врачи, работающие в сложных системах) отставало. (У словосочетаний «замкнутый цикл» и «разомкнутый цикл» есть особые значения в технологических процессах и теории формальных систем, отличающиеся от принятых в этой книге. Еще раз подчеркнем: для наших целей замкнутый цикл определяется как ситуация, в которой неудача не ведет к прогрессу, поскольку данные об ошибках и недостатках неверно интерпретируются или игнорируются; и наоборот, разомкнутый цикл ведет к прогрессу, поскольку обратная связь вызывает адекватные действия.)

В следующих главах мы обнаружим, что в современном мире замкнутые циклы встречаются буквально везде: в правительственных учреждениях, в бизнесе, в больницах, в частной жизни каждого из нас. Мы поймем, откуда эти замкнутые циклы берутся, как исподволь развиваются – и почему вполне разумные люди ничего с ними не делают, продолжая ходить по кругу. Мы узнаем, как распознать замкнутый цикл и разомкнуть его, чтобы освободиться от оков и обрести знание.

Многие учебники обращают внимание на тонкие отличия между разными типами неудач. Они говорят об ошибках, промахах, повторах, неоптимальных результатах, нарушении правил, упущениях, ошибках методики, статистических ошибках, провале эксперимента, случайных ошибках и т. д. Детальная классификация неудач потребовала бы отдельной книги, поэтому о нюансах мы будем говорить, когда возникнет необходимость.

И еще одно. Никто не хочет ошибаться. Преуспеть желают все – предприниматели, спортсмены, политики, ученые, родители. Но на уровне коллектива, на уровне сложной системы успех достижим, только если мы признаём свои ошибки, учимся на них и создаем атмосферу, в которой – в определенном смысле – ошибаться «безопасно».

И если неудача приводит к такой трагедии, как смерть Илэйн Бромили, учиться на ошибках – моральная необходимость.

3

Мартин Бромили – мужчина среднего телосложения с коротко стриженными темными волосами. Он спокойно излагает факты, но, когда доходит до того, как была отключена система жизнеобеспечения Илэйн, его голос срывается.

Мы с Мартином встретились ясным весенним утром в Лондоне. «Я спросил детей, хотят ли они попрощаться с мамой, – говорит он. – Оба сказали “да”, я отвез их в больницу, мы дотронулись до ее руки и сказали: прощай…»

Он замолкает, успокаивается. «Они тогда были очень маленькими, такими невинными, и я знал, что эта потеря наложит отпечаток на всю их жизнь. Но больше всего мне жаль Илэйн. Она была такой прекрасной матерью! Я был убит тем, что она не сможет радоваться, глядя, как растут наши дети».

Прошло несколько дней, и Мартин снова и снова задавался вопросом: в чем же причина трагедии? Его жена была здоровой, жизнерадостной 37-летней женщиной. У нее вся жизнь была впереди. Врач сказал, что предстоит рутинная операция. Почему Илэйн умерла?

Мартин не злился. Он знал, что опытные врачи сделали все от них зависящее. И все-таки он продолжал спрашивать себя, какие уроки следует извлечь из случившегося.

Он пришел к заведующему отделением реанимации с просьбой расследовать смерть Илэйн, но встретил отказ. «В здравоохранении так не делают, – сказали ему. – Мы не проводим расследований. Мы обязаны делать это только в случае, если на нас подают в суд».

«Заведующий не был равнодушен, он просто объяснял ситуацию, – говорит Мартин. – Так исторически сложилось, что врачи не расследуют смерть пациента. Вряд ли они боялись, что расследование что-то выявит. Думаю, они и правда считали, что смерть Илэйн – редчайший случай, что иногда такое случается. Им казалось, что изучать обстоятельства ее гибели бессмысленно».

В своей сенсационной книге «Когда вред нанесен» (After Harm) Нэнси Берлинджер, исследователь сферы здравоохранения, изучила, что именно врачи говорят об ошибках. Результаты обескураживают. «Студенты медицинских вузов, наблюдающие за опытными врачами, узнают, что их наставники и кураторы верят в сокрытие ошибок, сами скрывают свои ошибки и вознаграждают за сокрытие ошибок других, – пишет Берлинджер. – Они учатся говорить о непредвиденных результатах так, что в конце концов “ошибка” трансформируется в “осложнение”. Прежде всего они учат студента скрывать от пациентов вообще всё».

Берлинджер пишет о том, какие доводы используют врачи, когда не хотят открыть правду и желают оправдать привычку уклоняться от правды: «Это был всего лишь технический просчет, такие вещи случаются, пациент не поймет, пациенту об этом знать не обязательно» [19].

Конечно, это касается не всех медицинских работников. Обычно врачи и медсестры честны с пациентами. В медицину идут не затем, чтобы обманывать или вводить кого-то в заблуждение, – эти люди учатся своей профессии, чтобы лечить людей. Неофициальные исследования показали, что многие медики согласились бы на уменьшение дохода, если бы это улучшило помощь пациентам.

И все-таки в медицинской культуре укоренена традиция уклоняться от истины. Речь не идет о полном обмане или мошенничестве. Врачи не выдумывают причины неудач, чтобы сознательно ввести пациента в заблуждение. Они создают лабиринт эвфемизмов – «технический просчет», «осложнение», «непредвиденный результат», – и в каждом из них есть доля правды, но ни один не дает полной картины.

Дело не только в том, что врачи стараются избежать судебных разбирательств. Факты свидетельствуют: иски, связанные с врачебной халатностью, предъявляются реже, если врачи откровенны с пациентами. Когда Медицинский центр ветеранов в Лексингтоне, штат Кентукки, стал проводить политику «признаём ошибки и выплачиваем компенсацию», его расходы на судопроизводство резко упали [20]. Около 40 % жертв заявляют, что откровенное объяснение и извинения убедили бы их воздержаться от судебных исков [21]. Другие исследования подтверждают эти результаты [22].



Нет, проблема тут не только в последствиях ошибки, она еще и в отношении к ошибке. В здравоохранении профессионализм часто приравнивают к безупречным результатам. Совершить ошибку – значит показать, что ты не соответствуешь требованиям. Сама идея неудачи угрожает репутации врача.

Как пишет врач Дэвид Хилфикер в статье в New England Journal of Medicine: «Пациенты ждут от врачей безупречного профессионализма, и это, без сомнения, связано с тем, что мы, врачи, думаем о себе, точнее, с тем, в чем мы пытаемся убедить самих себя. Наша безупречность – разумеется, великая иллюзия, игра зеркал, в которую играют все и каждый» [23].

Обратите внимание на лексику: хирурги работают в «операционном театре»[4]. Это что, «сцена», на которой они «играют»? Как они смеют запинаться, произнося реплики? Как сказал Джеймс Ризон, один из ведущих мировых специалистов в области системной безопасности: «Вы учитесь очень долго и трудно, платите за обучение огромные деньги, и от вас ожидают, что вы все знаете. В результате врачебные ошибки игнорируются и клеймятся позором. Сплошь и рядом их приравнивают к некомпетентности» [24].

С учетом сказанного эвфемизмы, при помощи которых врачи отвлекают внимание от собственных ошибок («технический просчет», «осложнение», «непредвиденный результат»), обретают смысл. Для конкретного медика угроза его самомнению, не говоря уже о репутации, слишком ощутима. Вспомните, как часто мы слышим такие эвфемизмы за пределами сферы здравоохранения: политики используют их, когда заводят страну не туда, топ-менеджеры – когда их стратегия проваливается, друзья и коллеги – по самым разным поводам. Возможно, эти слова слетают время от времени и с ваших губ. Я точно знаю, что говорил нечто подобное.

О том, насколько замалчивание распространено в здравоохранении, лучше всего судить не по речи медиков, а по сухой статистике. Согласно эпидемиологическим оценкам, количество ятрогенных травм (то есть травм, неумышленно нанесенных врачами, лечением или диагностическими процедурами) в США составляет от 44 до 66 серьезных случаев на 10 тысяч визитов к врачу. Однако, как утверждает исследование, в котором участвовали более 200 американских больниц, лишь 1 % этих учреждений сообщает о числе ятрогенных травм в указанных пределах. Половина больниц отчиталась о менее чем пяти случаях травм на 10 тысяч посещений врача. Если эпидемиологические оценки хотя бы приблизительно верны, бо́льшая часть больниц скрывает данные о великом множестве ятрогенных травм [25].

Дальнейшие исследования, проведенные по обе стороны Атлантики, дали схожие результаты. Эксперты, работающие на главного инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США, проанализировали 273 госпитализации и обнаружили, что больницы упустили или проигнорировали 93 % событий, причинивших пациентам вред [26]. Европейское исследование показало, что, хотя 70 % врачей признают, что не должны скрывать свои ошибки, только 32 % следуют этому правилу на практике [27]. В другом исследовании, подвергнувшем анализу 800 историй болезни в трех ведущих больницах, исследователи обнаружили более 250 медицинских ошибок. О скольких из них добровольно отчитались медики? Всего о четырех [28].

Вспомним, что сказал о произошедшем доктор Эдвардс: «Мартин, у нас возникли проблемы с анестезией. Иногда такое бывает. Анестезиологи сделали все от них зависящее, но ничто не сработало. Это редчайший случай. Мне очень жаль».

Это не ложь. В самом деле, Эдвардс мог даже верить в то, что говорил. В конце концов, врачам действительно не повезло. Пациент со сведенными челюстными мышцами – и правда необычное явление. Невезение проявилось и в том, что у Илэйн были заблокированы дыхательные пути, так что интубация трахеи была затруднена. Анестезиологи сделали все от них зависящее, не так ли? Что тут еще сказать?

Подобные рассуждения демонстрируют, как в общих чертах формируется отрицание чьей-либо ошибки. Самооправдание в сочетании с обширной культурной аллергией на ошибки превращается в практически неодолимый барьер для прогресса[5].

Для многих людей, травмированных потерей близкого человека, история на этом закончилась бы, особенно в Великобритании, где врачей редко привлекают к ответственности. Скорбящей семье непросто настаивать на расследовании, когда эксперты утверждают, что необходимости в этом нет.

Но Мартин Бромили не сдался. Почему? Потому что он всю жизнь работал в сфере с другим – необычным – отношением к неудачам. Мартин – пилот. Он 20 лет управлял самолетами на коммерческих авиалиниях. Он даже читал лекции по системной безопасности. Он не хотел, чтобы уроки, которые можно было извлечь из плохо проведенной операции, умерли вместе с его женой.

Поэтому Мартин стал задавать вопросы. Он писал письма. Узнав больше об обстоятельствах смерти своей супруги, он стал подозревать, что это вовсе не «редчайший случай». Он осознал, что у ошибки имеется «структура», слабо определяемая модель, которая, если ее определить, может в будущем спасти чьи-то жизни.

Отвечавшие за операцию врачи могли не знать об этой модели по простой, хотя и невероятной причине. Исторически сложилось так, что медицинские учреждения обычно не собирают информацию об обстоятельствах неблагоприятных событий и в результате не могут ни определить значимые модели, ни извлечь их них пользу.

В авиации, напротив, пилоты обычно откровенно и честно признают свои ошибки (аварийные посадки, опасное сближение в полете). В этой индустрии существуют крупные независимые структуры, цель которых – расследование авиакатастроф. Неудача рассматривается не как обвинение в адрес конкретного пилота, совершившего ошибку, а как ценная возможность чему-то научиться для всех пилотов, авиалиний и регуляторов авиаперевозок.

Маленький пример: в 1940-х гг. со знаменитым бомбардировщиком «Боинг B-17» случилось несколько вроде бы необъяснимых аварий на взлетно-посадочной полосе. ВВС США послали Альфонса Чапаниса, психолога с докторской степенью Йельского университета, расследовать эти аварии. Изучив хронологию, динамику и психологические составляющие аварий, Чапанис установил, что причиной является неудачный дизайн кабины самолета [29].

Он обнаружил, что переключатели закрылков B-17 выглядели точно так же, как переключатели шасси, и располагались рядом. В нормальных условиях полета, когда пилот был спокоен, проблем не возникало, а во время сложной посадки пилот под влиянием стресса переключал не ту рукоятку. Вместо того чтобы убрать закрылки, он втягивал шасси, отчего самолет садился на фюзеляж и происходила катастрофа.

Чапанис выступил с идеей изменить форму рукояток таким образом, чтобы они напоминали связанную с ними деталь самолета. На переключатель шасси прикрепили маленькое резиновое колесо, а переключатель закрылков стал похож на закрылок. Теперь вид переключателей определялся интуитивно и даже при стрессе не происходило ошибок. Что получилось? Аварии такого типа прекратились сразу же [30].

Метод обучения на ошибках применяется в коммерческой авиации много десятилетий и дает значительные результаты.

Успехам авиации, разумеется, способствовало множество факторов – и быстрое совершенствование техники, и мощные коммерческие стимулы к улучшению безопасности: страх авиакомпаний потерять репутацию, конкуренция в отрасли, страховые издержки. Кроме того, авиация, как мы увидим, извлекла пользу из симуляторов высокой сложности и эффективного обучения.

Но самый мощный двигатель прогресса скрыт глубоко в профессиональной культуре авиаиндустрии. Это отношение к работе, которое легко объяснить и которое при широком применении может перевернуть наше отношение к прогрессу: вместо отрицания неудачи или попыток выкрутиться авиация учится на своих ошибках.

Что это означает на практике? Как идет процесс обучения на уровне индустрии? Ведь пилоты, регуляторы, инженеры и наземный персонал разбросаны по всему миру. Как создается культура открытости? И самое важное: как мы можем применить уроки авиации в других сферах жизни?

Чтобы ответить на эти вопросы, давайте изучим авиакатастрофу, которая изменила индустрию, может быть, сильнее всего за историю управляемых полетов. Что делали следователи, чтобы извлечь из трагедии уроки и превратить ее в возможность для обучения?

Речь пойдет о рейсе United Airlines 173.

II

Рейс United Airlines 173

1

28 декабря 1978 г. рейс United Airlines 173 вылетел после полудня из Международного аэропорта имени Джона Кеннеди в Нью-Йорке и направился в Портленд, штат Орегон. Небо было чистое, условия полета – близкие к идеальным [31].

Командиром воздушного судна DC-8 был Мэлберн Макбрум, 52-летний седой мужчина с невыразительным голосом. Ветеран Второй мировой, он летал более 25 лет. Пилотом он захотел стать в детстве, когда, гуляя с мамой, увидел «летающий цирк». «Мама, я буду летать на аэропланах», – сказал он тогда.

Вторым пилотом был 45-летний Родрик Биб, работавший на United Airlines 13 лет и налетавший более 5000 часов. Третьим в кабине был бортинженер Форрест Менденхолл (41 год), работавший в авиакомпании 11 лет и налетавший 3900 часов. Пассажиры были в надежных руках.

После короткой остановки в Денвере United Airlines 173 вылетел в Портленд в 14:47. Три дня назад было Рождество, и большинство пассажиров (всего их было 189) возвращались после праздников домой. В кабине члены экипажа весело болтали, пока самолет набирал крейсерскую высоту. Полет должен был продлиться 2 часа 26 минут.

Около 17:10, когда самолет получил разрешение на посадку от авиационно-диспетчерской службы портлендского аэропорта, Макбрум перевел рычаг, чтобы выпустить шасси. Обычно колеса и амортизационные стойки выходили мягко и фиксировались с хорошо слышным щелчком. Но в этот раз раздался громкий шум, разнесшийся по всему самолету, после чего корпус задрожал.

Пассажиры в салоне заволновались и стали смотреть в иллюминаторы, пытаясь определить источник шума. Встревожился и экипаж. Зафиксировались ли выпущенные шасси? Если да, что это за глухой удар? Одна из лампочек, которые загорались, когда происходила фиксация шасси, не светилась. Что это могло означать?

У командира не было выбора. Он связался с диспетчерами и попросил дополнительное время, чтобы разобраться с проблемой. Диспетчер сразу посоветовал United Airlines 173: «Поворот левый, курс один ноль ноль». По сути, самолет направили в зону ожидания к югу от аэропорта, над пригородом Портленда.

Экипаж занялся проверкой оборудования. Никто не мог заглянуть под корпус и выяснить, зафиксировались шасси в нижнем положении или нет, поэтому все проверки были опосредованными. Бортинженера послали в салон, чтобы посмотреть, видны ли задвижки, которые поднимаются на кончиках крыльев при фиксации стоек шасси. Задвижки были видны. Пилоты проконсультировались с центром технического обслуживания United Airlines в Сан-Франциско. Все вроде бы указывало на то, что шасси надежно закрепились.

Командир, однако, все еще волновался. Он не мог быть ни в чем уверен. Он знал, что посадка самолета без выпущенных шасси чревата серьезным риском. Как показывает статистика, обычно посадка без шасси, на фюзеляж, не сопряжена с жертвами, но опасность есть опасность. Макбрум был ответственным пилотом и хотел знать наверняка.

Пока самолет кружил над Портлендом, командир искал ответ. Он размышлял о том, почему не загорелась зеленая лампочка индикации шасси. Как проверить, цела ли проводка? Что еще можно сделать в такой ситуации?

Пока командир взвешивал возможности, перед экипажем возникла еще одна проблема. Поначалу она была не слишком важна, но, по мере того как United Airlines 173 кружил над Портлендом, становилась все насущнее. Когда самолет покидал Денвер, на борту было 21,2 тонны топлива – более чем достаточно, чтобы долететь до пункта назначения. Однако DC-8 сжигает топливо со скоростью примерно 0,1 тонны в минуту. Кружить вечно самолет просто не мог. В какой-то момент Макбрум должен был совершить посадку.

В 17:46 по местному времени уровень горючего упал до отметки «5». Ситуация оставалась под контролем, но пределы допустимой ошибки сужались. Время поджимало. Бортинженер забеспокоился. Он сообщил пилоту, что топлива остается все меньше – уже замигали индикаторы топливных насосов. Расшифровка записей реплик в кабине свидетельствует о том, что тревога нарастала.

Однако Макбрум ответил не так, как ожидал бортинженер. В конечном счете полетом руководит командир. Именно он отвечает за 189 пассажиров и экипаж. Командир знал, с какими опасностями сопряжена посадка на фюзеляж. Он был непреклонен: этого не случится. Ему нужно было понять, что пошло не так. Он хотел знать наверняка.

Макбрум продолжал думать о шасси. Выдвинулись они или нет? Можно ли это проверить способами, которые еще не опробованы? Можно ли придумать что-нибудь еще?

В 17:50 бортинженер Менденхолл вновь попытался предупредить командира об уменьшающихся запасах топлива. Командир ответил, что горючего в баках «еще на пятнадцать минут», но он ошибался. Макбрум будто потерял счет времени. «Пятнадцать минут? – переспросил бортинженер недоверчиво. – Недостаточно… Через пятнадцать минут топливо просто закончится».

Запасы топлива таяли с каждой секундой. Полет в зоне ожидания превратился в потенциальную катастрофу не только для пассажиров, но и для жителей южных пригородов Портленда. 90-тонный самолет кружил над городом, и топливо в нем заканчивалось.

Второй пилот и бортинженер не могли понять, почему командир не направляется прямо в аэропорт. Главной опасностью была теперь нехватка топлива. Шасси уже не играли особой роли. Но командир представлял собой власть. Он был непререкаемым авторитетом. За ним были опыт и старшинство. Другие члены экипажа обращались к нему «сэр».

В 18:06 уровень топлива понизился настолько, что в четвертом двигателе произошел срыв пламени. «Я думаю, мы потеряли номер четыре…» Полминуты спустя второй пилот повторяет предупреждение: «Мы теряем двигатель, дружище».

Но и теперь командир не замечал того, что надвигается катастрофа. Он явно не понимал, сколько времени прошло. «Почему?» – спросил он, видимо не доверяя сообщению об остановке двигателя. Последовал выразительный ответ: «Топливо».

United Airlines 173 вполне мог совершить посадку. Как было установлено позднее, шасси и выдвинулись, и зафиксировались. И даже если бы это было не так, опытный пилот мог посадить самолет, не рискуя ничьей жизнью. Ночь была ясная, и, когда была отменена запланированная посадка, до аэропорта было рукой подать.

Но теперь, к ужасу экипажа, самолет летел в 13 км от взлетно-посадочной полосы над огромным городом, а топливо подходило к концу.

Было слишком поздно. Надежда исчезла, когда стали останавливаться двигатели. Самолет терял высоту со скоростью один километр в минуту, и добраться до аэропорта было нереально.

Макбрум пристально вглядывался в ландшафт в отчаянной попытке найти поле или открытую площадку среди сплошной массы жилых домов, над которыми летел самолет. Даже сейчас он не мог понять, что же произошло. Куда испарилось топливо? Куда делось время?

Последние мгновения записи говорят об отчаянии, царившем в кабине, пока самолет летел вниз на пригород Портленда:

18:13:38 Командир. Они все встали. [То есть во всех двигателях произошел срыв пламени.]

18:13:41 Командир. До Траутдейла [другой аэропорт Портленда] не дотянем.

18:13:43 Второй пилот. Мы никуда не дотянем.

18:13:46 Командир. О’кей, объявляй мэйдэй. [Сигнал бедствия.]

18:13:50 Второй пилот – Башне. Башня Портленд, United один семьдесят три, тяжелый мэйдэй, у нас… срыв пламени во всех двигателях, мы падаем, до аэропорта нам не дотянуть.

18:13:58 Башня. United один…

18:14:35 [Столкновение с высоковольтными линиями.]

(конец записи)

Я выбрал катастрофу United Airlines 173 как показательную по двум причинам. Во-первых, она стала водоразделом в истории безопасности полетов. Это устоявшаяся точка зрения. Во-вторых, у нее есть дополнительное значение: она удивительным образом похожа на трагедию Илэйн Бромили. Несмотря на то что одна трагедия разворачивалась в небесах, а вторая – в операционной, у них одна и та же базовая структура.

Даже при поверхностном изучении сходство поражает. Как командир Макбрум зациклился на проблеме шасси, так и доктор Андертон зациклился на доступе в дыхательные пути через рот. Как Макбрум напрочь позабыл об уменьшавшемся запасе топлива, так и врачи, занимавшиеся Илэйн Бромили, совсем забыли о кислородном голодании. Пока Макбрум пытался решить проблему с шасси и врачи лихорадочно старались ввести трахеальную трубку в дыхательные пути, настоящая катастрофа оставалась почти незамеченной.

Как бортинженер Менденхолл предупреждал командира, но не получил ответа, так и медсестра Джейн пыталась достучаться до доктора Андертона. Оба всячески намекали на положение дел и мучились, размышляя, как бы выразить опасения более внятно, но испугались и не стали досаждать начальству. Давление вышестоящего авторитета уничтожило эффективную командную работу.

Для нас, однако, важно не столько сходство между двумя случаями, сколько разные реакции на них. Мы уже видели, что в здравоохранении господствует культура замалчивания. Происшествия описываются как «редчайшие случаи» и «иногда такое бывает». Врачи говорят: «Мы сделали все, что от нас зависело». Такая реакция на неудачу в сегодняшнем мире – абсолютная норма.

В авиации дела обстоят совсем по-другому: в эту систему встроен принцип «учимся на ошибках».

На всех самолетах должны быть два «черных ящика», один из которых фиксирует параметры полета и сигналы, поступающие на все находящиеся на борту электронные системы. Второй записывает переговоры в кабине экипажа, позволяя понять, о чем думали пилоты непосредственно перед катастрофой. Вместо того чтобы скрыть неудачу или пытаться ее забыть, авиация собирает о неудаче подробную информацию.

После катастрофы следователи, которые не зависят от авиакомпаний, профсоюзов пилотов и регуляторов авиаперевозок, получают карт-бланш на изучение обломков, допросы и поиск улик. Ошибки не клеймятся позором, на них смотрят как на учебный материал. Заинтересованные стороны всячески сотрудничают со следствием, так как улики, собранные экспертами по расследованию причин катастроф, не принимаются судом. Потому вероятность полного раскрытия информации растет.

После расследования публикуется отчет, доступный каждому. Авиакомпании несут юридическую ответственность за выполнение его рекомендаций. Доступ к данным есть у всех пилотов в мире. Учиться на ошибках может каждый пилот, а не отдельный экипаж, отдельная авиафирма или отдельная страна. Скорость обучения чрезвычайно высока. Как говорила Элеонора Рузвельт: «Учись на чужих ошибках. Ты не проживешь столько, чтобы совершить их все самому».

Но учатся пилоты далеко не только на катастрофах; «мелкие» ошибки тоже становятся материалом для изучения и обучения. Когда пилоты избегают столкновения с другим самолетом или летят не на той высоте, они составляют рапорт. Если он подается в течение 10 дней, пилоты освобождаются от ответственности. Многие самолеты оснащены информационными системами, которые автоматически посылают сообщения о превышении заданных параметров. Эти сообщения также анонимны и рассматриваются вместе с другими отчетами[6].

Например, в 2005 г. были поданы один за другим несколько рапортов, предупреждавших о проблеме подлета к аэропорту в Лексингтоне, штат Кентукки. Сразу за границей аэропорта местные власти возвели на пустом участке большую стену с росписью, чтобы как-то оживить этот участок. На стену поставили прожектора, освещавшие ее по ночам.

Эти прожектора играли дурную шутку с восприятием пилотов: те принимали свечение на стене за огни посадочной полосы и начинали снижаться слишком рано. К счастью, ни один самолет не разбился – анонимные рапорты выявили потенциальную проблему перед тем, как она смогла кого-то убить. Шон Пручницки, эксперт по безопасности полетов, посетивший собрание, на котором разбирались жалобы пилотов, сказал мне: «За неделю этих рапортов набралась целая гора. Мы сразу поняли, что столкнулись с большой проблемой и что нужно действовать».

Через несколько минут все экипажи, которым предстояло приземлиться в Лексингтоне, получили электронное письмо с предупреждением: при приближении к аэропорту ваше внимание может отвлечь стена. Через пару дней стену с прожекторами убрали (это случилось бы куда быстрее, если бы участок находился в юрисдикции аэропорта). Катастрофу предотвратили прежде, чем она произошла.

Сегодня многие ведущие авиалинии идут еще дальше, внедряя отслеживание в реальном времени десятков тысяч параметров, таких как отклонение от высоты и чрезмерный крен, и постоянно сравнивая эти параметры с идеальными, чтобы распознать данные, свидетельствующие об опасности. Согласно отчету Королевского авиационного общества, «значительное улучшение безопасности полетов – наиважнейшая из задач» [32]. В настоящее время необходимо увеличить объем данных, поступающих в реальном времени, до такой степени, чтобы «черные ящики» стали лишними. Вся информация должна поступать в центральную базу данных немедленно.

Авиация, таким образом, относится к неудачам серьезно. Эксперты тщательно собирают любые данные, которые могут показать, что какая-либо процедура несовершенна, что дизайн кабины экипажа неадекватен, что пилоты не получают необходимых навыков. Эти данные используются, чтобы сделать авиацию еще более безопасной. Отдельные люди не боятся признавать свои ошибки, потому что осознают их ценность.

2

Как система работала в случае с рейсом United Airlines 173? Через считаные минуты после столкновения самолета с землей Национальный комитет по безопасности на транспорте собрал команду следователей, в которую вошли психолог Алан Дил и опытный следователь Деннис Гросси. На следующее утро команда прибыла в пригород Портленда, чтобы собрать улики и свидетельства.

Надо отдать должное выдающемуся профессионализму Макбрума: он контролировал полет до последнего. Во время падения самолета командир высмотрел промежуток между домами, выглядевший как открытое пространство, возможно поле, и решил совершить посадку там. Когда самолет приблизился к промежутку, стало ясно, что это пригородный лесной массив. Командир попытался сманеврировать и проскочить между деревьями, самолет врезался в одно из них, протаранил дом, перелетел через дорогу и замер на крыше другого дома.

Первый дом был заброшенным. Обломки левого крыла самолета нашли потом в другой части пригорода. Левую нижнюю часть фюзеляжа между четвертым и шестым рядами пассажирских сидений ниже уровня окон оторвало полностью. Каким-то чудом самолет не убил никого на земле; погибли восемь пассажиров и два члена экипажа. Одним был бортинженер Менденхолл, тщетно пытавшийся предупредить командира экипажа об уменьшающемся запасе топлива. Командир Макбрум выжил, отделавшись переломами ноги, плеча и ребер.

Собирая улики катастрофы United Airlines 173, следователи смогли определить ее модель. Они не только исследовали обломки, найденные в Портленде, но и сравнили произошедшее с другими авариями. Годом ранее еще один DC-8 разбился почти при тех же обстоятельствах. Самолет, летевший из Чикаго в Сан-Франциско, ночью перешел на полет в зоне ожидания из-за проблем с шасси, до последнего пытался эту проблему решить и упал в горах. Погибли все, кто находился на борту [33].

За несколько лет до того похожая судьба постигла рейс Eastern Airlines 401, когда тот шел на посадку в международном аэропорту Майами. В кабине пилотов не загорелась одна из лампочек, и экипаж решил, что выпущенные шасси не зафиксировались в нижнем положении. Пока пилоты пытались понять, что делать (впоследствии оказалось, что лампочка попросту перегорела), самолет терял высоту; экипаж не обращал на это внимания, несмотря на сигналы систем безопасности. Самолет упал в национальном парке Эверглейдс, жертвами стал 101 человек [34].

Во всех этих случаях, указали следователи, экипажи теряли чувство времени. Оказалось, что внимание – ограниченный ресурс: сосредоточившись на чем-то одном, ты перестаешь следить за всем остальным.

Данный эффект подтверждается экспериментом, в ходе которого студентам даются различные задания. Одно из них простое: прочесть текст вслух. Другое – посложнее: подобрать определения трудным понятиям. Когда студенты выполняют эти задания, их спрашивают, сколько, по их ощущению, прошло времени. Те, кто выполнял простое задание, более точны в оценках, студенты, имевшие дело с более сложным заданием, полагают, что времени прошло куда меньше, чем на самом деле, причем разница может доходить до 40 %. Недаром говорят «время пролетело».

Вспомним теперь о Макбруме. Его задача была много сложнее, чем подобрать определения трудным понятиям. Командир должен был разбираться с проблемой шасси, выслушивать коллег и продумывать посадку в аварийных условиях. Вспомним и о врачах, занимавшихся Илэйн Бромили. Стараясь ввести трубку в трахею, они лихорадочно пытались спасти жизнь пациентки. Врачи потеряли счет времени не потому, что сосредоточились недостаточно, но, наоборот, потому, что сосредоточились слишком сильно[7]. В Портленде, штат Орегон, психолог Дил осознал, что вторая основная проблема связана с коммуникацией. Бортинженер Менденхолл знал о проблемах с топливом. Он несколько раз намекал на это командиру, а когда ситуация сделалась критической, прямо указал на то, что горючее заканчивается. Прослушивая заново записи переговоров экипажа, Дил заметил, что интонации бортинженера менялись. По мере приближения опасности Менденхолл все больше хотел предупредить Макбрума, но так и не смог вступить в прямую конфронтацию с начальником.

Сегодня этот аспект психологии хорошо изучен. Социальная иерархия подавляет настойчивость. С теми, кто облечен властью, мы говорим на «вежливом языке». Начальнику не скажешь: «Мы обязаны провести собрание в понедельник утром». Ему можно сказать: «Если вы не заняты, было бы неплохо, если бы в понедельник вы смогли уделить нам полчаса» [35]. Во многих ситуациях такое почтительное отношение имеет смысл, но когда в летящем над крупным городом 90-тонном самолете кончается топливо, оно может погубить немало жизней.

Те же иерархические отношения наблюдаются и в операционных. Медсестра Джейн знала, как решить проблему. Она принесла набор для трахеостомии. Следовало ли ей говорить громче? Достаточно ли она постаралась? Это самый неверный способ оценивать ошибку, допущенную в критических ситуациях. Напомним, что бортинженер Менденхолл заплатил за свое молчание жизнью. Проблема была не в отсутствии старательности или мотивации, а в том, что система не учитывала ограничения человеческой психологии.

Теперь давайте сравним точки зрения от первого и от третьего лица. Врачам больницы рядом с деревней Норт-Мэрстон действительно могло казаться, что произошел «редчайший случай». В конце концов, они не понимали, что провели долгие восемь минут в тщетных попытках ввести трубку в трахею. Они считали, что потратили на интубацию ничтожное время. Их субъективное восприятие времени изменилось под влиянием паники. Для врачей проблема была в пациентке. Она умерла быстрее, чем должна была, по их экспертной оценке. Поскольку расследование не проводилось, откуда медикам было знать, что они могли действовать эффективнее?

Почти то же самое наблюдалось и в случае с рейсом United Airlines 173. Когда Дил пришел через несколько дней в орегонскую больницу, чтобы поговорить с Макбрумом, тот сообщил следователю, что запасы топлива истощились «невероятно быстро». Командир даже предположил, что имела место утечка в баках. С точки зрения Макбрума, восприятие времени которого исказилось из-за стресса, это было рациональное наблюдение. Он отказывался понимать, что его самолет расходовал топливо как обычно.

Дил и его команда потрудились дважды проверить данные «черного ящика». Они определили запас топлива на борту в момент, когда самолет перешел на полет в зоне ожидания, выяснили, сколько топлива расходуют DC-8 в среднем, узнали, сколько топлива было потрачено до момента аварии. Цифры сходились. Самолет расходовал топливо ничуть не быстрее, чем можно было ожидать. Утечка была не в баках, а в восприятии времени Макбрума.

Лишь по итогам расследования, проведенного третьими лицами, правда вышла наружу. В здравоохранении никто не осознал настоящую проблему, потому, что с точки зрения самих врачей, проблемы не было. Таков один из замкнутых циклов, откладывающих решение проблемы до бесконечности: когда люди не изучают совершенные ошибки, они порой не осознают, что ошиблись (даже если подозревают это).

Опубликованный в июне 1970 г. отчет о катастрофе United Airlines 173, подготовленный Дилом и его коллегами, стал важной вехой в истории авиации. На 30-й странице сухим языком официальных отчетов были сформулированы рекомендации: «Выпустить оперативный бюллетень для всех инспекторов воздушного транспорта с инструкцией предписать прикрепленным к ним операторам гарантировать внедрение принципов рационального управления ресурсами на уровне экипажей воздушных кораблей с особым упором на преимущества привлечения к принятию решений других членов экипажа (для командиров) и тренировки уверенности в себе (для других членов экипажа)».

Через несколько недель НАСА провело конференцию, чтобы рассказать о преимуществах новой учебной программы «Управление ресурсами экипажа». Упор делался на коммуникацию. Вторых пилотов учили всегда сохранять уверенность в себе. Мнемоническое правило, используемое в авиации для воспитания в членах экипажа уверенности в себе, носит название P. A. C. E.: Probe, Alert, Challenge, Emergency – Проверка, Оповещение, Побуждение, Чрезвычайная Ситуация[8]. Командиров, которых годами воспринимали в качестве непререкаемых авторитетов, теперь учили прислушиваться, воспринимать сигналы тревоги и прояснять неопределенности. Проблема восприятия времени решилась структурированием распределения обязанностей.

Были расширены и улучшены уже существовавшие карты контрольной проверки (чек-листы). С одной стороны, чек-листы составляются для того, чтобы ничего не упустить в сложной ситуации. С другой, они уменьшают иерархические различия. Когда командир и второй пилот разговаривают, настраиваются друг на друга, выполняя проверки по чек-листу, между ними открываются коммуникационные каналы. Повышается вероятность того, что второй пилот в аварийной ситуации заговорит с командиром. Это решает еще и так называемую «проблему активации».

Различные версии новых методов обучения стали сразу же проигрывать на симуляторах. На каждой стадии новые идеи проверялись, жестко тестировались и подвергались испытаниям на прочность. Наиболее эффективные предложения были оперативно внедрены в практику авиакомпаний по всему миру. После ужасной серии катастроф 1970-х число аварий в авиаиндустрии стало уменьшаться.

«Катастрофа United Airlines 173 была травматическим происшествием, но в итоге благодаря ей стал возможен гигантский скачок вперед, – говорит эксперт по безопасности полетов Шон Пручницки. – Она до сих пор считается водоразделом: именно тогда мы осознали, что “человеческие ошибки” часто возникают из-за неудачно построенной системы. Эта катастрофа изменила способ мышления целой индустрии».

Катастрофа United Airlines 173 унесла жизни десяти человек и позволила научиться тому, как спасти десятки тысяч.


Этот подход мы можем назвать «принципом “черного ящика”»[9]. Для организаций, не связанных с полетами, данный принцип не означает, что нужно создавать настоящий «черный ящик»; он предполагает скорее стойкое желание выносить уроки из обстоятельств, в которых мы терпим неудачу, но которые редко используем, чтобы улучшить свои результаты. Принцип «черного ящика» предполагает создание систем и культур, позволяющих организациям учиться на ошибках, а не пугаться их.

Неудачи дают массу возможностей для обучения по очень простой причине: в чем бы они ни проявлялись, они обнаруживают нарушение ожиданий [36]. Неудача демонстрирует нам, что мир в каком-то аспекте отличается от наших представлений о нем. Смерть Илэйн Бромили, например, показала, что применяемые во время медицинских операций процедуры не учитывают ограничения человеческой психологии. Катастрофа United Airlines 173 выявила аналогичные проблемы в кабине экипажа воздушного судна.

Подобные неудачи неизбежны, потому что мир – это сложная система, которую мы никогда не поймем во всех подробностях. Модель, как часто напоминают нам эксперты в области общественных наук, не есть реальность. Таким образом, неудача – это своего рода дорожный знак. Он выявляет особенность нашего мира, которую мы не уяснили до конца, и указывает, как именно нам следует привести свои модели, свои стратегии, свое поведение в соответствие с реальной жизнью. С этой точки зрения вопрос, который часто задают после событий с неблагоприятным исходом, – «можем ли мы тратить время на расследование причин неудачи?» – абсолютно неправилен. Правильный вопрос звучит так: «Можем ли мы позволить себе этого не делать?»

Отсюда – еще один важный вывод. Иногда говорят, что принципиальная разница между авиацией и здравоохранением заключается в доступности ресурсов: в распоряжении авиации куда больше денег, она может проводить расследования и учиться на своих ошибках. Если бы здравоохранение располагало большими средствами, разве оно не поступало бы так же? Но и это утверждение на деле перевернуто с ног на голову. Может, у здравоохранения денег и меньше, но врачи сберегали бы деньги, если бы учились на ошибках. Стоимость медицинских ошибок составляет, по консервативным оценкам, 17 млрд долларов в год в одних только США [37]. В марте 2015 г. отдел судопроизводства Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании зарезервировал 26,1 млрд фунтов на покрытие ущерба, нанесенного из-за халатности. Учиться на ошибках – значит не тратить ресурсы, а наиболее эффективно сберегать и ресурсы, и жизни[10].

Психологи часто делают различие между ошибками в ситуации, когда мы знаем, как надо поступать, и ошибками в ситуации неопределенности. Скажем, ошибочно выданное лекарство относится к первой категории: медсестра знает, что должна дать пациенту лекарство А, но неумышленно дает ему лекарство Б, возможно, потому, что у них похожи упаковки или из-за дефицита времени.

Бывает, однако, что ошибку сознательно делают частью процесса открытия. Фармацевтические компании тестируют множество разных сочетаний химических препаратов, чтобы узнать, какие из них эффективны, а какие нет. Никто не знает заранее, какое сочетание сработает, потому компании проводят столько тестов – и часто ошибаются. Здесь неудача – органическая часть процесса.

В первой части книги мы рассмотрим ошибки первой категории, потом придет черед ошибки второй категории. Суть в том, что без ошибок по обоим сценариям открытий не бывает. В таких сферах, как здравоохранение, ошибки похожи на указательные знаки, позволяющие реформировать систему, чтобы уменьшить вероятность ошибок в будущем; во втором случае ошибки способствуют появлению новых лекарств.

Есть еще не слишком четкое деление ошибок на совершаемые во время «тренировки» и во время «выступления». Фигуристы, например, в процессе тренировок часто падают. Напрягаясь, тренируя сложные прыжки и время от времени падая на холодный лед, они переходят к более сложным прыжкам, улучшая заодно технику и оттачивая детали. Все это позволяет им безукоризненно выступать на больших соревнованиях.

На деле тренировка позволяет использовать преимущества обучения на ошибках и заплатить меньшую цену. Лучше потерпеть неудачу при подготовке к соревнованию, чем во время соревнования. Это верно и для организаций – они тестируют пробные схемы (в авиации и других отраслях, в которых безопасность критична, идеи проверяются на симуляторах), чтобы обучиться на ошибках прежде, чем начинать реализацию новых идей или процедур. Чем больше мы ошибаемся во время тренировок, тем больше учимся – и тем вероятнее сможем не ошибиться, когда это нам понадобится.

Но и после самых прилежных тренировок мы время от времени терпим неудачи в жизненных соревнованиях. Часто это случается в обстоятельствах, когда неудача угрожает нашему самомнению, когда нам больше всего необходимо учиться. Тренировка не заменяет обучения на ошибках, которые мы совершаем в жизни, она лишь дополняет его. Во многих отношениях это две стороны одной медали.

Запомнив это, давайте рассмотрим последний пример расследования по принципу «черного ящика». Речь пойдет о сбитых во Второй мировой войне бомбардировщиках, а проводил его один из лучших математиков XX в. Абрахам Вальд.

Анализ Вальда, ставший поворотным моментом в истории крупнейшего военного конфликта, важен и для нашей книги. Иногда задним числом кажется, что извлекать уроки из катастроф довольно просто. Разве выводы из случившегося с рейсом United Airlines 173 не очевидны? Разве они не следуют напрямую из имеющейся информации?

Однако в процессе расследования данные часто кажутся весьма двусмысленными. Наиболее успешные следователи не просто горят желанием изучить катастрофу, они обладают к тому же аналитическими навыками и интуицией, позволяющей приходить к важным выводам. К слову, многие эксперты в области авиации считают, что в последние годы полеты становятся более безопасными главным образом из-за все более добротных и тщательных расследований [38].

Однако лишь немногие исследования были столь же гениальны, как исследование Вальда. Несколько десятков лет его работа была засекречена, но не так давно правда о Вальде и его вкладе в победу над нацизмом была обнародована. В первую очередь его расследования указывают на то, что учиться на ошибках можно, если ты учитываешь не только имеющуюся, но и отсутствующую информацию.

3

Абрахам Вальд родился в 1902 г. в Венгрии в семье еврея-пекаря. Он получил домашнее образование – его учителем стал старший брат Мартин, квалифицированный инженер. Абрахам очень рано полюбил математику, в 14 лет он был без ума от геометрии. Его друзья говорили, что он все время придумывал и разгадывал головоломки.

В 1927 г. Вальд покинул отчий дом и поступил в Венский университет. И учителя, и студенты сразу распознали в нем острый ум. Как писал позднее коллега Вальда: «Меня заворожили его фантастические способности, его доброта и необычайная энергия, с которой он набрасывался на математические проблемы» [39].

Еще будучи студентом, Вальд получил приглашение Карла Менгера, одного из величайших математиков своего поколения, присоединиться к Математическому коллоквиуму – группе ученых, встречавшихся в неформальной обстановке, чтобы обсуждать математику и философию. Членами коллоквиума были впоследствии легендарные Курт Гёдель и Альфред Тарский. Вальд продолжал активно заниматься математикой и написал несколько работ о геометрии, которые Менгер оценил как «глубокие, изящные и имеющие фундаментальное значение» [40].

Увы, стать преподавателем в Венском университете Вальд не смог из-за еврейского происхождения. «В годы экономического и начинавшегося политического упадка поступить на работу в университет было для него невозможно, хотя, вне всякого сомнения, такое развитие событий было бы благоприятно как для самого Вальда, так и для университета, – писал Менгер позднее. – С характерной скромностью он сказал мне, что его удовлетворит и небольшой заработок от частных уроков, если у него останется возможность продолжить работу с Математическим коллоквиумом» [41].

По мере того как Европа приближалась к войне, стало сложным сохранить даже такое положение. В 1937 г. сторонники нацизма потребовали исключить Вальда из числа членов Математического коллоквиума. Через год, когда Гитлер торжественно вошел в австрийскую столицу, Вальда изгнали. Он оставался в Вене еще пару недель; когда стало ясно, что нацисты намерены уничтожить всех евреев, Менгер, бежавший к тому моменту в США, сумел найти там место для младшего товарища.

Вальд не хотел уезжать из Вены, которую полюбил (в письме другу он писал, что Вена стала его «вторым домом»), однако решение покинуть Австрию почти определенно спасло ему жизнь. Восемь из девяти его родственников позднее погибли от рук нацистов. Родители и сестры Вальда умерли в газовых камерах Освенцима, любимый старший брат Мартин, прививший Абрахаму любовь к математике, погиб, занимаясь рабским трудом на западе Германии. Вальд узнал о судьбе близких людей только после конца войны.

В Америке он страшно обрадовался, когда понял, что сможет и дальше заниматься любимой математикой. В конце концов Вальду предложили работу в команде с обманчиво банальным названием «объединение прикладной математики». Офис объединения располагался в квартире на верхнем этаже четырехэтажного дома в паре кварталов от центра Гарлема. Появление там Вальда стало поворотным пунктом в ходе войны [42].

В объединение входили выдающиеся математики. Они работали на военных и анализировали широкий спектр проблем, в частности наиболее эффективную модель запуска торпед и аэродинамические свойства ракет. По словам писателя Дэвида Макрейни, «люди, проходившие мимо этого дома, даже понятия не имели, что четырьмя этажами выше шла важнейшая работа в области прикладной математики, влиявшая на ход мировой войны» [43].

В основном эта работа была строжайше засекречена, и появившиеся в итоге отчеты членов объединения оставались под замком несколько десятков лет. Лишь недавно исследователи стали собирать сведения о достижениях «солдат-математиков» и выяснили, что те внесли решающий вклад в победу союзников. Работы Вальда, увидевшие свет много лет спустя, были, вероятно, самыми удивительными из всех.

Военные попросили Вальда помочь им решить важнейшую проблему. Бомбардировки в Европе были связаны с огромным риском.

В некоторые периоды войны вероятность выжить для пилота, отправляющегося на дежурный вылет, составляла чуть более 50 %. Военный историк Кен Уилсон писал, что храбрые и отчаянные пилоты были «уже почти призраками» [44].

Командование решило, что необходимо усилить самолеты броней, чтобы лучше защитить их от обстрела как с земли, так и с воздуха. Проблема была в том, что бронировать всю поверхность бомбардировщика нельзя – самолет будет слишком тяжел для полета и потеряет маневренность. Вальду поручили определить, какие части корпуса нужно покрывать броней в первую очередь.

Ученого снабдили огромным массивом информации. К чести ВВС, каждый возвращавшийся самолет тщательно изучался на предмет повреждений – все понимали, что это единственный способ сделать вылеты более безопасными. ВВС применяли принцип «черного ящика»: изучали информацию по итогам катастроф и использовали ее для предотвращения будущих неудач.

Командование ВВС осознавало, что «рисунок» повреждений более-менее ясен. Многие самолеты были изрешечены попаданиями вдоль крыльев и фюзеляжа. Как правило, кабина летчика и хвост повреждены не были. Чем больше поврежденных самолетов возвращалось из боев, тем яснее проявлялся рисунок повреждений.

Этот рисунок вы видите ниже.


Принцип «черного ящика»

Целый самолет


Принцип «черного ящика»

Рисунок повреждений на самолете, вернувшемся из вылета


Командование разработало план, казавшийся самим военным идеальным: защищать броней необходимо поверхности с наибольшим количеством попаданий. Именно туда попадали снаряды, а значит, эти области требовали дополнительной защиты. План был образцом здравого смысла. Для военных это был лучший способ защитить храбрых летчиков от вражеского огня.

Вальд, однако, был не согласен. Он понимал, что военные пренебрегли частью важной информации. Они учитывали только бомбардировщики, вернувшиеся из боя. Они не учитывали те самолеты, которые не вернулись (то есть самолеты, которые были сбиты). Наблюдаемые дырки от снарядов наводили на мысль, что зоны кабины и хвоста бронировать не нужно, потому что в них не попадали. На самом деле самолеты, получившие повреждения в этих зонах, разбивались, потому что кабина и хвост – это наиболее уязвимые области корпуса.

По сути, дырки в вернувшихся самолетах были сосредоточены в зонах, которые позволяли поврежденному бомбардировщику вернуться на базу. Летчики в таких самолетах выжили именно потому, что ни кабина, ни хвост не были поражены. Рисунок повреждений не говорил о том, что именно в этих местах корпус нуждается в дополнительной защите, наоборот, он говорил о том, что в этих местах корпус защищать не нужно.

Как оказалось, это соображение имело огромное значение не только для бомбардировщиков, но и для всей войны.

Данный пример прекрасно иллюстрирует две ключевые идеи. Во-первых, для того, чтобы извлекать уроки из катастроф, нужно учитывать все данные, включая те, что вам недоступны. Во-вторых, данный пример подчеркивает: учиться на ошибках нелегко даже на уровне концепции, не говоря об эмоциональной стороне дела. Необходимо тщательно обдумывать информацию и подвергать сомнению поверхностные умозаключения. Часто это означает, что нужно привлекать дополнительные данные и на их основе делать более глубокие выводы. Это верно не только для авиации, но и для бизнеса, политики и многих других сфер.

Вот что пишет Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса: «Обучение на ошибках может быть каким угодно, но только не прямолинейным. Большинству компаний не хватает навыка правильного отношения к проблемам, а также видов деятельности, необходимых, чтобы правильно распознать и эффективно анализировать неудачи. Бизнес недооценивает также необходимость выработки стратегии обучения, зависимой от ситуации. Фирмам нужно искать новые, более эффективные методы, чтобы избежать соблазна поверхностных выводов» [45].

Анализ, которому Вальд подверг повреждения бомбардировщиков на Второй мировой войне, спас жизни десяткам храбрых летчиков. Главную работу Вальда, написанную для военных, рассекретили только в июле 1980 г., сегодня ее несложно найти через Google. Она называется «Метод оценки уязвимости самолета, основанный на повреждениях, полученных уцелевшими машинами» (A Method of Estimating Plane Vulnerability Based on Damage of Survivors) [46].

После войны Абрахам Вальд узнал о том, что восемь из девяти его родственников были убиты нацистами. По словам тех, кто знал математика достаточно близко, боль потери так никогда его и не отпустила. Один из лучших друзей Вальда писал: «Даже этот жестокий удар не смог его озлобить, однако в нем появилась какая-то горечь, не исчезавшая до конца дней» [47].

В конце 1940-х Вальд сумел вывезти в США старшего брата Германа, единственного члена семьи, пережившего холокост. Друзья говорили, что Вальд был очень рад общению с братом, а также тому, что продолжал заниматься математикой в Колумбийском университете.

Вероятно, этот замечательный и добрый человек был очень рад и тому, что его аналитические способности сыграли решающую роль в победе над идеологией зла, убившей его близких.

Вальд был приверженцем принципа «черного ящика» par excellence[11].

III

Парадокс успеха

1

15 января 2009 г. в 15:25 рейс US Airways 1549 получил разрешение на взлет с полосы 4 нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия.

Стоял погожий день; в кабине командир экипажа Чесли Салленбергер и второй пилот Джеффри Скайлз, как положено, выполняли проверки по чек-листу. Они думали о предстоящем полете. Чего они и предположить не могли, так это того, что отправляются в один из самых известных рейсов в истории авиации [48].

Не прошло и двух минут после взлета, как внезапно справа от воздушного судна показалась стая гусей. Самолет сближался с ними столь быстро, что не было ни единого шанса избежать столкновения. Две птицы попали в правый двигатель и по крайней мере одна – в левый.

После серии сильных глухих ударов наступила зловещая тишина, словно самолет остановился. Двигатели потеряли тягу. Сердца пилотов бились как бешеные, поле внимания сузилось – классическая реакция на опасность. Они висели на высоте 1 км над Нью-Йорком в 70-тонном самолете Airbus A320, который вот-вот начнет падать.

Пилоты приняли несколько молниеносных решений. Сначала им предложили вернуться в Ла Гуардию, потом – полететь в Тетерборо, аэропорт в Нью-Джерси-Мидоулендз в нескольких километрах от них. Оба предложения были отвергнуты. Так далеко самолет не долетел бы. Он снижался слишком быстро.

В 15:29 Салленбергер произнес слова, которые впоследствии вынесли в заголовки многие газеты мира: «Мы летим на Гудзон».

В начале этой книги мы говорили в основном о неудачах в двух сферах, где вопрос безопасности очень важен: в авиации и здравоохранении. Мы видели, какими бывают реакция на неудачи и отношение к ним и как проводится расследование неудач. Теперь мы посмотрим на успех и нашу реакцию на него. Изучив, как именно люди добиваются успеха, мы поймем чуть больше о том, почему люди ошибаются.

Салленбергер в итоге посадил самолет весом 70 тонн на реку Гудзон. Это был великолепно выполненный маневр. Командир не допустил ошибок и после этого. Прежде чем покинуть воздушное судно, он дважды осмотрел салон, чтобы убедиться, что все пассажиры вышли на крылья – их отделяли от воды считаные сантиметры. При посадке никто не погиб.

Хладнокровие командира очаровало Америку. 57-летний Салленбергер получил звонок от избранного, но еще не вступившего в должность президента Обамы. Командира экипажа пригласили на президентскую инаугурацию. Журнал Time поместил его на второе место в разделе «Герои и кумиры» в спецвыпуске «Топ-100 2009 г.» [49]. Ученые противопоставляли новый тип подлинного героизма культуре поп-звезд. Общественность приняла случившееся как торжество личности: профессионализм и спокойствие одного человека спасли в чрезвычайной ситуации более сотни жизней.

Однако эксперты в области авиаперевозок придерживались другой точки зрения. Они отдавали должное не только личному профессионализму Салленбергера, но и системе, в рамках которой он действовал. Одни говорили об управлении ресурсами экипажа. Разделение обязанностей между Салленбергером и Скайлзом сработало безотказно. Через пару секунд после столкновения с птицами Салленбергер взял самолет под контроль, в то время как Скайлз сверялся с оперативным справочником для экипажа.

Коммуникационные каналы оставались открытыми до самых последних мгновений полета. Когда самолет падал, Скайлз сообщал командиру данные по скорости воздушных потоков и высоте, чтобы Салленбергер располагал как можно более полной информацией. За несколько секунд до столкновения с водой они не переставали разговаривать. «Есть идеи?» – спросил Салленбергер. «Вообще-то нет», – ответил Скайлз.

Другие эксперты по безопасности говорили о электродистанционной системе управления (сложная система автопилота, действующая во всех самолетах Airbus), которая скорректировала наклон самолета в сантиметрах от воды. Третьи хвалили чек-листы и правильный эргономический дизайн: то и другое помогло пилотам справиться со стрессом после столкновения самолета со стаей птиц.

Это увлекательное обсуждение шло вдали от общественности. Но даже оно отодвинуло на задний план самое важное. Новые инструкции появились после серии авиакатастроф 1930-х гг. Эргономический дизайн кабины экипажа был разработан после серии аварий самолетов B-17. Концепция управления ресурсами экипажа родилась после падения United Airline 173.

Таков парадокс успеха: он базируется на неудаче.

Поучительно также взглянуть на то, как по-разному реагировала общественность на действия Макбрума и Салленбергера. Макбрум, как мы помним, был отличным пилотом. Он не запаниковал, когда самолет DC-8 начал падать, пролетел между рядами деревьев, избежал падения на жилые дома, посадил 90-тонную машину с минимальным ударом о землю и спас жизни сотни людей.

Но после аварии Макбрума стали избегать. Коллегами двигало в основном желание извлечь из аварии уроки, однако общественность моментально осудила человека, который управлял самолетом, когда произошла катастрофа. Людей возмущало то, что опытный пилот разбил совершенно нормальный самолет, позабыв о том, что кончается топливо.

Вскоре Макбрум покинул авиацию. Через три года он разошелся с женой. Эйми Коннер, пассажир того рейса, увиделась с Макбрумом на встрече выживших за восемь лет до его смерти в 2004 г. и позднее рассказывала: «Он был сломлен… Он был опустошен. Он потерял лицензию пилота. Потерял семью. Его жизнь была разбита».

Трагедия Макбрума, если можно ее так назвать, заключалась в том, что в то время, когда он летал, не были глубоко изучены ни ограничения человеческого внимания, ни эффективность коммуникации. Он пилотировал United Airline 173 со скрытой ошибкой в системе – ошибкой, которая ждала своего часа. Такая же скрытая ошибка поджидала отличных врачей Эдвардса и Андертона в операционной близ Норт-Мэрстона более четверти века спустя.

Ирония судьбы: Салленбергер, которого поздравляли президенты, мог в тех же обстоятельствах совершить точно такую же ошибку. Он этого не сделал и оказался героем по простой, но важной причине: индустрия, в которой он работает, извлекает уроки из катастроф. Показательно, что Салленбергер, скромный и благородный человек, сам говорил об этом. В телеинтервью через несколько месяцев после чудесного приземления на Гудзоне он произнес:

Все, что мы знаем об авиации, каждое правило в каждой инструкции, каждая процедура – все это существует потому, что кто-то погиб… Эти уроки дались нам огромной ценой, они буквально оплачены кровью, поэтому мы обязаны сохранить всю накопленную информацию и передать ее последующим поколениям. У нас нет морального права забывать, чтобы впоследствии учиться на тех же ошибках.

2

Высказывание Салленбергера дает нам возможность радикально изменить восприятие неудачи. Это яркая, парадоксальная и глубокая мысль: успехи авиации в области безопасности выросли из-под обломков реальных катастроф. Она как откровение. Присмотревшись, мы обнаружим, что она приложима почти ко всем областям человеческой деятельности.

Возьмем науку, где обучение на ошибках – часть метода. Именно этот принцип отстаивал философ Карл Поппер, утверждавший, что прогресс в области науки идет благодаря реакции ученых на их же ошибки. Научная теория делает предсказания, которые можно проверить, и потому по определению уязвима. Это ее свойство можно рассматривать как слабость, однако Поппер осознал, что оно дает науке невероятную силу.

«История науки, подобно истории всех человеческих идей, есть история… ошибок, – писал Поппер. – Однако наука представляет собой один из немногих видов человеческой деятельности – возможно, единственный, – в котором ошибки подвергаются систематической критике и со временем довольно часто исправляются. Это дает нам основание говорить, что в науке мы часто учимся на своих ошибках и что прогресс в данной области возможен» [50].

В этом контексте мы рассмотрим эксперимент (вероятно, апокрифический), проведенный Галилеем в XVI в. в Италии. Много веков неоспоримой истиной на Западе считалась физика Аристотеля, как в медицине доминировали идеи Галена. Люди верили в греческого философа, и – до известной степени – спорить с ним считалось дерзостью. Аристотель среди прочего доказывал, что тяжелые объекты падают быстрее, чем легкие, и что ускорение прямо пропорционально их весу.

Был ли он прав? Чтобы выяснить это, Галилей провел эксперимент. Он взобрался на наклонную Пизанскую башню и сбросил с высоты два шара разной массы. Он обнаружил, что объекты падают с одинаковым ускорением, и понял, что теория Аристотеля неверна. Если использовать терминологию Поппера, Галилей «фальсифицировал» гипотезу Аристотеля[12].

Это была ошибка Аристотеля и болезненный удар для его последователей, многие из которых были возмущены экспериментом. Однако для науки это была самая настоящая победа. Аристотель оказался не прав, и этот факт побуждал ученых выяснять, почему он оказался не прав, и создавать новые теории, которые, в свою очередь, впоследствии могли быть фальсифицированы. Это одна из движущих сил развития науки[13].

То же самое произошло в свое время с теорией относительности Эйнштейна. В 1919 г. британский ученый Артур Эддингтон отправился в Африку, чтобы подвергнуть проверке одно из основных ее утверждений: свет притягивается небесными телами. Во время затмения Эддингтон сделал фотографии далекой звезды, чтобы выяснить, влияет ли гравитация на лучи света, движущиеся к Земле. Эксперимент подтвердил теорию [51]. Но главное здесь то, что он мог ее и опровергнуть. Теория относительности уязвима и может оказаться ложной. Она остается уязвимой по сей день [52].

Сравните эту готовность науки к неудаче с тем, как ведет себя псевдонаука, например астрология, чьи предсказания безнадежно туманны. В день, когда писались эти строки, я заглянул на сайт Horoscope.com, чтобы прочесть там гороскоп для Весов. «Дома или на работе назревают большие перемены», – сообщили мне. Это утверждение кажется проверяемым, но на деле предсказанию соответствует практически любое событие в жизни кого бы то ни было, будь он Весы или любой другой знак зодиака. У каждого из нас «назревают» перемены дома или на работе. Здесь и кроется соблазнительная сила астрологии: она не бывает «не права». Но цена, которую псевдонаука платит за невосприимчивость к неудачам, высока. За последние два века в астрологии не произошло никаких существенных изменений.

Или возьмите другую теорию, популярную в XIX в., – что мир был создан в 4004 г. до н. э. Казалось бы, эту теорию опровергали обнаруженные окаменелости, а также, позднее, определение возраста радиоуглеродным методом. Новые данные практически неоспоримо указывали на то, что возраст Вселенной значительно превышает 6 тысяч лет.

Однако в XIX в. британский натуралист Филип Генри Госсе в попытке защитить креационизм написал трактат «Омфалос» (Omp halos). Его аргументы были в высшей степени изобретательны. Госсе констатировал, что мир и правда был создан в 4004 г. до н. э., сразу вместе с окаменелостями, чтобы он выглядел старше, чем на самом деле. Он доказывал также, что Бог дал Адаму пупок, дабы тот выглядел как человек, рожденный от другого человека, в то время как в действительности Адам был создан из праха земного (слово «омфалос», давшее название книге, в переводе с греческого означает «пупок») [53].

С одной стороны, Госсе вроде бы защитил креационизм и гипотезу о Сотворении мира в 4004 г. до н. э. Хитроумным образом он примирил теорию и вновь открытые факты. С другой стороны, он сделал кое-что еще. Благодаря Госсе теория стала неуязвимой. Никакие факты, никакая информация, никакие открытия не смогут поколебать эту позицию. Любая новая информация, доказывающая, что мир сотворен прежде 4004 г. до н. э., будет воспринята как еще одно доказательство того, что Бог сыграл с нами божественную шутку. Теория подтвердится, что бы ни произошло. Иначе говоря, она никогда не сможет адаптироваться к новым данным.

Точно такая же история случилась с психотерапевтическими теориями Альфреда Адлера. Они были в моде в 1920-х гг. и остаются влиятельными до сих пор. Основная идея Адлера – «комплекс неполноценности»: утверждение, что поведение человека основано на его желании самоутвердиться.

В 1919 г. Карл Поппер встретился с Адлером, чтобы поговорить о случае, который, как казалось Попперу, не укладывался в рамки теорий психотерапевта. Сам по себе случай не столь важен, как реакция на него Адлера. Поппер писал:

Адлер легко проанализировал его [случай] в терминах своей теории неполноценности, хотя даже не видел ребенка, о котором шла речь. Слегка ошеломленный, я спросил его, почему он так уверен в своей правоте. «В силу моего тысячекратного опыта», – ответил он. Я не смог удержаться от искушения сказать ему: «Теперь с этим новым случаем, я полагаю, ваш тысячекратный опыт, по-видимому, стал еще больше!» [54]

Поппер говорит о том, что теории Адлера оказывались верными в любом случае. Если некий человек спасает тонущего ребенка, значит, по Адлеру, он доказывает себе, что достаточно храбр, чтобы рискнуть жизнью и прыгнуть в реку. Если тот же человек отказывается спасать тонущего ребенка, он доказывает себе, что более чем храбр, чтобы выдержать порицание общественности. В обоих случаях он преодолевает свой комплекс неполноценности. Теория подтверждается, что бы ни случилось. Как продолжает Поппер:

Я не смог бы придумать никакой формы человеческого поведения, которую нельзя было бы объяснить на основе каждой из этих теорий. И как раз этот факт – что они со всем справлялись и всегда находили подтверждение – в глазах их приверженцев становится наиболее сильным аргументом в пользу этих теорий. Однако у меня зародилось подозрение относительно того, а не является ли это выражением не силы, а, наоборот, слабости этих теорий?

Большинство замкнутых циклов существует, потому что мы отрицаем возможность ошибки или пытаемся ее проигнорировать. Проблема псевдонаук более структурна. Они созданы – сознательно или интуитивно – так, чтобы полностью исключить вероятность неудачи. Вот почему они столь привлекательны для своих адептов. Псевдонаука может объяснить любую ситуацию. А значит, она не в состоянии учиться ни на чем вообще.

Отсюда видна тонкая разница между подтверждением и опровержением. Науку часто рассматривают как поиск подтверждения. Ученые наблюдают за миром, формулируют теории, а затем пытаются доказать их, собрав как можно больше подтверждающих теории данных. Но теперь мы можем сказать, что это лишь часть правды. Наука связана не только с подтверждением, но и с опровержением. Прогресс в области знаний невозможен, если мы располагаем одной только подтверждающей информацией, нам нужно искать также информацию опровергающую.

Возьмем гипотезу, по которой вода закипает при 100 °C. Утверждение кажется верным. Однако, как мы знаем, эта гипотеза опровергается в местах, расположенных выше уровня моря. Находя обстоятельства, при которых теория терпит неудачу, мы создаем условия для создания новой, более мощной теории, которая объяснит, почему вода кипит при 100 °C на уровне моря и при другой температуре на возвышенности. Таков ход научного прогресса.

Заодно мы видим некоторую асимметрию между подтверждением и опровержением, между успехом и неудачей. Если вы тщательно ограничиваете свои наблюдения небольшими высотами и открытыми емкостями, в ваших силах найти бессчетные примеры того, что вода действительно кипит при 100 °C. Но ни одно из успешных «подтверждений» не расширит пределы нашего знания. Ни одно из них даже не увеличивает вероятность того, что утверждение «вода всегда кипит при 100 °C» правильно [55].

Данная идея была выдвинута шотландским философом Дэвидом Юмом в XVIII в. и популяризована в последние годы математиком и писателем Нассимом Николасом Талебом [56]. Как указывает Талеб, можно увидеть миллион белых лебедей, однако они не докажут правильность утверждения «все лебеди белые». Обнаружение единственного черного лебедя убедительно докажет, что это утверждение ложно.

Неудача, таким образом, является необходимой составляющей как логики, так и духа научного прогресса. Области, в которых человечество наиболее успешно, возникли благодаря противостоянию устоявшегося и новых идей, подвергавшихся проверке. Отдельные ученые могут быть догматиками, но ученое сообщество в целом признаёт, что научные теории, особенно самые передовые, часто являются ошибочными или неполными. Только подвергая теории сомнениям и проверяя их на ошибочность, мы создадим условия для роста.

Авиация не похожа на науку, но проникнута тем же духом. В конце концов, полет самолета представляет собой гипотезу, которая предполагает, что данное летательное средство такой конструкции, с этими пилотами и при помощи системы авиадиспетчерских служб долетит до пункта назначения в целости и сохранности. Катастрофа в определенном смысле представляет собой опровержение этой гипотезы. Вот почему авиакатастрофы столь важны для повышения безопасности системы – точно так же, как опровержение теории важно для развития науки.

То, что работает на уровне системы, верно и на уровне индивида. Обсуждаемый принцип объясняет один из глубочайших парадоксов современной психологии. Хорошо известно, что профессионалы, которые наработали тысячи часов практики, могут выполнять работу с почти чудесной точностью. Гроссмейстер моментально вычисляет оптимальный ход, профессиональный теннисист предсказывает, куда полетит мяч, еще до того, как противник по нему ударил, опытная медсестра почти сразу ставит диагноз, который потом неизменно подтверждается анализами.

У таких людей за спиной не недели и не месяцы, а годы опыта. Они медленно, но уверенно развивали в себе интуицию, которая позволяет им действовать с замечательной точностью. Отсюда следует вывод: компетентность – по крайней мере отчасти практика (так называемое «правило десяти тысяч часов»). Не у каждого есть потенциал, чтобы стать чемпионом мира, но почти все могут развить в себе мастерство путем тренировки и прилежания[14].

Более поздние исследования, кажется, противоречат этому выводу. Оказалось, что существует множество профессий, в которых практика и компетентность не дают никакого эффекта. Люди тренируются месяцами, иногда годами, и их навыки вообще не улучшаются.

Так, в области психотерапии стажеры добиваются тех же результатов, что и лицензированные «эксперты». Похожие выводы сделаны в отношении руководителей приемных комиссий учебных заведений, специалистов по отбору кадров и клинических психологов[15] [57].

В чем причина? Почему опыт столь ценен в одних профессиях, но почти бесполезен в других?

Чтобы ответить на этот вопрос, вообразите, что вы играете в гольф. Вы на тренировочном поле и бьете по мячам, стараясь попасть в лунку. Вы сосредоточенны и всякий раз, когда мяч улетает в сторону, меняете технику удара, чтобы приблизиться к цели. Так практикуются спортсмены. Это процесс проб и ошибок.

Теперь представьте себе, что вы тренируетесь в ночное время суток – в полной темноте. В этих условиях вы можете практиковаться хоть десять лет, хоть десять тысяч лет – толку не будет никакого. Как вы можете улучшить технику, если понятия не имеете, куда в итоге попал мяч? С каждым ударом он может полететь на короткую или на длинную дистанцию, налево или направо. Каждый удар поглощается темнотой. У вас нет никаких данных, чтобы улучшить точность попадания.

Эта метафора объясняет загадку компетентности. Представьте, что вы играете в шахматы. Когда вы делаете плохой ход, вас тут же наказывает ваш противник. Теперь представьте, что вы – медсестра в больнице. Когда вы ставите ошибочный диагноз, на это вскоре указывает состояние пациента (а потом и результаты анализов). Интуитивные решения шахматистов и медсестер постоянно контролируются и поверяются их ошибками. Они вынуждены адаптироваться, они совершенствуются и реструктурируют свои суждения. Это признак того, что называют осмысленной практикой.

С психотерапевтами дела обстоят совсем иначе. Их работа – улучшать функционирование психики пациентов. Но может ли психотерапевт отличить удачное вмешательство от неудачного? Где тут обратная связь? Бо́льшая часть психотерапевтов оценивает реакцию пациента на лечение не по объективным данным, а наблюдая за пациентом в клинике. Однако эти наблюдения весьма ненадежны. В конце концов, пациенты могут быть склонны к преувеличению улучшения своего состояния, чтобы угодить врачу, – это явление в психотерапии хорошо известно.

На деле проблема еще глубже. Психотерапевты редко следят за тем, что происходит с пациентами после того, как курс лечения окончен. Иначе говоря, они не получают информации о том, каковы будут отдаленные последствия их вмешательства. Они понятия не имеют, успешны или нет их методы, если говорить о долгосрочном улучшении психического состояния пациента. Именно поэтому клинические результаты многих врачей со временем не улучшаются. По сути, эти люди играют в гольф в темноте [58].

Или возьмите радиологов, которые пытаются распознать раковые опухоли, изучая рентгеновские снимки молочных желез – маммограммы. Ставя диагноз «злокачественная опухоль», радиолог узнаёт о том, прав он или нет, только после диагностической операции, которая проводится спустя некоторое время. К этому моменту радиолог обычно забывает о том, почему поставил диагноз, и занимается новыми пациентками. Запаздывание обратной связи уменьшает эффективность улучшения интуитивных умозаключений[16].

Последствия могут быть и серьезнее. Представим себе, что врачу не удалось диагностировать рак – и пациент, обрадовавшись, ушел домой. Если через несколько месяцев или лет выяснится, что диагноз был неверным и раковая опухоль за это время увеличилась, радиолог может вообще не узнать о своей ошибке. Значит, и учиться на ошибках он не может. Это объясняет, хотя бы частично, почему врачи-стажеры учатся так медленно, постепенно приближаясь к 70-процентной точности диагнозов, но редко превышая этот показатель [59].

Если мы хотим улучшить суждения начинающих экспертов, сосредоточиться на традиционных проблемах вроде мотивации и обязательств недостаточно. Во многих случаях единственный способ подстегнуть прогресс – это найти способ «включить свет». Без доступа к «сообщению об ошибке» можно обучаться и работать годами – и ничего не добиться.

В случае с радиологами представьте себе обучающую систему, в которой студенты получают доступ к библиотеке оцифрованных маммограмм с уже подтвержденной корректностью диагнозов. Студенты могут каждый час ставить диагнозы и немедленно получать обратную связь. Они будут часто ошибаться, однако именно поэтому у них появится больше опыта. Библиотеку маммограмм можно снабдить указателем, тем самым побуждая студента изучать группы похожих случаев и учиться определять важные свойства или типы опухолей [60].

Вернемся теперь к науке, которая учится на своих ошибках. Вы только взгляните на число научных теорий, которые канули в Лету: эмиссионная теория зрения, Птолемеев закон преломления света, теория светоносного эфира, теория полой Земли, теория калорической жидкости, теория флогистона, миазматическая теория возникновения болезней, концепция телегонии и десятки других.

Некоторые из этих теорий на практике были ничуть не лучше астрологии. Однако важнейшее различие с псевдонаукой заключалось в том, что они выдвигали предположения, которые можно было проверить. Вот почему они были заменены более адекватными теориями. По сути, они стали основанием, на котором были созданы более успешные теории.

Отметим напоследок: студенты сегодня уже не изучают эти «неудачные» научные теории. Зачем? Наука и так слишком обширна, чтобы тратить время на идеи, отброшенные много лет назад. Однако эта тенденция создает «слепое пятно», зону некомпетенции. Рассматривая лишь выжившие теории, мы не замечаем ошибок, благодаря которым они появились.

Это слепое пятно важно не только для науки, оно – основное свойство нашего мира, которое по большому счету несет ответственность за перекос в нашем отношении к ошибкам. Успех – всегда вершина айсберга. Мы изучаем популярные теории, летаем в удивительно безопасных самолетах, поражаемся виртуозности настоящих экспертов…

Однако под поверхностью успеха – за пределами нашего зрения, а часто и осознания – кроется гора необходимых неудач.

3

В 2002 г. доктор Гэри С. Каплан, недавно назначенный исполнительным директором сети лечебных учреждений Virginia Mason Health System (Сиэтл), посетил с коллегами Японию. Помимо прочего, Каплан интересовался работой японских компаний, не связанных со здравоохранением: его волновало все, что могло изменить представление о рабочем процессе как у него, так и у других членов руководства.

На заводе Toyota Каплан испытал откровение. Эта компания использовала довольно необычный процесс производства. Если у работника на конвейере возникает проблема или он видит, что совершена ошибка, он нажимает кнопку – и производство по всему заводу приостанавливается.

Руководитель приходит на место, чтобы узнать, что именно пошло не так; если у работника возникли трудности с выполнением какой-либо операции, ему помогают. Ошибка оценивается, из нее извлекаются уроки, и система меняется. Это называется «производственной системой Toyota» (Toyota Production System, TPS), она является одной из самых успешных в истории промышленности.

«Система предназначена для изготовления автомобилей, это совсем не то же самое, что работа с людьми, – сказал Каплан в беседе со мной. – Но лежащий в основе этой системы принцип можно перенести в другие области. Если культура организации открыта и признаёт ошибки, на них может учиться вся система. Так можно улучшать качество оказываемых услуг».

У Каплана яркие глаза и неистощимое любопытство. Когда он говорит, его руки беспрестанно двигаются. «По возвращении из Японии мы внедрили разновидность этой системы в Сиэтле, – продолжает он. – Мы знали, что врачебные ошибки ежегодно губят тысячи американцев, и были полны решимости уменьшить число таких ошибок».

Одна из главных реформ Каплана мотивировала персонал сообщать об ошибках, которые могут повредить пациенту, всякий раз, когда кто-то их обнаруживает. Почти так же система сбора информации работает в авиации и на заводах Toyota. Каплан создал круглосуточную телефонную линию и организовал сбор данных онлайн. Он назвал свою систему оповещения «Безопасность пациента» (Patient Safety Alerts).

Для персонала новая система означала большой культурный сдвиг. Обычно в Virginia Mason на ошибки смотрели косо, как и повсюду в здравоохранении. Субординация была жесткой, медсестры и врачи-стажеры опасались сообщать о промахах начальства. Каплан был удивлен и разочарован тем, что информация об ошибках почти не поступала. Нововведение, предназначенное для оповещения, не выдержало столкновения с профессиональной культурой[17].

По словам Кэти Фёрмен, 14 лет занимающей в Virginia Mason пост первого вице-президента и отвечающей за качество, безопасность и соблюдение правовых норм, «профессиональная культура в здравоохранении построена на субординации и на том, чтобы избежать обвинений, и изменить здесь что-либо [может быть] очень трудно» [61].

Однако в ноябре 2004 г. все в Virginia Mason изменилось. Мэри Макклинтон (69 лет), мать четырех детей, умерла после того, как во время операции, связанной с аневризмой сосудов головного мозга, ей случайно ввели токсический антисептик хлоргексидин вместо безвредного маркерного красящего вещества. Две жидкости находились рядом в идентичных емкостях из нержавеющей стали, и шприц наполнили не из той емкости [62]. Пациентке ампутировали одну ногу, через 19 дней Мэри Макклинтон умерла от полиорганной недостаточности.

Гэри Каплан не стал ничего замалчивать и утаивать – он публично принес искренние извинения (совсем по-другому поступила больница после смерти Илэйн Бромили). «Словами не выразить того, как мы шокированы собственными действиями, – сказал он. – Мы ничего не скрываем, потому что то, что скрыто, невозможно осознать». Родственники покойной приняли извинения, благодаря им они осознали, что именно случилось с их близким человеком.

Смерть Мэри Макклинтон, кроме прочего, стала тревожным сигналом для 5500 работников Virginia Mason. «Нам всем было тогда тяжело, но эта смерть стала призывом сплотиться, – говорит Каплан. – Она дала необходимый нашей организации толчок к осознанию того, насколько все серьезно».

Внезапно система оповещения «Безопасность пациента» заработала. Те, кто отчитывался об ошибках, с удивлением узнавали, что за исключением ситуаций, когда они действительно пренебрегали правилами, их хвалили, а не наказывали. Доктор Генри Отеро, онколог, сообщил о промахе, за который его отчитал коллега: он не обратил внимания на низкий уровень магния в крови пациента. «Я пропустил этот показатель, – сказал он газете. – Не знаю, как это получилось. Но я понял, что не важно, что я чувствую, важно, чтобы все было в порядке с пациентом. Нужно, чтобы я перестал делать ошибки. Нужно, чтобы я мог сказать: возможно, я даю сбой, поправьте меня» [63].

Сегодня в Virginia Mason по каналам «Безопасность пациента» проходит до тысячи оповещений в месяц. Согласно отчету Министерства здравоохранения США, эти сигналы помогли выявить скрытые ошибки во всех медицинских услугах, от назначения лекарств до ухода. «После того как фармацевт и медсестра неверно интерпретировали неразборчиво написанный рецепт, что привело к причинению вреда пациенту, медицинский центр разработал пошаговый протокол, исключающий вероятность подобных ошибок», – сказано в отчете.

Другой сигнал касался медицинских браслетов: «После того как только что госпитализированный пациент получил браслет с цветовым кодом “не реанимировать”, вместо браслета с кодом, указывающим на лекарственную аллергию (по причине дальтонизма медсестры), медицинский центр стал добавлять на браслеты текст».

В 2002 г., когда Каплан возглавил Virginia Mason, эта больница была одной из лучших в Вашингтоне. В 2013 г. она превратилась в одну из наиболее безопасных больниц в мире. В том же году Virginia Mason получила премию «Выдающаяся больница» за достигнутые результаты и награду за лучшее обращение с пациентами, а влиятельная некоммерческая организация The Leapfrog Group восьмой раз подряд признала ее больницей года. После внедрения нового подхода страховые выплаты Virginia Mason уменьшились на 74 % [64].

Этот успех – не редчайший случай и не счастливая случайность, а метод. Правильно внедренная культура обучения на ошибках улучшила результаты больниц по всему миру. Скажем, после введения политики открытости и обнародования информации об ошибках количество исков к клинике Мичиганского университета упало с 262 в августе 2001 г. до 83 в 2007 г. [65]. Число обвинений в преступной халатности, которые предъявляются сотрудникам клиники Иллинойсского университета, через два года после появления системы информирования об ошибках стало меньше в два раза [66].

На примере больницы Virginia Mason мы узнаем важнейшую истину: обучение на ошибках состоит из двух компонентов. Первый – это система. Ошибки можно рассматривать как разрыв между тем, на что мы надеемся, и тем, что происходит на самом деле. Передовые организации всегда стараются сократить этот разрыв, но для этого нужно создать систему, позволяющую превратить ошибки в возможность обучения. Система может со временем меняться: многие эксперты уже пробуют методы, которые, как они надеются, превзойдут производственную систему Toyota. Однако основной структурой всякой системы являются механизмы, направляющие обучение и саморегулирование. И введение оповещения об ошибках само по себе не панацея. Даже идеально продуманная система не будет работать, если профессионалы не делятся информацией, которая позволяет такой системе функционировать. В Virginia Mason персонал поначалу не посылал оповещений. Работники больницы боялись обвинений и потери репутации так сильно, что утаивали информацию об ошибках. Механизмы, позволяющие учиться на ошибках, во многих аспектах бесполезны, если об этих ошибках не говорят. И только когда образ мысли организации изменился, система стала приносить великолепные результаты.

Вернемся на секунду к науке. Наука обладает саморегулирующейся структурой. Делая проверяемые предсказания, ученые могут осознать, что их теория неверна, и у них возникнет побуждение создать новую теорию. Если бы ученое сообщество игнорировало неудобную информацию, не доверяло ей или скрывало ее, оно ничего не достигло бы.

Таким образом, наука – не только метод, это еще и образ мысли. В лучших своих проявлениях она движима неугомонностью, интеллектуальным азартом, готовностью столкнуться с неудачей и не закрывать глаза на важную информацию, даже если та противоречит важным для ученого выводам. Наука – образ мысли и метод одновременно.

В здравоохранении научный подход, позволяющий учиться на ошибках, давным-давно применяется при создании новых лекарств, когда используется клиническое исследование и другие методы. Опыт Virginia Mason показывает, что точно так же можно и нужно подходить к сложной проблеме медицинских услуг, оказываемых реальными людьми, работающими в большой системе. Этот подход следовало внедрить в здравоохранении давным-давно, и тот факт, что никто этим не озаботился, во многом объясняет, почему предотвратимые ошибки убивают больше людей, чем автомобильные аварии.

Вот что пишет об этом Питер Проновост, профессор медицины Университета Джонса Хопкинса и главный врач Центра инноваций и качественной заботы о пациенте: «Фундаментальная проблема качества американской медицины в том, что мы так и не смогли превратить оказание медицинских услуг в науку. Мы находим генетические отклонения, мы находим методы лечения, но будут ли все эти открытия применены к конкретному пациенту – зависит только от нас… Пока что это катастрофа. Вот почему медицина вредит стольким людям» [67].

Проновост заинтересовался безопасностью пациентов, когда его отец скончался в 50 лет от медицинской ошибки. Ему ошибочно поставили диагноз «лейкемия», хотя на самом деле у него была лимфома. «Я учился на первом курсе медицинского факультета здесь, в Университете Джонса Хопкинса, и привел отца к одному из наших специалистов, чтобы тот перепроверил диагноз, – рассказывал Проновост в интервью газете New York Times. – Врач сказал: “Если бы вы пришли раньше, вам можно было бы пересадить костный мозг, но опухоль уже разрослась”. Слова “ошибка” он не произнес, но ситуация была ясна. Я был в шоке. Я злился на врачей и на себя. Я думал: “Медицина должна работать лучше”» [68].

Следующие несколько лет Проновост посвятил реформированию медицинской культуры. Он не собирался закрывать глаза на огромное число людей, умирающих каждый день в больницах США. Он не был готов рассматривать эти трагедии как неизбежные и считать, что это цена, которую вынуждена платить система, работающая в сложных условиях. Вместо этого Проновост стал изучать медицинские ошибки. Он собирал информацию. Он искал модели. Он оценивал методом проб и ошибок возможные изменения.

Одно из главных расследований Проновоста касалось огромного, от 30 до 60 тысяч в год, количества смертей от катетер-ассоциированных инфекций (речь о центральном катетере, который помещается в большую вену, чтобы вводить в организм лекарства, брать кровь на анализ и т. д.). Проновост обнаружил, что заражения возникают вследствие нескольких ошибок, в основном оттого, что врачи и медсестры не надевают масок или накладывают стерильную повязку уже после того, как катетер введен [69]. Если время поджимает, профессионалы пропускают обязательные действия.

Проновост составил чек-лист из пяти пунктов, чтобы нельзя было забыть ни об одном из обязательных действий, а главное, уполномочил медсестер сообщать о случаях, когда хирурги их не выполняют. Обычно медсестры не спешили доносить на врачей, однако их заверили, что в случае чего администрация будет на их стороне. Почти сразу число случаев катетер-ассоциированных инфекций упало на 11 %. В одном только штате Мичиган эта реформа спасла 1500 жизней и сэкономила более 100 млн долларов за полтора года. В 2008 г. журнал Time включил Проновоста в число ста самых влиятельных людей мира из-за того, что он помог предотвратить множество страданий.

В замечательной книге «Благополучные пациенты, умные больницы» (Safe Patients, Smart Hospitals) Проновост писал:

Мой папа напрасно страдал и умер в возрасте всего лишь 50 лет из-за врачебной ошибки и плохого качества медицинского обслуживания. Вдобавок страдали я и мои близкие. Став молодым врачом, я поклялся ради отца и семьи делать все, что будет в моих силах, чтобы улучшить качество и безопасность лечения пациентов… [Иначе говоря, чтобы] превратить оказание медицинской помощи в науку.

Гэри Каплан, чьими трудами больница Virginia Mason спасла тысячи жизней, выразился еще точнее: «Мы учимся на наших ошибках. Вот так просто – и вот так сложно».

Разница между авиацией и здравоохранением иногда формулируется на языке стимулов. Когда пилоты совершают ошибку, они расплачиваются за нее своими жизнями. Когда совершает ошибку врач, он платит за нее жизнью другого человека. Поэтому пилоты сильнее мотивированы избегать ошибок, чем врачи.

Однако это рассуждение упускает главное. Мы знаем, что на заре авиации пилоты гибли очень часто. Это происходило не потому, что у них не было стимула выжить, а потому, что в системе было множество просчетов. В сложном мире неудачи неизбежны. Именно поэтому учиться на ошибках – наша прямая обязанность.

Но от медицинских работников ожидают, что они будут работать без ошибок. Профессиональная культура подразумевает, что практикующие врачи непогрешимы. Стоит ли удивляться тому, что промахи клеймятся и система выстроена так, чтобы игнорировать и отрицать их, вместо того чтобы изучать ошибки и учиться на них?

Другими словами, во многих случаях стимул для улучшения эффективности работает только тогда, когда тот, на кого он воздействует, понимает, как именно улучшается эффективность. Вспомним о средневековых эскулапах, убивавших пациентов, включая своих родных, кровопусканием. Это происходило не потому, что им было все равно, а потому, что им было не все равно. Они считали, что этот метод лечения эффективен.

Они доверяли авторитету Галена больше, чем критике и экспериментам, которые могли бы указать на неустранимые ошибки в их методе и тем самым подготовить почву для прогресса. Пока мы не изменим восприятие неудачи, стимулирование успеха часто останется безрезультатным.

4

Virginia Mason и больницы Мичигана – лишь два из множества ярких примеров, которые появились в здравоохранении в последние годы. Есть и другие. В области анестезиологии, например, исследование медицинских ошибок в Массачусетсе выявило, что у половины анестезионных аппаратов поворот рукоятки по часовой стрелке приводил к увеличению дозы лекарств, а у другой половины поворот той же рукоятки уменьшал дозу.

Это проблема того же типа, что и одинаковые переключатели в кабине самолета B-17, ставшие причиной ряда катастроф в 1940-х гг. Однако ее не заметили по простой причине: ошибки не анализировались и вообще игнорировались.

После публикации исследования дизайн анестезионного аппарата был изменен, и смертность снизилась на 98 % [70]. Это может показаться чудом, но удивляться не следует. Вспомним о том, что новый дизайн панели В-17 почти полностью исключил вероятность аварий на взлетно-посадочной полосе.

Но не все так радужно. В Великобритании Мид-Стаффордширский фонд Национальной системы здравоохранения (НСЗ) более десяти лет не обращал внимания на ошибки врачей, результатом чего стали, по всей видимости, сотни смертей, которых можно было бы избежать. Тревожные сигналы, касающиеся халатности и пренебрежения правилами, поступали годами, но игнорировались персоналом больницы и всеми организациями, регулирующими деятельность НСЗ, включая Министерство здравоохранения [71].

Подобные случаи выявляют проблему профессиональной культуры здравоохранения во всей полноте. Не только сами врачи предпочитают замалчивать свои ошибки (а иногда и случаи халатности) – регулирующие структуры также воздерживаются от расследований.

Похожие проблемы вскрылись в результате скандала в больнице полуострова Фёрнисс на севере Англии. Неоднократные ошибки и ненадлежащий уход за пациентками в родильном отделении больницы замалчивались более 10 лет. Нашумевший 205-страничный доклад, опубликованный в 2015 г., выявляет «20 случаев существенных и фатальных нарушений, ставших причиной смертей трех матерей и 16 младенцев во время или сразу после родов» [72].

Но и эти вызвавшие общественный резонанс трагедии – вершина айсберга; проблема куда глубже, она в «рутинных» трагедиях, которые случаются каждый день в больницах по всему миру. Проблема в здравоохранении в целом. За пару недель до того, как моя книга отправилась в типографию, эпохальный доклад особого комитета палаты общин констатировал, что НСЗ по-прежнему не способна учиться на своих ошибках: «Независимая система расследования происшествий и извлечения уроков из наиболее серьезных клинических неудач не внедрена. Нет ни людей, ни организаций, которые были бы ответственны за качество клинических расследований и за то, что извлеченные уроки увеличивают уровень безопасности по всей НСЗ».

Комитет признал, что структуры, отвечающие за сообщения об ошибках и расследования инцидентов, созданы, однако подчеркнул, что нормальной работе этих структур мешает профессиональная культура здравоохранения. Вот лишь один пример: как свидетельствует Скотт

Морриш, из-за врачебной ошибки потерявший сына, последующие расследования проводилось с целью не выявить промахи, а скрыть их. «Имеющуюся у нас информацию мы по большей части получили не благодаря анализу или расследованию НСЗ, она всплыла вопреки НСЗ», – сказал Морриш на слушаниях комитета. Рассматривая деятельность английского отделения НСЗ в целом, комитет пришел к выводу: «Процесс расследования и обучения на ошибках слишком сложен, занимает слишком много времени и связан в основном с тем, чтобы либо найти виновного, либо избежать финансовых обязательств[18]. По этой причине большинство расследований далеко не соответствует стандартам, которые вправе ожидать от них пациенты, их семьи и персонал НСЗ» [73].

В США наблюдается почти то же самое. В 2009 г. отчет Фонда Хёрста отметил, что «в 20 штатах медицинские ошибки не регистрируются вовсе», а «в 20 штатах, законы которых требуют регистрировать медицинские ошибки, больницы отчитываются лишь о малой доле таких ошибок, стандарты сильно различаются и законы почти не исполняются». В отчете говорится также, что «только в 17 штатах имеются системы систематической регистрации неблагоприятных действий, достаточно прозрачные, чтобы приносить пользу [пациентам]» [74].

Одна из специфических проблем здравоохранения – даже не собственно способность учиться на ошибках, а тот факт, что, когда ошибки уже выявлены, возможности для обучения возникают не на всех уровнях системы. Иногда говорят о «темпе восприятия» этих возможностей. Как мы видели, авиация выработала протоколы, позволяющие всем авиакомпаниям, пилотам и регуляторам получить доступ к новым данным практически в реальном времени. Данные доступны всем и каждому и быстро усваиваются по всему миру. Темп восприятия в авиации почти молниеносен.

Между тем в здравоохранении новое принимается далеко не сразу, как утверждает Майкл Гиллем, глава Microsoft Medical Media Lab. В 1601 г. английский капитан Джеймс Ланкастер поставил эксперимент по профилактике цинги, одной из самых ужасных проблем мореплавателей. На одном из четырех кораблей, плывших в Индию, капитан Ланкастер предписал команде принимать каждый день по три чайных ложки лимонного сока. Когда позади оставалась половина пути, на трех других кораблях умерло 110 человек из 278. На корабле, снабженном лимонами, выжили все.

Это было важнейшее открытие. Оно позволяло избежать сотен ненужных смертей во время будущих морских путешествий. Однако понадобилось 194 года, чтобы военный флот Великобритании внедрил новые требования к питанию. И только в 1865 г. британское Министерство торговли выпустило аналогичные предписания для торгового флота. Такой темп принятия нового напоминает таяние айсберга. «От момента, когда Ланкастер показал, как именно можно предотвратить заболевание цингой, до момента, когда Британская империя воспользовалась его открытием, прошло в сумме 264 года», – пишет Гиллем [75].

Сегодня новые идеи в области здравоохранения по-прежнему внедряются очень медленно. Исследование, касавшееся последствий значительных открытий (например, того факта, что пневмококковая вакцина защищает от респираторных инфекций не только детей, но и взрослых), выявило, что новые методы лечения доходят до половины американских пациентов в среднем за 17 лет. Обширный обзор, который опубликовал New England Journal of Medicine, утверждает, что всего половина американцев получает лечение, соответствующее государственным нормам США [76].

Проблема не в отсутствии информации, а в том, как эта информация подается. Вот что пишет об этом Атул Гаванде, врач и писатель:

Причина… обычно не в лени или недостатке готовности. Причина чаще в том, что необходимые знания не были переведены в простую, практичную и систематическую форму. Если бы люди, работающие в авиации, занимались исключительно изданием толстых журналов… на пилотов обрушивалась бы лавина информации – как на врачей, ежегодно вынужденных читать 700 тысяч научных статей медицинской тематики. Такой объем информации переварить невозможно. Вместо этого… те, кто расследуют авиакатастрофы, [извлекают] из информации практически применимую составляющую [77].

Может быть, самый показательный пример несовершенства профессиональной культуры здравоохранения – это отношение к аутопсии. Пока пациент жив, врач может поставить диагноз, полагаясь на интуицию, анализы, рентгеновскую томографию и многие другие данные. Однако вскрытие позволяет врачам на деле заглянуть внутрь тела и точно определить причину смерти. Аутопсия – медицинский эквивалент «черного ящика».

Аутопсия очевидным образом способствует прогрессу. В конце концов, если диагноз не подтверждается данными вскрытия, значит, пока пациент был жив, врач мог ошибиться и с выбором метода лечения. По итогам вскрытия врач может переосмыслить ход своих рассуждений, и его ошибка станет ценным уроком для него и его коллег. Она спасет жизни других пациентов.

Благодаря аутопсии стал возможен ряд открытий. Вскрытие использовали, чтобы понять причину туберкулеза, узнать, как сражаться с болезнью Альцгеймера и многими другими недугами. В армейской медицине аутопсия американских военных, погибших в Ираке и Афганистане после 2001 г., позволила собрать важнейшие данные о повреждениях, наносимых пулями, взрывами и шрапнелью.

Эти данные продемонстрировали недостатки экипировки солдат и бронирования военного транспорта. В итоге были усовершенствованы бронешлемы, защитное снаряжение и медицинское оборудование [78] (точно так же принцип «черного ящика», примененный Абрахамом Вальдом, усовершенствовал защиту бомбардировщиков во время Второй мировой войны). Однако до 2001 г. вскрытие погибших военных проводили редко, а значит, никто не учился на ошибках, и их товарищи могли получить точно такие же потенциально смертельные ранения.

Среди гражданского населения около 80 % семей, когда их просят разрешить вскрытие, дают согласие – главным образом чтобы узнать, отчего умер их родственник [79]. Увы, несмотря на готовность близких разрешить аутопсию, она проводится исключительно редко. В США, по статистике, аутопсию проводят менее чем в 10 % случаев [80]. Во многих больницах она не практикуется вообще. С 1995 г. у нас в принципе нет данных по вскрытиям, потому что Американский государственный центр медицинской статистики не собирает эту информацию[19] [81].

Таким образом, вся ценная информация, по сути, исчезает. На огромный объем знаний, которые могли бы спасать чьи-то жизни, медики попросту махнули рукой. Между тем понять, почему врачи столь неохотно пользуются данными аутопсии, нетрудно: все дело в отношении к неудаче.

К чему проводить расследование, если оно может доказать, что вы совершили ошибку?


Эта часть книги писалась не для того, чтобы осуждать врачей, медсестер и других медицинских работников, которые героически трудятся каждый день. Всякий раз, когда я попадал в больницу, меня окружали сострадание и профессионализм. Нужно сказать, что и авиация несовершенна. Известно немало случаев, когда ее благородное стремление учиться на ошибках остается всего лишь стремлением.

Однако отличия профессиональной культуры авиации и здравоохранения жизненно важны. Без них мы не поймем, какова природа замкнутых циклов, почему они возникают в работе даже умных, хорошо мотивированных и прилежных профессионалов – и как нам от этих циклов избавиться.

Стоит отметить также, что к любым параллелям между здравоохранением и авиацией следует относиться с осторожностью. Для начала, здравоохранение устроено намного сложнее. Его оборудование более разнообразно: существует, скажем, 300 типов хирургических насосов, но всего две модели самолетов большой дальности полета. Как правило, медицинское оборудование требует ручного управления и очень редко снабжается «автопилотом», что делает ошибки более частыми.

Но все это приводит нас к самому большому парадоксу. Когда вероятность ошибиться велика, учиться на ошибках важнее, чем когда такая вероятность мала. По словам профессора Джеймса Ризона, одного из ведущих экспертов по безопасности систем, «ситуация поистине парадоксальна: здравоохранение по своей сути располагает к ошибкам, однако люди, охраняющие наше здоровье, клеймят ошибающихся позором и почти или вообще не учат ни работать с ошибками, ни распознавать их» [82].

Конечно, то, что безопасность одинаково важна для авиации и здравоохранения, еще не означает, что можно механически перенести процедуры из одной сферы в другую. Чек-листы, пришедшие из авиации, хорошо зарекомендовали себя в ряде медицинских систем, но нет никакой гарантии, что другие процедуры поведут себя так же. Однако ключевое понятие здесь – не перенос процедур, а перенос отношения.

Как сказал Гэри Каплан, директор Virginia Mason Health System: «У вас могут быть лучшие процедуры в мире, но они не будут работать, пока ваше отношение к ошибкам не изменится».

Основная проблема тут не связана ни с психологией, ни с мотивацией. По большому счету это проблема уровня понятий. Пока мы не станем по-другому думать о неудаче, практические успехи останутся призрачными, и не только в здравоохранении, но и в любой области жизни.


В мае 2005 г. настойчивость Мартина Бромили принесла плоды. Глава больницы, в которой умерла его жена, поручил провести расследование. Комиссию возглавил Майкл Хармер, профессор анестезиологии и реанимационной медицины медицинского факультета Университета Кардиффа.

30 июля Мартина вызвали в больницу, чтобы огласить результаты расследования. Отчет состоял из ряда рекомендаций. Все они словно были взяты из отчета Национального комитета по безопасности на транспорте по катастрофе United Airlines 173 – документа, составленного тридцатью годами ранее. Отчет призывал улучшить коммуникацию в операционных таким образом, чтобы «любой медработник мог без стеснения вносить предложения, касающиеся лечения».

Кроме того, отчет очертил проблему границ человеческого восприятия: «Учитывая проблему времени, которое для врачей бежало незаметно, на случай, если подобный инцидент произойдет вновь, необходимо вменить в обязанности одного из работников запись хронометража событий и извещение остальных о том, сколько времени прошло».

С одной стороны, выводы были очевидными. С другой, они были революционными. Бромили обнародовал этот отчет (изменив имена врачей, чтобы сохранить их анонимность). Он распространил его так широко, как мог. Он хотел, чтобы все медики прочли этот отчет и сделали для себя выводы. Бромили сумел даже уговорить BBC снять документальный телефильм об этом случае и его последствиях.

Затем он собрал группу людей, небезразличных к проблемам безопасности здравоохранения, и начал продвижение реформ. Эта группа занималась не только проблемой блокировки дыхательных путей, но и медицинским образованием в целом. Бромили по сей день на добровольных началах возглавляет эту организацию, Группу по проблемам человеческого фактора в медицине (Clinical Human Factors Group).

Вскоре Мартин начал получать письма от врачей. Сообщения поступали из больниц Великобритании, США, Азии, других регионов мира. Один врач пишет: «Не так давно впервые за мою карьеру я столкнулся с непредвиденным случаем, когда кислород не поступает, интубация невозможна. Несмотря на то что нас охватил ужас… мы вовремя решили провести хирургическую трахеостомию, и пациент очнулся без каких-либо неврологических расстройств».

Вот письмо врача из Техаса:

После длившейся пять часов операции мой пациент был перевернут на спину и стал задыхаться… Я вспомнил о случае вашей супруги и решил добраться до его дыхательных путей хирургическим путем. Была проведена экстренная трахеостомия… Пациента перевели в интенсивную терапию, и, когда наркоз отошел, он очнулся и реагировал адекватно. Позитивный исход в данном случает целиком и полностью зависел от информации, которую вы распространили среди медиков. Я хочу поблагодарить вас.

Другой врач писал: «Если бы не ваши неустанные попытки улучшить качество обучения в моей профессии, судьба моего пациента могла бы быть куда более печальной [врач только что провел экстренную трахеостомию]. Я перед вами в неоплатном долгу».

Окончательный 18-страничный отчет по итогам расследования смерти Илэйн Бромили можно найти в Google. В нем немало ценной медицинской информации. Несмотря на медицинские термины, отчет воспринимается прежде всего как искренняя дань памяти возлюбленной жене и матери.

На первой странице Мартин, один из самых талантливых вдохновителей, с которыми я когда-либо говорил, поставил девиз:

Чтобы другие могли научиться и чтобы больше жизней было спасено.

Часть 2

Когнитивный диссонанс

IV

Ошибочный приговор

1

17 августа 1992 г. 11-летняя Холли Стейкер из Уокигана, городка в штате Иллинойс, отправилась к Дон Энгельбрехт, которая жила в многоквартирном доме неподалеку. Холли сидела с двумя маленькими детьми Дон, дочерью двух лет и сыном пяти лет[20].

Дон недавно развелась и по вечерам работала в местном баре, где и познакомилась с матерью Холли, Нэнси. Маленькая Холли часто сидела с детьми Дон. Две семьи крепко сдружились.

Холли подошла к двухэтажному дому на засаженной деревьями Хикори-стрит в 16:00, как было условлено. Погода стояла прекрасная. Дон тепло встретила девочку. Через пару минут, помахав рукой детям и Холли, она отправилась на работу. Впереди ее ждала долгая смена.

В 20:00 Холли была мертва. Неизвестный злоумышленник вломился в квартиру, запер дверь, жестоко изнасиловал Холли и нанес ей 27 ножевых ранений. Труп было почти невозможно опознать.

В начале девятого сосед Дон зашел в бар, чтобы сказать ей, что видел ее сына – тот почему-то оказался на лестничной клетке и не мог попасть внутрь. Дон позвонила домой, но никто не взял трубку. Тогда она позвонила матери Холли.

Они встретились у дверей квартиры Дон, и та отперла дверь. Увидев, что двухлетняя дочь Дон сидит одна, они сразу позвонили в полицию. Стражи порядка нашли окровавленный труп Холли за дверью спальни.

В районе началась паника. Местная полиция получила шестьсот сигналов о предполагаемом преступнике и опросила двести человек, однако прошло несколько недель, а полицейские всё не могли напасть на след злоумышленника. Родители боялись выпускать детей на улицу.

Затем, получив наводку от информатора в тюрьме, полиция задержала первого подозреваемого. Им был 19-летний Хуан Ривера, живший в нескольких километрах к югу от места, где произошло убийство. В течение четырех дней Риверу, у которого ранее были проблемы с психикой, жестоко допрашивала следственно-оперативная группа округа Лейк, занимавшаяся особо опасными преступлениями.

На третий день, когда Риверу в очередной раз спросили, совершил ли он данное преступление, он наконец-то кивнул. В тот момент его руки были прикованы к ногам, и содержался он в камере с обитыми войлоком стенами. Тюремные психиатры решили, что у Риверы был психотический приступ.

На основании признания полиция подготовила заявление, которое Ривера должен был подписать. Однако признание совершенно не совпадало с уже имевшейся информацией о преступлении, и на следующий день полицейские вернулись, чтобы добиться нового признания, соответствующего фактам. Последний допрос длился почти сутки. В конце концов Ривера подписал и новое признание.

Вскоре состоялся суд, на котором переписанное признание, от которого Ривера отказался через несколько часов после того, как поставил свою подпись, стало главным аргументом обвинения. Свидетелей не было. Хотя ранее Ривера страдал от проблем психиатрического плана, его история болезни не указывала на то, что он способен на насилие. Не было также физических улик, которые связывали бы его с убийством девочки, хотя место преступления изобиловало микрочастицами, оставленными злоумышленником. Среди прочего следствие располагало частицами крови, волос, кожи и неидентифицированными отпечатками пальцев, и ничто из этого не принадлежало Хуану Ривере.

Но девочка была жестоко убита, люди взбудоражены, и у суда имелось подписанное Риверой признание.

Присяжные обсуждали дело недолго. Риверу признали виновным в совершении убийства первой степени и приговорили к пожизненному тюремному заключению. Просьбу приговорить Риверу к высшей мере суд отклонил.

Многие наблюдатели, в том числе местные журналисты, отнеслись к вердикту суда неоднозначно. Они понимали, что приговор базируется на признании юноши с психическими проблемами. Однако полиция и прокурор считали, что вина доказана. Совершено ужасное преступление. Злоумышленник осужден, ему вынесен приговор. Теперь семья Холли могла попытаться найти покой. Панику пресекли. Жители района могли вздохнуть спокойно.

Или нет?

2

Одна из главных целей системы уголовного правосудия – гарантировать, что человек не будет осужден за преступление, которого не совершал. Стоит представить себе невиновного, который вынужден сидеть в тюрьме, потому что государство ограничило его свободу, – и нас охватывает глубокое возмущение. По словам английского юриста Уильяма Блэкстоуна, «лучше пусть избегут наказания десять виновных, чем пострадает один невиновный» [83].

Однако ошибки правосудия важно изучать и по совсем другой причине – они предоставляют бесценную возможность учиться на неудачах. В предыдущем разделе мы видели, как авиация училась на ошибках, в результате чего безопасность полетов повысилась. В ходе расследований тщательно изучалась информация о катастрофах, после чего авиакомпании производили необходимые реформы. В итоге число авиакатастроф значительно снизилось. Такова анатомия прогресса: получая обратную связь, системы совершенствуются.

Соотношение между двумя основными целями системы правосудия – осудить виновного и оправдать невиновного – достаточно очевидно. Если вы хотите в принципе исключить вероятность ошибочных приговоров, можно, например, обязать обвинение доказывать вину подозреваемого на 100 %. Однако за подобную реформу придется дорого заплатить: на свободе окажется огромное количество преступников. Могут ли присяжные осудить человека, в чьей виновности они почти уверены?

Таким образом, нас интересует, как можно уменьшить число ошибочных приговоров, не уменьшая числа правильных приговоров, и наоборот. В этом случае выиграют все. Решение этой проблемы осчастливит либералов, которых беспокоят ошибки правосудия, и удовлетворит консерваторов, которых волнует то, что слишком многие преступники выходят из зала суда оправданными. Вопрос один: как этого добиться?

Вспомним о радиологии, которую мы обсуждали в первой главе. В ней существует два типа ошибок. Первый: врач диагностирует опухоль, которой нет. Такую ошибку иногда называют ошибкой первого типа, «ошибкой действия». Второй: врач не диагностирует опухоль, которая есть. Это ошибка второго типа, «ошибка бездействия». Поднимая «порог доказательности», мы можем уменьшить вероятность ошибок одного типа, но в то же самое время увеличим вероятность ошибок другого типа, ровно как в системе уголовного правосудия. Однако данная взаимозависимость еще не означает, что нельзя уменьшить вероятность ошибок обоих типов одновременно. Именно в этом – суть прогресса.

Ошибочные приговоры во многих отношениях похожи на авиакатастрофы. Если они убедительны (этого, впрочем, добиться непросто), значит, мы имеем дело с серьезной ошибкой системы. Такие приговоры дают нам возможность выяснить, что именно не так во всей системе, начиная со следствия и заканчивая тем, как представляются доказательства в суде, как обдумывают приговор присяжные, как ведет себя судья. Учась на ошибках, мы можем реформировать систему таким образом, чтобы похожие ошибки больше не повторялись.

Увы, как мы уже видели, никто не любит признавать свои ошибки. Как отреагируют полицейские, когда узнают, что все их усилия, увенчавшиеся поимкой жестокого убийцы, пошли насмарку, потому что они задержали невиновного? Что почувствует сторона обвинения, действия которой часто оказывают на суд решающее влияние, если окажется, что ее усилия сломали жизнь ни в чем не повинному человеку? Что скажут судьи и высшие чиновники системы правосудия, когда их поставят перед фактом: руководимая ими система дала сбой?

В первой главе книги мы рассматривали концепцию неудачи, сравнивая сферы авиации и здравоохранения. Как мы увидели, в здравоохранении профессионалы настолько боятся признать свои ошибки, что покрывают их как могут, и учиться на этих ошибках невозможно. Мы также обнаружили, что аналогичным образом принято реагировать на ошибки во многих областях человеческой деятельности.

Здесь мы поговорим о том, почему так происходит. Мы рассмотрим конкретные психологические механизмы, принуждающие нас отрицать ошибки, изучим тонкое искусство уклонения от ответственности и поймем, почему умные и честные люди создают порой замкнутые циклы. Система уголовного правосудия послужит для нас лупой, однако мимоходом мы взглянем и на удивительные провалы в политике, экономике и бизнесе, а также на барьеры, сплошь и рядом возводимые на пути прогресса. Мы не можем учиться на ошибках, если будем закрывать глаза на неудобную правду, однако, как мы увидим, именно на это запрограммирован человеческий мозг. Часто он идет на невероятные уловки, лишь бы оставаться в приятном неведении.

С точки зрения психологии причина, по которой ошибки правосудия столь болезненны для всей правовой системы, достаточно очевидна. Показательна история подобных ошибок. В 1932 г. профессор права Йельского университета Эдвин Борчард опубликовал книгу «Осуждение невиновных и государственные компенсации за ошибки уголовного правосудия» (Convicting the Innocent and State Indemnity for Errors of Criminal Justice) [84]. Многие описанные в ней дела – ошибки в прямом смысле слова. По одному из этих дел восемь человек были осуждены за убийство в отсутствие «жертвы», которая пропала и была признана мертвой, а позднее объявилась живой и здоровой.

Подобные примеры дают возможность распознать ведущие к ошибкам ловушки и выявить слабые места системы. Однако многие обвинители, полицейские и судьи (а то и представители защиты) сделали совсем другие выводы. Они отмахнулись от предложенных возможностей, полагая, что система безупречна и нелепо думать иначе. Как сказал прокурор графства Вустер: «Невиновных не осуждают. Об этом не беспокойтесь… Это физически невозможно» [85].

Трудно найти более выразительный пример замкнутого цикла мышления. Действительно, если правосудие не ошибается, зачем тратить время, учась на ошибках, которых нет?

«Исторически правовая система воспринималась как нечто совершенное, – поведал мне нью-йоркский адвокат Барри Шекк. – Когда суд кого-то осуждал, приговор воспринимался как подтверждение того, что система работает хорошо. Ставить работу системы под сомнение не пытался почти никто. Само понятие “ошибка правосудия” казалось в свое время очень странным».

Стоит отметить, что, когда в начале XIX в. в Англии и Уэльсе впервые появился апелляционный суд по уголовным делам, это не понравилось прежде всего самим судьям. Суд действовал по очень простому принципу: он давал возможность пересмотреть дело. Власти официально признали, что ошибки возможны. Судьи были против в основном из-за того, что им не нравилась эта предпосылка. Создание апелляционного суда оказалось «одной из самых затяжных и тяжелых кампаний в истории правовых реформ», потребовав «принятия 31 закона за 60 лет» [86].

Следующие десятилетия мало что изменили. Доказанные ошибки правосудия считались «редчайшими случаями» или ценой, которую нужно платить за систему, в целом принимающую верные решения. Почти никто не проводил системного тестирования работы полиции, судопроизводства, криминалистики и т. д. Зачем, если система и так близка к совершенству?

Как сказал Эдвин Миз, Генеральный прокурор США при президенте Рейгане: «Дело в том, что не многие подозреваемые невиновны в преступлении. Тут налицо противоречие. Если вы невиновны, никто не будет вас подозревать».

Все изменилось утром понедельника 10 сентября 1984 г.

Ровно в 9:05 в лаборатории в Лестере (Англия) ученый-исследователь Алек Джеффрис рассматривал рентгеновские снимки ДНК и сказал себе: «Эврика!» Он осознал, что при изучении цепочек генетического кода можно выявить генетические «отпечатки пальцев», уникальный маркер, который позволяет с огромной точностью идентифицировать человека. Это озарение, а также исследования биохимика Кэри Муллиса, который получил впоследствии Нобелевскую премию, ознаменовали переворот в криминалистике [87].

До появления работы Джеффриса самым сложным аспектом судебной науки был, пожалуй, анализ крови. Есть всего четыре группы крови, а значит, капля крови на месте преступления могла уменьшить список подозреваемых, но не намного. В Великобритании, например, у 48 % населения первая группа крови [88].

Генотипоскопия дает совсем иные результаты. В отсутствие загрязнения (контаминации) объектов и при корректном проведении теста вероятность того, что два не связанных узами родства человека обладают совпадающими ДНК, составляет примерно один шанс на миллиард. Последствия были революционными, и правовая система осознала их почти сразу.

В небольшой группе дел тесты позволяли точно распознавать ДНК по частицам плоти на месте преступления. Скажем, при изнасиловании полиция может извлечь немного спермы из тела жертвы и сузить круг потенциальных насильников до одного человека. Анализ ДНК – уникальное средство доказательства виновности, которое помогло вынести сотни справедливых приговоров.

Кроме того, генотипоскопия имеет огромное значение для закрытых дел: она реабилитирует невиновных. Так, если ДНК спермы, извлеченной из тела жертвы, сохранена и не совпадает с ДНК человека, отбывающего наказание, невозможно отрицать, что настоящий преступник по-прежнему на свободе.

«ДНК для правосудия – все равно что телескоп для звезд, – говорит Шекк. – Это не урок биохимии, не демонстрация удивительных свойств увеличительного стекла, а способ увидеть вещи такими, какие они есть. Генотипоскопия позволяет увидеть невидимое» [89].

Говорить о стопроцентной точности тестов ДНК не приходится – результаты могут исказить человеческая ошибка, подлог, неправильная маркировка или неверные интерпретации при условии, что генетического материала недостаточно [90]. Однако если проводить тесты непредвзято и систематически, их результаты достаточно точны. К началу 1989 г. разработанную Джеффрисом лабораторную технику можно было использовать в криминалистических лабораториях. Так начался самый потрясающий эксперимент в истории юриспруденции. И результаты не заставили себя ждать.

14 августа 1989 г. Гэри Дотсона, ранее осужденного за изнасилование в Чикаго, освободили из тюрьмы после многократных заявлений о том, что он невиновен. Нижнее белье жертвы изнасилования послали на тест ДНК, и выяснилось, что сперма принадлежит другому мужчине. Дотсон провел за решеткой больше 10 лет [91].

Через несколько месяцев был пересмотрен приговор Брюсу Нельсону, ранее осужденному за изнасилование и убийство в Пенсильвании, – тест ДНК показал, что слюна на сигарете, а также на груди, бюстгальтере и волосах жертвы принадлежит не ему. Нельсон отсидел пять лет. Затем Леонарда Каллиса, севшего в тюрьму за сексуальные посягательства на 18-летнюю девушку в штате Нью-Йорк, освободили после того, как тест ДНК доказал его невиновность. Он отсидел почти шесть лет.

В Великобритании первая отмена приговора по результатам теста ДНК произошла в 1986 г. Майкл Ширли, молодой матрос, осужденный за изнасилование и убийство Линды Кук, барменши из Портсмута, был освобожден из тюрьмы. Его осудили, поскольку судмедэксперты взяли у жертвы несколько мазков и сообщили присяжным, что группа крови насильника совпадает с группой крови Ширли (а также 23,3 % мужчин Великобритании).

Ширли писал протесты во все инстанции и объявлял голодовки. Журналиста, который ратовал за его освобождение, уволили из газеты. Глава Министерства внутренних дел отказался передавать дело в апелляционный суд. Полиция сначала утверждала, что содержавшие сперму мазки уничтожены, однако под давлением общественности предоставила требуемый материал. Простой тест ДНК доказал, что сперма насильника не принадлежит Ширли. К моменту освобождения он провел в тюрьме уже 16 лет [92].

К 2005 г. на основании ДНК-тестов были отменены более трехсот приговоров [93]. При условии наличия генетического материала клиенты проекта «Невиновность» (благотворительной организации, помогающей узникам тюрем доказать, что те невиновны) освобождались почти в половине случаев.

Эти освобождения подняли множество вопросов. Почему полиция задерживала не тех подозреваемых? Отчего свидетели указывали на невиновных? Почему используемые полицией методы допроса приводили к ошибочным выводам? Почему суды не сумели оправдать тех, кто не совершал преступления? И как все это можно изменить?

И главный вопрос: какие выводы можно сделать о системе правосудия в целом? Тесты ДНК касаются лишь небольшой группы дел (изнасилования, убийства и т. п., когда следствие находит и сохраняет генетический материал). Что можно сказать об остальных делах и об осужденных преступниках, которые не в состоянии доказать свою невиновность на основании генотипоскопии? Сколько безвинных людей сидят за решеткой?

Объективно ответить на этот вопрос трудно, но Сэмюэль Р. Гросс, профессор юридического факультета Мичиганского университета, приходит к следующему выводу: «Если бы дела приговоренных к тюремному заключению рассматривались так же тщательно, как дела приговоренных к высшей мере наказания, за последние 15 лет [в США] были бы оправданы 28 500 заключенных, а не 255 человек, приговоры которых были пересмотрены» [94].

Данный вывод не должен нас удивлять. Системы, не работающие с ошибками, не развиваются. «Картина достаточно ясна, – писал адвокат Барри Шекк. – Система уголовного правосудия – вся, от полицейского участка до Верховного суда, – являет собой просто невероятный кавардак… Исследователи Колумбийского университета пишут, что два из каждых трех смертных приговоров, которые были вынесены между 1973 и 1995 гг., нарушали конституцию и впоследствии отменялись судами» [95].


В 2005 г. адвокаты, представлявшие Хуана Риверу, добились применения теста ДНК. К тому времени Ривера находился в заключении почти 13 лет. Он с нетерпением ждал результатов тестирования, которые могли пролить свет на то, что произошло в Уокигане, штат Иллинойс, в 1992 г.

24 мая пришли результаты теста. Они доказывали, что сперма, найденная в теле Холли Стейкер, не могла принадлежать Ривере. Сначала тот был вне себя от радости: он никак не мог поверить в то, что его оправдают, что теперь никто не станет обвинять его в совершении чудовищного преступления и о его невиновности узнает вскоре весь мир. Он сказал адвокатам, что «ходит по воздуху». Он праздновал скорое освобождение в своей тюремной камере.

Но история на этом не закончилась. На деле она даже не собиралась заканчиваться. Ривера провел в тюрьме еще шесть лет. Почему? Вспомните о полиции. Думаете, полицейские с готовностью признали свою ошибку? Может быть, обвинение согласилось с тем, что сделало неверные выводы? Была ли вся система готова к тому, чтобы признать: тест ДНК может выявить ее слабые места?

Больше всего в случае с приговорами, отмененными благодаря генотипоскопии, обескураживает вовсе не то, что тесты ДНК освобождают из тюрем невиновных, а то, сколь мучительно трудно доказать системе правосудия, что эти тесты что-то значат, – и как эта система на всех уровнях отбивается от доказательств того, что она далеко не совершенна.

Как это получилось? Отчего отрицание ошибки укоренилось в людях и системах столь глубоко? Чтобы понять это, посмотрим на работы Леона Фестингера, может быть наиболее влиятельного социолога за последние полвека. Проведенное им исследование маленького религиозного культа в Чикаго приоткрыло завесу тайны над склонностью людей к замкнутым циклам.

3

Осенью 1954 г. Фестингер, работавший в то время в Университете Миннесоты, наткнулся на необычный заголовок в местной газете: «Пророчество с планеты Кларион взывает к городу: бегите грядущего потопа». Статья рассказывала о домохозяйке Мэрион Кич[21], утверждавшей, что она вступила в психический контакт с богоподобным инопланетным существом. Оно сообщило Кич, что конец света настанет утром 21 декабря 1954 г.

Кич предупредила друзей о надвигающейся катастрофе, и некоторые из них ушли с работы, покинули дома и, невзирая на протесты семей, переехали к женщине, которая стала к тому времени их духовным лидером. Она говорила им, что истинные верующие в полночь перед светопреставлением спасутся на космическом корабле – якобы тот спустится с небес и подберет их в саду домика Кич на окраине Мичигана.

Фестингер, будучи амбициозным ученым, сразу ухватился за редкую возможность. Если бы он разузнал о секте побольше и смог внедриться в нее, может быть, даже проникнуть в дом Кич, он получил бы шанс наблюдать за тем, как меняется поведение этой группы людей по мере приближения «конца света». В частности, Фестингеру очень хотелось узнать, как верующие поведут себя, когда пророчество не сбудется.

Ответ на этот вопрос может показаться самоочевидным: естественно, каждый из них вернется к прежней жизни. Они осознают, что Кич – обманщица, которая не контактировала ни с каким божеством. Какой еще вывод можно сделать, если окажется, что пророчество не сбылось? Трудно вообразить более откровенную неудачу и самой Кич, и тех, кто ей доверился.

Однако Фестингер предсказал совсем другую реакцию. Он предполагал, что группа не отречется от Кич и их вера в нее останется непоколебимой. Более того, Фестингер считал, что после провала люди будут верить Кич даже больше, чем раньше.

В начале ноября Фестингер и его коллеги стали звонить Кич и пытаться втереться к ней в доверие. Один из них придумал историю о том, что якобы получил сверхъестественное откровение, когда путешествовал по Мексике, другой притворялся бизнесменом, заинтригованным газетной статьей. К концу ноября ученые проникли в секту Кич, получили прибежище в ее доме и принялись наблюдать за маленьким сообществом, уверенным в том, что конец света вот-вот наступит.

Назначенный час апокалипсиса пробил, а космический корабль так и не прилетел. Потопа тоже не было. Фестингер и его коллеги наблюдали за реакцией людей в гостиной (супруг Кич, не принадлежавший к числу верующих, ушел в спальню и безмятежно проспал всю ночь до утра). Поначалу члены секты то и дело выбегали в сад, чтобы посмотреть, не приземлился ли корабль. Когда часы пробили полночь, они помрачнели и погрузились в молчание.

Однако вскоре их уверенность в себе возродилась. Как и предсказывал Фестингер, вера самых стойких членов секты ничуть не пострадала от неудачи, которая вроде бы должна была ее уничтожить. Напротив, в некоторых вера, казалось, стала крепче.

Как такое может быть? Ведь Кич потерпела недвусмысленную неудачу. Она говорил, что мир погибнет, а космический корабль спасет истинно верующих. Не случилось ни того ни другого. Члены секты должны были изменить отношение к сверхъестественным предвидениям Кич. Вместо этого они изменили свое отношение к «фактам».

Фестингер в книге «Когда не сбылось пророчество» (When Prophecy Fails) [96] пишет, что последователи Кич попросту интерпретировали неудачу по-другому. «Наша вера так впечатлила богоподобное существо, что оно решило дать планете второй шанс, – провозгласили они (я утрирую, но самую малость). – Мы спасли мир!» Вместо того чтобы отказаться от культа, наиболее стойкие сектанты стали набирать в него новых верующих. По словам Фестингера, «крошечная группа людей, которая не смыкала глаз всю ночь, породила столько света, что Бог спас мир от уничтожения». Сектанты «праздновали победу».

Этот пример важен не тем, что объясняет поведение сектантов, а тем, что раскрывает правду о каждом из нас. Фестингер показал, что подобная реакция, пусть и в экстремальной ситуации, обусловлена универсальными психологическими механизмами. Сталкиваясь с фактами, которые ставят под сомнение глубоко укоренившиеся в нас убеждения, мы скорее перетолкуем факты, чем откажемся от убеждений. Мы придумываем новые причины, оправдания и объяснения. Иногда мы вообще игнорируем реальность.

Отвлечемся на время от религиозных культов и рассмотрим такую приземленную вещь, как политика. В частности, вспомним о войне в Ираке. Пока конфликт только надвигался, политики оправдывали военное вмешательство в дела Ирака в основном тем, что иракские власти якобы располагают оружием массового уничтожения. Лидеры по обе стороны Атлантики заявляли о том, что, поскольку Саддам Хусейн располагает складами с таким оружием, необходима военная операция. Проблема в том, что уже в 2003 г. стало ясно: никакого оружия массового уничтожения в Ираке нет.

Тем, кто поддерживал политику нападения на Ирак, осознать этот факт было непросто. Получалось, что их суждения ошибочны. Многие очень долго потом доказывали, что без вторжения было не обойтись, и заступались за правителей, поддерживавших это решение. Вера таких людей в необходимость военной операции была очень сильна. Отсутствие оружия массового уничтожения не обязательно означало, что вторжение было ошибкой, но по меньшей мере подрывало его легитимность – ведь оружие было главным аргументом сторонников вторжения.

Нам, однако, интересно не то, нужно было вторгаться в Ирак или нет, а то, как разные люди реагировали на новые факты. Реакция была поразительной. Согласно опросу Knowledge Networks, результаты которого опубликованы в октябре 2003 г. [97], больше половины республиканцев, голосовавших за Джорджа Буша-младшего, эти факты попросту проигнорировали. Они сказали, что уверены в том, что оружие нашли на самом деле.

Вот что писал об этом организатор опроса: «Некоторых американцев их желание поддержать войну привело к тому, что они не воспринимают информацию, по которой оружие массового уничтожения не обнаружено. Учитывая интенсивное освещение новостей на эту тему в прессе и высокий уровень интереса общественности, подобные масштабы заблуждения [поразительны]».

Вы только подумайте: сообщений об отсутствии оружия массового уничтожения будто бы не было! Люди смотрели новости, видели репортажи о том, что такого оружия в Ираке нет, но сумели об этом забыть. А вот сторонники Демократической партии были отлично осведомлены о том, что оружие массового уничтожения найти не удалось. У многих из тех, кто был против войны, этот факт отложился в памяти сам собой. Но больше половины республиканцев о нем даже не помнили!

Внутреннее напряжение, которое мы ощущаем, когда наши убеждения оспариваются фактами, Фестингер назвал «когнитивным диссонансом». Большинству из нас нравится думать, что мы рациональны и умны. Мы уверены, что выносим здравые суждения. Нам неприятна мысль о том, что мы можем заблуждаться. Вот почему, когда мы допускаем промах, особенно крупный, под угрозой оказывается наша самооценка. Мы испытываем дискомфорт и раздражаемся.

В подобных обстоятельствах у нас есть два варианта действий. Первый – согласиться с тем, что наши первоначальные суждения могли быть ложными. В этом случае мы спрашиваем себя: может, довериться лидеру секты, пророчества которого так и не сбылись, не лучшая идея? Мы размышляем о том, что вторжение в Ирак могло быть неоправданным, если Саддам Хусейн был не настолько опасен.

Этот вариант хорош всем, кроме одного: он угрожает нашей самооценке. Он требует от нас принять как данность то, что мы не столь умны, как нам думается. Он вынуждает нас осознать: мы бываем не правы даже в вопросах, которые для нас первостепенно важны.

Но есть и второй вариант поведения: отрицание. Мы перетолковываем факты: фильтруем, интерпретируем, а то и попросту игнорируем. В этом случае нам удается сохранить приятную уверенность в том, что мы все время были правы. Мы попали в яблочко! Нас не проведешь! Где доказательства того, что мы совершили ошибку?

Члены секты пожертвовали ради Кич слишком многим. Все они ушли с работы, на всех обиделись родственники. Их высмеивали соседи. Признать свою неправоту при таком раскладе труднее, чем согласиться с тем, что ты свернул не туда по дороге в супермаркет. У этих людей имелись все предпосылки верить в то, что Кич – настоящая предсказательница.

Вообразите, как стыдно им было бы покинуть ее дом. Как это мучительно – признать, что ты доверился какой-то ненормальной! Разве не естественно, что они отчаянно пытались выдать неудачу за замаскированный (очень хорошо замаскированный) успех? Точно так же многие республиканцы предпочли забыть, что в Ираке не нашли оружия массового уничтожения, и не сталкиваться с реальностью. Оба механизма помогают сгладить ощущение диссонанса и сохранить утешительную веру в то, что вы – разумный, рациональный человек.

В ходе эксперимента, проведенного авторитетным психологом Эллиотом Аронсоном и его коллегой Джадсоном Миллзом, студентов просили поучаствовать в работе группы, обсуждающей психологию секса [98]. Чтобы присоединиться к группе, студенту полагалось пройти процедуру инициации. Одним студентам предлагалась более шокирующая инициация (они должны были читать вслух описания сексуальных сцен из порнографических романов), другим – не столь шокирующая (им предложили прочесть термины, имеющие отношение к сексу). После инициации студенту давали послушать запись дискуссии между членами группы, к которой он только что присоединился.

Эта дискуссия была сознательно сделана Аронсоном необыкновенно скучной и утомительной – такой, чтобы любой непредвзятый человек вынужден был сделать вывод, что, присоединившись к группе, он совершил ошибку. Члены группы обсуждали вторичные половые признаки птиц: оперение, расцветку и т. д. Слушать их было невозможно. Многие из участников «дискуссии» не знали материала, запинались, умолкали на полуслове. Это была настоящая пытка.

Прослушавших пленку студентов просили дать оценку тому, насколько любопытным им показалось обсуждение. Студенты, инициация которых была не столь шокирующей, говорили, что им было скучно. Это реакция понятна. Они оценили дискуссию непредвзято. Их вывел из себя участник обсуждения, признавшийся, что не осилил статью про брачные ритуалы редкого вида птиц. «Безответственный идиот! – говорили студенты. – Он даже не удосужился прочесть небольшой текст! Он подвел всю группу! Мы не хотим работать в одной группе с таким человеком!» [99]

А как отреагировали студенты, инициация которых была более жесткой? Для них все было по-другому. Вот что писал Аронсон в изумительной книге «Ошибки, которые были допущены (но не мной)» (Mistakes Were Made (but Not by Me)), в соавторстве с Кэрол Теврис: «Они сочли дискуссию интересной и захватывающей, а ее участников – привлекательными и остроумными. Они простили безответственного идиота. Его откровенность подкупала! Кто не хотел бы оказаться в одной группе с таким честным парнем? Было сложно поверить, что и те и другие студенты слушали одну и ту же запись».

Что произошло? Разберем данную ситуацию с точки зрения когнитивного диссонанса. Если для того, чтобы присоединиться к какой-либо группе, я приложил немало усилий, если я добровольно позволил поставить себя в весьма неловкое положение, а группа оказалась неидеальной, выходит, я достаточно глуп. Чтобы сохранить самоуважение, мне нужно убедить себя в том, что группа чертовски хороша. Возникает необходимость высказаться, чтобы изменить мое восприятие в положительную сторону.

Разумеется, все это не работает, если инициация достаточно проста. Если оказывается, что группа плоха и работа в ней – пустая трата времени, можно честно, не боясь навредить самооценке, сказать себе, что «этим и заниматься не стоит». И только когда на кону стоит наше эго, ошибочные суждения начинают нам угрожать. Тогда мы возводим оборонительные укрепления и включаем когнитивные фильтры.

В похожем эксперименте, поставленном психологом Чарльзом Лордом, набирались добровольцы, которые были страстными сторонниками или противниками смертной казни [100]. Участники эксперимента, стоявшие за казнь, были из тех людей, кто ругается с телевизором, когда либерал на экране взывает к милосердию, и убеждает друзей в том, что смертная казнь устрашает потенциальных преступников. Противники казней были из тех, кого ужасает «санкционированное государством убийство», доводящее общество до звероподобного состояния.

Лорд попросил участников обеих групп прочесть два научных исследования. Он позаботился о том, чтобы эти исследования произвели на людей сильное впечатление. Оба текста, казалось, упорядочивали хорошо известные науке выводы. Оба приводили разумные аргументы в огромном количестве. Фокус, однако, был в том, что одно исследование приводило доводы, ставящие легитимность смертной казни под сомнение, а другое, наоборот, рассматривало соображения, по которым высшая мера наказания необходима.

Если рассуждать рационально, стоило ожидать по меньшей мере, что противоречивые аргументы покажут: у смертной казни есть и преимущества и недостатки. Следовательно, взгляды людей, прочитавших эти исследования, должны были хоть немного сблизиться. Но произошло нечто противоположное: взгляды участников эксперимента из разных групп поляризовались сильнее прежнего. Сторонники смертной казни лишний раз убедились, что они правы, то же случилось и с ее противниками.

На вопрос, как изменились их взгляды, поборники смертной казни сказали, что исследование с доводами в пользу казней было более чем внушительным. Приведенные данные не оставляли места для сомнений. Исследование было масштабным и разумным. Что до другого научного труда, он вряд ли имел право называться таковым: в нем было полно неувязок и слабых мест. Ни один уважающий себя ученый не стал бы публиковать подобную галиматью.

Те, кто был против смертной казни, сделали совсем другие выводы. Они не согласились с аргументами другой стороны и добавляли: статистика (нейтральная) и методология не вызывают у них доверия. Читая одни и те же материалы, две группы людей лишь укрепились в собственной правоте. Каждая группа перетолковала новую информацию в пользу уже сложившегося образа мысли.

Великое достижение Фестингера заключалось в том, что он показал: когнитивный диссонанс – глубоко укоренившаяся особенность человеческой психики. Чем больше у нас поводов сомневаться в наших убеждениях, тем больше мы склонны манипулировать новыми данными, которые ставят эти убеждения под сомнение.

Теперь давайте вернемся к теме, с которой мы начали эту главу. Как выясняется, когнитивный диссонанс оказывает огромное и часто поразительное влияние на работу системы уголовного правосудия.

4

20 марта 1987 г. в Биллингсе, штат Монтана, было совершено нападение на девочку, которая в тот момент находилась у себя дома. Проект «Невиновность» (некоммерческая организация, основанная нью-йоркскими адвокатами Барри Шекком и Питером Ньюфелдом с целью помогать осужденным проходить тесты ДНК) описывает преступление так:

На девочку напал человек, проникший в квартиру через окно. Она была изнасилована… Преступник сбежал, прихватив с собой кошелек и куртку. В тот же день жертву осмотрели врачи. Полиция забрала ее нижнее белье и простыни, на которых было совершено преступление. На белье нашли следы спермы, на простынях – несколько волос [101].

Основываясь на показаниях жертвы, полиция составила фоторобот преступника, и один полицейский счел, что тот напоминает 18-летнего Джимми Рэя Бромгарда, жившего неподалеку от места преступления. Полицейский поговорил с Бромгардом, и тот согласился принять участие в опознании подозреваемого. Жертва указала на него, но была не слишком уверена в том, что на нее напал именно Бромгард. Девочка сказала, что «уверена на 60–65 %».

В суде обвинение основывалось на судебно-медицинской экспертизе, связанной с найденными на месте преступления волосами. Доказательства (как выяснилось позднее) были во многом сфабрикованы «экспертом», приглашенным стороной обвинения. Не было ни отпечатков пальцев, ни других физических улик, если не считать неправильных выводов, связанных с волосами. Бромгард заявлял, что в момент совершения преступления спал дома. Его признали виновным и приговорили к 40 годам тюремного заключения.

«Невиновность» занялась этим делом в 2000 г. Тест ДНК исключил вероятность того, что сперма, найденная на белье жертвы, принадлежала Бромгарду. Это существенный довод в пользу того, что Бромгард преступления не совершал. «Аргументы обвинения были неубедительны, и новые данные полностью оправдали осужденного, – сказал мне Барри Шекк. – Обвинение могло прекратить дело в отношении Бромгарда. Оно могло сдаться и признать, что был осужден невиновный. Прокурор этого не сделал».

Может, он просто не мог этого сделать?

Государственный обвинитель Майкл Макграт отреагировал на результат теста ДНК настолько фантастически, что превзошел даже членов секты Мэрион Кич. По словам Кэтрин Шульц, автора замечательной книги «Быть неправым» (Being Wrong), Макграт утверждал, что Бромгард может быть «химерой» [102]. Так называют людей, у которых не совпадает генетический материал разных частей тела из-за того, что один из близнецов на раннем сроке погиб в утробе матери и части его тела слились с выжившим зародышем. В истории медицины описано всего три десятка таких случаев. Согласитесь, потрясающая версия!

К сожалению, по крайней мере для Макграта, дальнейшая проверка доказала, что Бромгард «химерой» не является, однако прокурор и не подумал обуздать свою фантазию. Ошибочно осужденный Бромгард подал иск против штата Монтана, и Питер Ньюфелд из проекта «Невиновность» встретился с Макгратом во время дачи показаний. Макграт был по-прежнему уверен в том, что Бромгард виновен. Ничто не могло убедить его в обратном: ни увещевания, ни свидетельства, ни доказательства.

Ньюфелд задавал Макграту вопросы, касавшиеся его непоколебимой веры в виновность Бромгарда. Если тот и правда виновен, спрашивал Ньюфелд, как Макграт объяснит появление на белье жертвы спермы другого мужчины?

Кэтрин Шульц приводит цитату из расшифровки этой беседы:

Макграт. Сперма могла появиться из множества других источников.

Ньюфелд. Скажите, пожалуйста, о каком множестве других источников идет речь.

Макграт. Нельзя исключать, что [жертва] вступала в сексуальные отношения с кем-то еще.

(Жертве было 8 лет.)

Макграт. Может быть, ее сестра вступала в сексуальные отношения с кем-то еще.

(Сестре было 11 лет.)

Макграт. Возможно, в комнате находился кто-то еще. Это возможно. Возможно, ее отец оставил эти следы – это могло произойти многими путями.

Ньюфелд. О каких многих путях речь?

Макграт. Он мог мастурбировать в этой комнате в этом нижнем белье… Отец с матерью могли заниматься сексом в этой комнате, в этой самой кровати, или как-то иначе перенести сперму на нижнее белье… У [отца] могла случиться поллюция в той же кровати, может быть, он вступил в инцест с одной из дочерей.

Расшифровка беседы содержит еще 249 страниц подобных нелепиц.

«Итак, у нас есть четыре возможности, – пишет Шульц. – Восьмилетняя жертва спала с кем-то еще, ее 11-летняя сестра спала с кем-то в нижнем белье жертвы, в комнате находился кто-то еще (пусть жертва и утверждает, что в квартиру вломился один человек), отец жертвы занес сперму на белье тем или иным извращенным способом».

Разумеется, существовала и пятая возможность, но Макграт увидел бы ее, только оценив доказательства непредвзято, а не так, как ему того хотелось. Бромгард был невиновен. Штат Монтана в конце концов выплатил Бромгарду 3,5 млн долларов компенсации. Макграту так и не удалось запретить публикацию своего разговора с Ньюфелдом.

В чем же было дело? Ответы Макграта обретут смысл, если взглянуть на них сквозь призму когнитивного диссонанса. Многие обвинители считают свою работу чем-то большим, чем просто работа, для них это скорее призвание. Они много лет учились и работали, чтобы достичь высокого уровня в избранной профессии. Это тяжелая инициация. Самооценка таких людей тесно связана с их компетентностью. Они более чем заинтересованы верить в безукоризненность системы, частью которой являются.

В процессе расследования они часто контактируют с семьями жертв и, естественно, проникаются к ним сочувствием. И они хотят верить в то, что долгие часы, оторванные от собственных семей ради правосудия, не потрачены даром – мир в результате станет чище и лучше.

Подумайте, каково им сталкиваться с доказательством того, что они упекли за решетку невиновного, что они разрушили жизнь ни в чем не повинного человека, что затянувшиеся раны семей жертв придется бередить вновь. От такого может стать дурно. Если говорить о когнитивном диссонансе, большей угрозы и представить себе нельзя.

Вот что пишет специалист по социальной психологии Ричард Офше: «[Осудить невиновного] – одна из самых страшных профессиональных ошибок, которые можно сделать. Это все равно что хирургу ампутировать не ту руку» [103].

Просто подумайте, как сильно такой человек будет желать преобразовать реальность в свою пользу. Теория когнитивного диссонанса – единственный способ понять кажущуюся абсолютно непонятной реакцию обвинителей и полиции (и, разумеется, системы в целом) на тесты ДНК, оправдывающие осужденных. «Они готовы все отрицать, – говорит Шекк. – Они просто не в состоянии посмотреть на доказательства непредвзято».

При состязательном судопроизводстве обвинение обязано изучить любую новую улику, представленную защитой, со здравым скептицизмом. Доказательство подвергается пристальному рассмотрению, чтобы можно было понять, что оно означает в контексте конкретного дела. Но опыт проекта «Невиновность» говорит о другом: сплошь и рядом обвинители закрывают глаза на улики – а полиция идет еще дальше.

Кажется, ничто не может переубедить этих людей в том, что человек, которого они отправили в тюрьму, невиновен. Даже тест ДНК. Даже оправдание ранее осужденного и его освобождение. Проблема не в весомости доказательств (часто они неопровержимы), а в том, что обвинителям психологически трудно их принять.

Попытки преобразовать реальность зачастую идут одним и тем же путем. Первым делом прокурор пытается доказать, что материал ДНК нельзя использовать в принципе. Когда суд отметает эту стратегию и тест ДНК снимает все подозрения с осужденного, прокурор заявляет, что тест проведен некорректно.

Этот аргумент «работает» недолго: тест проводят заново – и его результат неизменно оказывается прежним. Наступает следующая стадия: обвинитель утверждает, что сперма принадлежит другому мужчине, который не является убийцей. Иными словами, жертва занималась сексом с другим человеком по обоюдному согласию, а потом ее изнасиловал осужденный, причем используя презерватив [104].

Такова цепная реакция когнитивного диссонанса: процесс переосмысления реальности начинает жить своей жизнью.

Появление нового участника событий, о котором не упоминали на первом суде, который не попадался на глаза свидетелям и о сексе с которым не помнит сама жертва, может показаться отчаянной попыткой любым способом обойти результаты теста ДНК. Тем не менее этот загадочный человек появляется в речах обвинителей столь часто, что адвокаты дали ему название «неосужденный коэякулятор».

Этот термин выражает самую суть когнитивного диссонанса.

Шульц цитирует потрясающее интервью с Питером Ньюфелдом из проекта «Невиновность»:

Мы покинем зал суда после оправдания осужденного, и обвинитель скажет: «Мы по-прежнему считаем вашего клиента виновным и намерены вновь предать его суду». Пройдет несколько месяцев, обвинитель придет к нам и скажет: «Мы соглашаемся снять обвинения, но не потому, что ваш клиент невиновен, а потому, что по прошествии времени очень трудно призвать в суд свидетелей». <…> Есть отдельная категория прокуроров и следователей, которые, несмотря ни на что, говорят: «Я не знаю, как именно это произошло, у меня нет этому логических объяснений, но я не сомневаюсь в том, что ваш парень виновен».

Иногда попытки прокуроров выкрутиться выглядят почти комично, хотя разбираемые дела очень серьезны. Эндрю Мартин из New York Times изучил десятки сюрреалистических объяснений обвинителей:

В округе Нассау на Лонг-Айленде после того, как тест ДНК показал, что сперма в теле 16-летней жертвы убийства не принадлежит осужденному мужчине, обвинение принялось доказывать, что это сперма любовника девочки, несмотря на то что ее мать и лучшая подруга настаивали: она была девственницей. Во Флориде тест ДНК показал, что найденные на месте преступления лобковые волосы не принадлежат человеку, которого осудили как насильника, после чего обвинение заявило, что эти волосы могли попасть на кровать жертвы через грузчиков, за неделю до преступления заносивших в спальню мебель [105].

Разумеется, обвинение обязано оспаривать заявления защиты. Действительно, существует возможность того, что сперма в теле убитой жертвы изнасилования принадлежит не убийце, а кому-то еще. Изучать ситуацию разумно и во многих случаях просто необходимо. Обвинители просто делают свою работу.

Но обратите внимание на разницу. В самом начале слушаний по делу, когда прокурор оценивает доказательства, тест ДНК считается важнейшим из доказательств. Его результаты помогли установить личности множества преступников. Но как только суд осуждает преступника, снимающий с него вину тест ДНК внезапно становится крайне подозрительным. По какой же причине? Фестингер объяснил бы этот феномен очень просто: тест ДНК важен, но он не так важен, как желание сохранить самооценку.

Как выяснил профессор Виргинского университета Брендон Гаррет, на поведение обвинителей могут влиять и внешние факторы. «Изучающие эту проблему правоведы утверждают, что среди прочего обвинители тревожатся за свою политическую карьеру и оберегают культуру, ценности которой ставят выше, нежели правосудие, – сказал Гаррет в интервью New York Times. – Они привязаны к своим убеждениям и не хотят, чтобы их работа ставилась под сомнение» [106].

Увы, зачастую масштаб отрицания фактов объяснить такими факторами невозможно. Как сказал мне Шекк: «Я не психолог, но мне кажется очевидным то, что некоторые обвинители просто не могут заставить себя признать, что были не правы. Для них это невыносимо».

Что возвращает нас к Хуану Ривере. Как мы помним, 19-летнего юношу осудили за изнасилование и убийство 11-летней девочки на основании признания, подписанного во время психотического приступа в ходе длившегося четыре дня допроса. Между тем тест ДНК исключил Риверу из числа подозреваемых.

«Когда пришли результаты теста ДНК, доказывающие, что Хуан Ривера не мог быть человеком, изнасиловавшим Холли Стейкер, все решили, что это конец дела, – говорит Ларри Маршалл, профессор права Университета Стэнфорда. – Это было классическое оправдание» [107].

Но только не для государственных обвинителей. Они поведали суду новую историю, касающуюся материалов ДНК, – историю, существенно отличавшуюся от рассказанной ими же на первом суде. Обвинение утверждало, что 11-летняя Холли за пару часов до изнасилования добровольно занималась сексом с другим мужчиной. Отсюда и сперма на ее нижнем белье. А Ривера? Он вторгся в квартиру после того, как произошел половой акт. Ривера не оставил следов спермы, заявили прокуроры, но убил девочку именно он.

«Стараясь совместить результаты теста ДНК со своей верой в виновность Риверы, они придумали какую-то абсурдную теорию, – сказал мне Стивен Арт, один из адвокатов Риверы. – Эта теория совершенно не вязалась с уликами, которые однозначно доказывали, что Холли была изнасилована, причем достаточно жестоко: повреждения вагины и анального прохода, колотые раны на гениталиях».

Новая версия обвинения может казаться сколь угодно нелепой, но последствия были более чем реальными: Ривера оставался в тюрьме еще шесть лет. При пересмотре дела в 2009 г. присяжные не приняли во внимание результаты теста ДНК. Подписанное признание и кошмарные обстоятельства преступления оказались сильнее.

Я спросил Риверу, который вышел на свободу лишь в 2012 г. после четвертого суда, каково ему было узнавать о том, что система попросту не желает видеть оправдывающих доказательств. Ривера отвечал эмоционально, что в его ситуации естественно. Он сказал:

Когда пришли результаты теста ДНК, я жутко обрадовался. Они доказывали, что я все время говорил правду. Они доказывали моим соседям, что я не был насильником или убийцей. Для меня это было огромное облегчение.

Но когда адвокаты пришли в камеру, чтобы сообщить мне о результатах, я ощутил еще и страх: вдруг это далеко не конец?

Я понимал, что обвинители отвергнут новое доказательство. Я боялся того, что они найдут способ оставить меня в тюрьме. Когда у обвинения появилась новая версия, она шокировала даже меня. Казалось, что обвинителей невозможно убедить в том, что я невиновен.

Ривера отсидел 19 лет и пережил за это время немало ужасного. «Меня дважды ранили ножом, трижды пытались изнасиловать, – говорит он. – Меня хотели покалечить, люди думали, что я совершил насилие над ребенком. И может быть, самое жуткое в моем положении было понимать, что я невиновен. Как бы часто обвинение ни меняло свою версию, чтобы впихнуть в нее новые факты, я мог, по крайней мере, цепляться за правду».

5

Система уголовного правосудия относится к доказательствам в высшей степени серьезно. Можно даже сказать, что в основании всей системы лежит понимание: доказательство священно и лучший способ прийти к правильному суждению – беспристрастно изучить имеющиеся улики. Иначе можно вынести ошибочный приговор. Но если профессиональные обвинители перестают руководствоваться разумом из-за страха перед неудачей, на что вообще можно надеяться?

К счастью, не все случаи рассматриваются так, как дела Риверы и Бромгарда. Многие обвинители признают убедительность тестов ДНК и после надлежащего изучения доказательств соглашаются с тем, что по данному делу был осужден невиновный. Более того, многие прокуроры поддерживают деятельность проекта «Невиновность» и понимают, что судебные ошибки дают возможность усовершенствовать систему. Но в целом ошибки принято отрицать. Временами кажется, что система создана, чтобы не признавать ошибки, а скрывать их как можно тщательней. Скажем, до недавнего времени многие штаты США запрещали проводить тесты ДНК, применяя «доктрину окончательности». Она запрещала пересматривать старые дела по истечении определенного срока и затрудняла доступ к уликам, которые могли оправдать осужденных [108].

«“Невиновность” и другие адвокатские группы потратили сотни часов на то, чтобы доказать: “доктрина окончательности” используется, чтобы блокировать доступ к доказательствам, которые не стал бы укрывать ни один честный человек», – писал Шекк [109].

До 1999 г. Нью-Йорк и Иллинойс были единственными штатами США, разрешавшими проводить тесты ДНК после вынесения приговора. Неудивительно, что именно в этих штатах заключенных оправдывали чаще всего. Сегодня все пятьдесят штатов приняли законы, разрешающие проводить тесты ДНК после вынесения приговора, однако многие сохранили временные ограничения на пересмотр дел. Некоторые штаты не разрешают проводить тест ДНК, если подозреваемый сознался в содеянном (как Ривера), даже если тест может его оправдать [110].

Не радует и отношение к этой проблеме высших эшелонов судебной власти. Примечательно, что многие государственные суды мира, включая Верховный суд США, декларируют, что намерены пересматривать дела только в том случае, если допущены ошибки в судебной процедуре, а не в истолковании фактов. По словам Уильяма Ренквиста, бывшего председателя Верховного суда США, «право на признание невиновности само по себе не является конституционным»[22].

Задумайтесь об этом принципе, напоминающем о черном юморе. Ущербные системы порождают ошибки, даже когда соблюдены все процедуры. Вспомним рейс United Airlines 173: экипаж следовал инструкциям, но самолет все равно разбился. И только выводы, сделанные после этой катастрофы, позволили изменить процедуры (скажем, внедрить «управление ресурсами экипажа»). Иначе прогресс был бы невозможен.

Однако верховные суды отказывались принимать заявления о признании осужденного невиновным, если во время первичного слушания дела не было допущено процессуальных ошибок. Проще говоря, фактические ошибки, порожденные пороками системы, можно не расследовать и вообще не замечать. Для невиновных людей за решеткой это «уловка-22» огромных масштабов. Она приоткрывает завесу над тем, сколь ужасающе часто встречаются в правовой системе замкнутые циклы.

В шестой главе мы посмотрим на реформу системы уголовного правосудия (и узнаем, что случилось в итоге с Хуаном Риверой). Как мы увидим, изучение судебных ошибок проектом «Невиновность» показало, что системных изъянов много во всех частях системы – от следственных процедур до криминалистики. Если бы эти проблемы были обнаружены раньше и решены, сотни невиновных не попали бы за решетку. Вот что писал об этом Шекк:

Когда в США падает самолет, последствия весьма серьезны… Сразу начинается расследование: что пошло не так? Случайность это или ошибка в системе? Можно ли что-то сделать, чтобы избежать подобных катастроф в будущем? <…> [Но] Америка почти ничего не знает о случаях, когда вследствие новых доказательств приговор признается ошибочным и отменяется. Обычно судьи пишут по таким поводам приказы в одну строчку, то есть нет ни официального мнения, ни анализа того, что было неправильным. Больше ничего.

V

Интеллектуальная акробатика

1

Феномен когнитивного диссонанса часто приводят как характерный пример причудливости человеческой психологии. Действительно забавно, как далеко мы готовы зайти в стремлении оправдать свои убеждения – вплоть до попытки закрыть глаза на факты, которые им противоречат. Нам говорят, что когнитивный диссонанс свидетельствует об изворотливости человеческого мозга, что это милая, пусть и не всегда удобная особенность человека разумного как вида.

Увы, как мы могли убедиться, дело обстоит куда серьезнее. Как доказывает наша книга, почти во всех областях человеческой деятельности прогресс в значительной степени зависит от нашего желания учиться на ошибках. Если мы «подправляем» свои неудачи и интерпретируем совершенные ошибки в свою пользу, по сути мы уничтожаем бесценную возможность чему-то научиться.

Страшнее всего то, что мы едва ли понимаем, что делаем. Когда в ходе описанного в предыдущей главе эксперимента студентам, прошедшим шокирующую инициацию, сообщили об истинной причине, заставившей их восхищаться утомительной дискуссией, они не поверили своим ушам. «Когда все участники высказались, я объяснил суть нашего исследования и осторожно перешел к теории когнитивного диссонанса», – пишет Аронсон.

Хотя все студенты, столкнувшиеся с жесткой инициацией, сказали, что моя гипотеза весьма любопытна и они понимают, что на многих людей и правда можно повлиять указанным способом, каждый долго и упорно объяснял мне, что лично ему дискуссия понравилась по совершенно иным причинам. Каждый утверждал, что он на деле заинтересовался тем, как группа обсуждает повадки птиц. И тем не менее всем этим студентам обсуждение понравилось куда больше, чем участникам эксперимента, инициация которых была мягкой [111].

Отсюда видно, сколь тонка граница между обманом другого человека и самообманом. У сознательного обмана (когда кто-то вводит в заблуждение коллег, или пациента, или начальника) есть по крайней мере один отличительный признак. Обманщик всегда понимает, что обманывает, и внутри себя осознает, что потерпел неудачу. Возможно, он даже исправится и сделает все, чтобы избегать подобных неудач в будущем.

Самооправдание куда более коварно. Лгать себе – значит уничтожать саму возможность учиться на своих ошибках. Как человек может учиться на неудачах, если он убедил себя – бесконечно оправдываясь теми или иными способами, манипулируя своим восприятием, задействуя обширный психологический арсенал, чтобы свести когнитивный диссонанс к минимуму, – в том, что никакой неудачи и не было?

Стоит также заострить внимание на том, как соотносятся неоднозначность наших неудач и когнитивный диссонанс. Когда падает самолет, сложно сделать вид, что система работает хорошо. Это неудача слишком явная, слишком заметная. Инженеры называют такие события «красным флагом», потому что те похожи на предупреждающий сигнал: «Вы движетесь в неверном направлении». Это все равно что поехать в гости, свернуть не туда и заехать в тупик. Необходимо поворачивать обратно.

Однако куда чаще неудачи выглядят по-другому. Как правило, их можно скрыть. При этом вы можете предъявить пострадавшим великое множество оправданий – «это редчайший случай», «такое случается раз в сто лет», «мы сделали все, что могли». Вы можете привести избирательную статистику, которая подтверждает вашу правоту, и игнорировать статистику, которая вам невыгодна. Вы можете находить новые аргументы в свою пользу, которые поначалу не пришли вам в голову – и которые вы отвергли бы, если бы эти аргументы (к счастью и вашему удобству) вас не обеляли.

Психологи часто указывают на то, что у самооправданий есть свои плюсы. Благодаря им мы не мучаемся, принимая какое-либо решение, не оспариваем любое суждение, не просыпаемся по ночам, размышляя о том, правильно ли мы сделали, когда вступили в брак, согласились на данную работу, пошли этим, а не другим путем. Проблема возникает, когда мы начинаем оправдывать себя бездумно, избегаем чувства вины машинально, перетолковываем факты безудержно, когда неудача угрожает нашей самооценке так сильно, что мы уже не в состоянии учиться на своих ошибках.

Что возвращает нас к вопросу, который мы задали в начале книги, когда увидели, как много людей гибнет из-за предотвратимых врачебных ошибок. Как получается, что врачи и медсестры не замечают страданий своих пациентов? Как эти уважаемые люди могут бессовестно утаивать свои ошибки? Почему они не сгорают со стыда?

Ответ на этот вопрос мы узнали, изучив явление когнитивного диссонанса. Именно для того, чтобы не сгореть со стыда за нанесенный пациентам вред, врачи и медсестры бессознательно воспринимают свои ошибки вовсе не как ошибки. Переосмысление реальности оберегает их профессиональную самооценку и морально оправдывает практику сокрытия ошибок. Зачем рассказывать другим о том, что ты ошибся, если это была совсем не ошибка?

Отсюда видна самая суть различия между обманом другого человека и самообманом. Если бы медсестры и врачи полностью осознавали неисправимые ошибки, которые совершили, их сокрытие лишь усиливало бы их мучения. Они понимали бы, что причинили пациентам вред, что умышленно ввели их в заблуждение, что в будущем эти ошибки, скорее всего, повторятся.

Медицинские работники не стали бы участвовать в столь масштабном мошенничестве, по меньшей мере вероятность этого крайне мала. Большинство врачей и медсестер – ответственные, хорошие люди. Многие из них героически сражаются за здоровье пациентов. Здесь-то и проявляется трагедия когнитивного диссонанса. Он позволяет порядочным людям вредить тем, кого они как профессионалы должны защищать, и не один раз, а снова и снова.

Сказанное можно перефразировать: наиболее эффективно скрывает собственные неудачи не тот, кто старается избежать ответственности, а тот, кто даже не понимает, что ему есть что скрывать.

В книге «Врачебные ошибки и врачебный нарциссизм» (Medical Errors and Medical Narcissism) профессор медицинской этики Университета Эмори Джон Банджа подробно рассматривает используемые медиками способы выдавать ошибки за что угодно, только не за ошибки [112]. Слова могут отличаться, однако глубинный смысл реакции врачей ужасающе похож на глубинный смысл реакции обвинителей, столкнувшихся с оправданием осужденного по результатам теста ДНК. Ошибки превращаются в нечто совсем иное, их сокрытие аргументируется:

«Что ж, мы сделали что могли. Такое случается».

«Зачем предавать ошибку гласности? Пациент все равно умер бы».

«Если сказать родственникам об ошибке, им станет только хуже».

«Это была вина пациента. Если бы он не был таким тучным (больным и т. д.), ошибка не причинила бы ему столько вреда».

«Если у нас нет абсолютной уверенности в том, что пациенту навредила именно эта ошибка, мы не должны никому ничего сообщать».

Банджа пишет: «Когда медицинскому работнику требуется скрыть ошибку или отвлечь от нее внимание, он действует с поразительной лингвистической изворотливостью. Как будто умению уводить разговор в сторону учат в ординатуре или на курсах повышения квалификации» [113].

Длившееся три года сенсационное исследование, результаты которого были опубликованы в The Social Science and Medical Journal, пришло к аналогичным выводам: когда врачи ошибаются, они убеждают себя и других, что ошибки не было. Они «блокируют осознание ошибки» и «сужают определение ошибок таким образом, что те, по сути, исчезают или воспринимаются как что-то незначительное»[23].

Ровно к таким же выводам приходят ученые, изучающие деятельность медицинских работников «в поле». В 2004 г. социологи опросили врачей на конференциях в Далласе, Канзас-Сити, Ричмонде и Колумбусе. Медикам задавали один и тот же вопрос: часто ли врачи в больницах оправдывают свои ошибки, а также доказывают, что не нужно предавать их гласности и сообщать о них даже начальству? Как ни удивительно, 86 % респондентов, работающих в системе здравоохранения, ответили «очень часто» и «довольно часто» [114].

Вспомним еще раз случай, описанный в начале книги, и врачей, оперировавших Илэйн Бромили. Читателю могло показаться, что их поведение – это вопиющая попытка избежать наказания за совершенную ошибку: выговора от начальства или судебного иска, поданного семьей пациента. Теперь мы видим, что в действиях медиков имелись классические признаки сведения к минимуму когнитивного диссонанса. Врачи не хотели признаваться в том, что совершили ошибку, самим себе.

Они много лет постигали нелегкую премудрость медицины и всячески старались соответствовать высоким стандартам избранной профессии. Для них, как и для всех хороших врачей, медицина – не столько работа, сколько призвание. Их самооценка напрямую зависит от того, насколько их компетентность признаётся окружающими. Они стали врачами, чтобы избавлять пациентов от страданий, а не наоборот. И вот теперь они должны признать, что убили здоровую 37-летнюю женщину.

Только вообразите, как отчаянно они должны были стремиться доказать самим себе, что смерть человека – это всего-навсего «осложнение». Вспомните исследование Нэнси Берлинджер о том, как врачи говорят о своих ошибках. Она писала, что медики «делают все возможное, чтобы информация об их неудачах не была обнародована, и готовы оправдать привычку скрывать ошибки любыми аргументами: это был всего лишь технический просчет, такие вещи случаются…».

Исследование Берлинджер можно воспринимать как обвинительный приговор профессиональной культуре, господствующей в сфере здравоохранения, но теперь мы понимаем, что это болезненно точное описание эффекта когнитивного диссонанса. Желание оправдать себя и «остаться в белом» может затронуть любого из нас. Здравоохранение и система уголовного правосудия – только два примера тенденции, явно и очевидно угрожающей прогрессу человечества.

2

Чтобы заглянуть в самую суть психологических механизмов когнитивного диссонанса, вернемся ненадолго к войне в Ираке. Во избежание ненужных споров не будем обсуждать, нужно было вторгаться в Ирак или нет[24]. Вместо этого давайте посмотрим на интеллектуальную акробатику политиков, развязавших войну. Эта акробатика поможет нам осознать, как получается, что новые интерпретации реальности начинают жить собственной жизнью.

Для Тони Блэра решение принять участие в иракском конфликте стало самым важным за всю его жизнь. Блэр не просто голосовал за войну, он был премьер-министром, который поставил на кон свою политическую карьеру и отправил в Ирак войска. Погибло 179 британских солдат. Репутация Блэра как политика по большому счету зависела от этого решения. Именно Блэру приходилось оправдывать войну любыми средствами.

Давайте изучим его интеллектуальную акробатику.

24 сентября 2002 г., еще до конфликта, Тони Блэр произнес в палате общин речь об оружии массового уничтожения Саддама Хусейна. «Иракская программа по созданию этого оружия работает, детализируется и расширяется, – сказал он. – Саддам продолжает производить оружие… Иракские власти разработали детальные планы военного применения химического и биологического оружия, причем эти планы могут быть реализованы в течение 45 минут…»

Конечно, уже спустя пару месяцев после вторжения эти утверждения сделались более чем сомнительными. Начать с того, что армия Саддама почему-то не спешила использовать свое предположительно мощное оружие, чтобы остановить продвижение западных войск. Более того, предпринятые сразу после падения Саддама Хусейна поиски оружия массового уничтожения в Ираке не дали никаких результатов.

Однако, как показали во впечатляющем эссе об иракском конфликте социальные психологи Джефф Стоун и Николас Фернандес из Аризонского университета, Блэра все это нисколько не смутило [115]. В очередном выступлении перед палатой общин он заявил: «В Ираке оружие массового уничтожения разрабатывалось буквально в тысячах лабораторий… Только сейчас исследовательская группа по Ираку, в которую входят настоящие профессионалы, включая бывших инспекторов ООН, ученых и разнообразных экспертов, получила возможность проникнуть в эти лаборатории и изучить их как следует… Я не сомневаюсь: группа обнаружит прямые свидетельства того, что Саддам разрабатывал оружие массового уничтожения».

Итак, для Блэра тот факт, что оружие массового уничтожения не было обнаружено, не доказывал, что этого оружия нет, – он предпочитал говорить, что инспекторы еще не сделали свою работу. Обратите внимание еще на одно обстоятельство. Отсутствие оружия усилило убежденность Блэра в том, что в итоге это оружие отыщется.

Такова классическая реакция, предсказываемая теорией когнитивного диссонанса: когда наши взгляды оспариваются, мы, как правило, начинаем отстаивать их с большей яростью (вспомним участников эксперимента, которые сильнее прежнего ратовали за смертную казнь после того, как ознакомились с исследованием, ставившим ее необходимость под сомнение. Вспомним и членов секты, которые сделались еще более фанатичными после того, как конец света не наступил). «Я не сомневаюсь: группа обнаружит прямые свидетельства того, что Саддам разрабатывал оружие массового уничтожения», – сказал Блэр (курсив мой. – Авт.).

Через год, когда инспекторы исследовательской группы так и не сумели отыскать в Ираке оружие, Блэр сменил стратегию вновь. Выступая перед комиссией по внешним связям палаты общин, он сказал: «Я вынужден признать, что мы не нашли оружия и, может быть, не найдем его никогда, и мы не знаем, что с ним стало… Оружие могли куда-то вывезти, его могли скрыть, его могли уничтожить».

Тони Блэр жонглировал аргументами как хотел. Если верить Блэру, следы оружия массового уничтожения отсутствовали в Ираке уже не оттого, что армии не хватило времени их найти, и не оттого, что инспекторы работали спустя рукава, а по той причине, что иракские военные каким-то волшебным образом от них избавились.

И этот довод через пару месяцев превратился в неубедительный. Отчаянный поиск оружия продолжился, и стало абсолютно ясно, что в Ираке нет не только подобных вооружений, но и того, что должно было от них остаться. Иракские военные не могли избавиться от того, чего не было. Однако Блэр отразил и этот удар. На конференции лейбористов он произнес образцовую речь, в которой наконец-то признал, что у Саддама не было химического и биологического оружия. Блэр тем не менее доказывал, что решение пойти войной на Ирак было верным.

«Тут есть проблема: я могу принести извинения за то, что был не прав, но не могу извиниться, по крайней мере искренне, за свержение Саддама, – сказал он. – Когда его посадили в тюрьму, мир стал куда лучше…»

Тони Блэр занимался подобной интеллектуальной акробатикой десять лет. Временами он не мог вспомнить точную хронологию событий и явно нервничал, когда ему задавали вопросы о несуществующем оружии. Когда в 2014 г. так называемое Исламское государство[25] атаковало Ирак и страна оказалась на грани гражданской войны, которую часть комментаторов связывала с конфликтом 2003 г., Блэр нашел новую серию самооправдательных аргументов.

Он заговорил о политике невмешательства в Сирии, где тоже началась кровавая братоубийственная война. На своем веб-сайте он писал: «В Сирии мы призывали правящий режим к переменам, не предпринимали никаких действий и пришли к худшему итогу из возможных» [116]. Другими словами, «если сейчас положение в Ираке ужасно, оно было бы куда более ужасным, если бы мы не вторглись туда в 2003 г.».

Важно не то, прав Блэр в своем предположении или нет. Важно понять другое: если бы невмешательство в дела Сирии вылилось в нечто прекрасное (мир, счастье, голуби в небе), Блэр наверняка нашел бы какой-нибудь другой способ исказить реальность в пользу своего решения напасть на Ирак. Более того, он наверняка уверился бы в собственной правоте сильнее, чем раньше. Таков эффект домино, вызванный когнитивным диссонансом. Аналогичный эффект наблюдался и в поведении Джорджа Буша-младшего. Почти все его утверждения в ходе войны и после нее оказались впоследствии ошибочными. У Саддама не было оружия массового уничтожения, иракский лидер не был связан с Аль-Каидой. Когда через полтора месяца после начала вторжения Буш, выступая под лозунгом «Миссия выполнена», заявил, что «основные боевые действия в Ираке позади», он тоже ошибался.

При этом американский президент играючи истолковывал любые неудобные факты в свою пользу. Вот что писали об этом Аронсон и Теврис в книге «Ошибки, которые были допущены (но не мной)»:

Буш [реагировал, находя] все новые оправдания войны: она нужна, чтобы избавиться от «очень плохого парня», сразиться с террористами, способствовать миру на Ближнем Востоке… усилить безопасность Америки и завершить то, за что [наши солдаты] отдали свои жизни… В 2006 г. в Ираке началась гражданская война… Буш заявил делегации консервативных журналистов: «Я как никогда уверен в том, что решения, которые я принял тогда, были правильными».

Если менять точку зрения недопустимо, если никакие аргументы не заставят вас признать свою ошибку, если угроза вашей самооценке настолько велика, что процесс переосмысления реальности начинает жить собственной жизнью, значит, вы попали в замкнутый цикл. Есть уроки, которые можно извлечь из ошибок, но нет возможности признать эти ошибки или взаимодействовать с ними.

Все это не значит, что Блэр, Буш-младший и их сторонники были не правы. Вопросы войны и мира сложны, аргументы всегда есть у обеих сторон (мы увидим, как извлекать уроки из сложных ситуаций, в третьей части книги). Монополии на ошибки нет ни у одной политической партии. Однако аргументация Блэра и Буша показывает, что и умные люди не защищены от эффектов когнитивного диссонанса.

Понимать это очень важно. Часто мы считаем, что неглупый человек с наибольшей вероятностью придет к самому разумному суждению. Интеллект, как бы мы его ни определяли, ассоциируется у нас с наиболее эффективным способом постижения истины. В действительности мы часто используем интеллект, чтобы свести к минимуму когнитивный диссонанс. Самые уважаемые мыслители часто умеют перетолковывать реальность в свою пользу лучше других, причем они делают это столь мастерски, что заметить подтасовку сложно и нам, и им самим, и кому бы то ни было еще.


В декабре 2012 г. я взял у Тони Блэра короткое интервью. Наши пути несколько раз пересекались, и первые минуты мы говорили о том, чем он был занят после ухода с поста премьер-министра в 2007 г. Блэр был словоохотлив и, как всегда, крайне учтив. В то же время он немного нервничал: недовольство войной в Ираке росло.

Через минуту или две я задал Блэру вопрос, который вертелся у меня на языке. Если учесть все то, что мы узнали после войны, а также гибель тысяч людей и отсутствие оружия массового уничтожения, не думает ли он, что решение о вводе войск в Ирак было неверным? «Решения, которые касаются войны и мира, всегда спорны, и я бы солгал, если бы сказал, что принял то решение с легким сердцем, – ответил Блэр. – Считаю ли я, что оно было неверным? Нет, я больше, чем когда-либо, уверен в том, что оно верное».

Через несколько месяцев я встретился с Аластером Кэмпбеллом, бывшим пресс-секретарем Тони Блэра и одним из самых верных его сторонников. Мы долго обсуждали феномен когнитивного диссонанса. Кэмпбелл, как это ему свойственно, тщательно продумывал ответы, особенно когда говорил о решении вторгнуться в Ирак и постоянном стрессе, который испытывают чиновники на Даунинг-стрит.

Я спросил Аластера, не изменил ли он мнения по поводу той войны. «Время от времени я спрашиваю себя, верно ли мы поступили, особенно когда слышу о новых жертвах, – сказал Кэмпбелл. – Но, если говорить про общий итог, я думаю, мы правильно сделали, что избавились от Саддама». Я спросил его, может ли произойти что-то такое, из-за чего его мнение изменится. «Вряд ли, если учесть, через что мы прошли, но зарекаться не буду», – ответил он.

«Ну а Тони?» – спросил я. «Подумайте, во что ему обойдется признание собственной неправоты, – сказал Кэмпбелл. – Так он бросит тень на все, ради чего работал столько лет. Его достижения пойдут прахом. Тони – парень рациональный и волевой, но я не думаю, что он способен выйти и сказать: война в Ираке была ошибкой. Для него это будет полной катастрофой».

3

В ноябре 2010 г. группа известных экономистов, интеллектуалов и бизнес-лидеров написала открытое письмо Бену Бернанке, который в то время занимал пост председателя Федеральной резервной системы (ФРС) – по сути, американского центробанка [117]. ФРС только что объявила о втором транше так называемого количественного смягчения. Она предложила приобретать облигации на свеженапечатанные деньги, чтобы постепенно влить в экономику США дополнительные 600 млрд долларов.

Людей, подписавшихся под открытым письмом, такая политика обеспокоила. Более того, они считали, что она губительна для США. В опубликованном в Wall Street Journal письме доказывалось, что план ФРС «в нынешних обстоятельствах не является необходимым и благоразумным» и не способствует «достижению цели ФРС – увеличению занятости». Поэтому данный план должен быть «пересмотрен и отменен».

Среди подписавшихся были весьма уважаемые эксперты в своих отраслях: Майкл Дж. Боскин, бывший председатель Совета экономических консультантов при президенте США, миллиардер Сет Кларман, основатель инвестиционного фонда Baupost Group, Джон Тейлор, профессор экономики Стэнфордского университета, миллиардер Пол Синген, основатель Elliott Management Corporation, и Ниалл Фергюсон, известный писатель и профессор истории Гарвардского университета.

Возможно, больше всего авторов письма тревожила инфляция – они опасались того, что выпуск новых денег приведет к заоблачному росту цен. Этим часто обеспокоены экономисты монетаристской школы. Подписавшиеся предупреждали: количественное смягчение может вылиться в «снижение стоимости денег и инфляции», после чего «финансовые рынки деформируются».

Письмо, опубликованное на правах полосной рекламы еще и в New York Times, вызвало ажиотаж во всем мире. Страхи авторов были точно сформулированы и отменно аргументированы. Пророчества о грядущих тяготах американской экономики вызвали даже небольшое сотрясение на финансовых рынках.

Что же произошло на самом деле? Сбылось ли предсказанное? Вышла ли инфляция из-под контроля?

В момент, когда письмо было опубликовано, уровень инфляции составлял 1,5 %. Через четыре года, к декабрю 2014-го, инфляция побила рекорд и опустилась ниже исторического минимума. Согласно отчету об индексе потребительских цен, который ежемесячно публикует Бюро статистики труда США, инфляция составляла тогда 0,8 %. К январю 2015 г., когда писалась эта книга, инфляция опустилась ниже нуля. Она превратилась в дефляцию. Как писали газеты, уровень инфляции в США составил –0,1 %.

Видимо, правильно будет сказать, что предсказания авторов письма не вполне сбылись. Американская экономика в целом как будто бы двигалась в совершенно другом направлении. Инфляция из-под контроля не вышла. Увеличилась занятость, хотя авторы письма были уверены в том, что политика ФРС «не способствует снижению безработицы». К осени 2014 г. экономика США создавала рабочие места быстрее всего за время, прошедшее с 2005 г., и безработица упала с 9,8 до 6,1 %. Неплохо себя чувствовал и американский бизнес, сообщавший о низком уровне задолженности, большой выручке и рекордной прибыли [118].

Конечно, нет ничего плохого в том, чтобы ошибиться в прогнозе. Мы живем в сложном мире, в нем царит неопределенность, особенно в сфере экономики. Не будем забывать и о том, что группе подписавшихся потребовалось интеллектуальное мужество, чтобы обнародовать свои предсказания. И конечно, тот факт, что их пророчества не сбылись, подарил им прекрасную возможность подкорректировать или обогатить свои теоретические допущения. В конце концов, так ведь и учатся на своих ошибках.

Как реагировали авторы письма на предложение признать свои ошибки? В октябре 2014 г. агентство Bloomberg пригласило их поразмышлять над содержанием письма в свете последующих событий [119]. Особенно удивляет в ответах (предложение Bloomberg приняли девять подписавшихся)[26] то, что мыслители не только не пытались объяснить, почему их прогнозы оказались неверными и чему они в результате научились, – как оказалось, они сочли, что их прогнозы полностью сбылись.

Иначе говоря, почти все они решили, что их анализ был точным.

Дэвид Малпас, бывший второй помощник главы Министерства финансов США, сказал: «В письме события были предсказаны верно».

Джон Тейлор, профессор экономики Стэнфордского университета, сказал: «В письме говорилось о риске инфляции, о занятости, о том, что политика ФРС подорвет деятельность финансовых рынков и усложнит попытки нормализовать монетарную политику, – и все это случилось».

Джим Грант, издатель журнала Grant’s Interest Rate Observer, сказал: «Нам говорят, мол, вы, парни, не правы – предсказали инфляцию, а ее не было. Я думаю, инфляции было немало – может, не на прилавках, но на Уолл-стрит точно».

Такое ощущение, что они имели в виду какую-то другую экономику.

Другие авторы письма утверждали, что предсказание пока что не сбылось, но скоро сбудется. Дуглас Хольц-Икин, экс-директор Бюджетного управления конгресса США, сказал: «Эти меры обязательно заставят подскочить структурную инфляцию. Они увеличат ее более чем на 2 %. Не знаю, когда именно, но это произойдет».

Этот последний ответ безусловно верен в том смысле, что инфляция вырастет, возможно, даже резко, и превысит недавний исторический минимум. Вместе с тем он напоминает прогноз фаната футбольного клуба «Брентфорд», предсказавшего в начале сезона 2012/13 г., что эта команда завоюет кубок Футбольной ассоциации. Когда «Челси» разгромили «Брентфорд», фаната спросили, почему его прогноз не оправдался. Тот ответил: «Я сказал, что они получат кубок Футбольной ассоциации, но не сказал, когда именно».

Этот пример – еще одна иллюстрация могущества когнитивного диссонанса. Диссонанс может случиться не только с Тони Блэром, врачами, юристами, сектантами: его жертвами становятся всемирно известные бизнес-лидеры, историки и экономисты. В конечном счете явление когнитивного диссонанса дает нам понять, как традиционное для нашей культуры осуждение ошибок лишает нас возможности увидеть факты такими, какие они есть. Когнитивный диссонанс касается и крупных решений, и мелких суждений – вообще всего, что угрожает нашей самооценке.

Маленький пример из жизни автора. Работая над этой главой, я записался в спортзал, который находился довольно далеко от дома. Плата была довольно высокой. Моя жена сказала: «Ты все равно будешь пропускать занятия, потому что поездки будут отнимать у тебя много времени. Рядом с домом есть место намного дешевле – лучше запишись туда!» Я с ней не согласился.

День за днем я ездил после работы в тот спортзал. Эти поездки и правда отнимали кучу времени. Иногда дорога занимала более получаса. Я обнаружил, что ничего не успеваю, в то время как моя жена ходит в ближайший спортзал и не знает забот. Но чем больше времени и сил отнимали поездки, тем сильнее я укреплялся в своем решении. Прошел год, прежде чем я осознал, что моя приверженность этому спортзалу – на деле всего лишь попытка оправдать однажды принятое решение. Я не желал признаваться себе в том, что сделал ошибку, записавшись туда.

Моя жена, читая черновик этой главы, после одной моей поездки в спортзал улыбнулась и предположила: «Когнитивный диссонанс?» Она оказалась права. Я тратил деньги на мой спортзал целый год, а потом записался в другой – по соседству. Признай я свою ошибку раньше, не пришлось бы копить раздражение целый год. Увы, эго не позволило мне посмотреть на ситуацию объективно. Мне было слишком сложно признать, что я оказался не прав с самого начала и потратил в результате немало денег.

Этот пример может показаться тривиальным, но он демонстрирует все коварство когнитивного диссонанса. Вспомним о многочисленных ситуациях, рассмотренных в нашей книге ранее: когнитивный диссонанс возникает и при принятии куда более важных решений, и чем они важнее, тем больше угроза нашей самооценке. Несчастный случай в операционной становится событием, которое «иногда случается», оправдавший сидящего в тюрьме человека тест ДНК вдруг указывает на «неосужденного коэякулятора», несбывшееся пророчество о конце света доказывает, что «Бог остался доволен нашими действиями».

Тот же механизм действует и в случае с открытым письмом Бену Бернанке. Прогноз авторов письма не претворился в жизнь, но, с их точки зрения, правота была и остается на их стороне. Если бы инфляция взлетела до небес, они твердили бы о том, что их предсказание сбылось. Но и в ситуации, когда инфляция снизилась, они по-прежнему считают возможным говорить о верном прогнозе. Блэр точно так же оправдывает свою стратегию войны в Ираке, хотя факты противоречат его исходным посылкам. Если выпадет орел, я выиграю, если решка, я не проиграю.

Мы не сильно погрешим против истины, если скажем, что экономисты признают свои ошибки особенно неохотно. Речь не только об авторах письма, речь о профессиональной культуре. В начале 1990-х, изучая экономику в университете, я обнаружил, что уже на первом курсе многие студенты причислили себя к одной из соперничающих школ, например к монетаристам или кейнсианцам. Решение присоединиться к той или иной экономической школе основывалось на весьма шатких доводах, однако последствия этого выбора оказывались долгосрочными. Сменить идеологию решаются впоследствии немногие. Как правило, экономисты остаются верны своей школе всю жизнь.

Опрос (пусть и очень выборочный) экономистов выявил, что менее 10 % из них на протяжении карьеры меняют «школы» или «существенно адаптируют» свои теоретические предпосылки[27]. Профессор сэр Терри Бёрнс, бывший экономический советник Маргарет Тэтчер (позднее он стал председателем банка Santander UK), сказал мне: «Это все равно что христианину обратиться в ислам или наоборот».

Безусловно, это важное предупреждение: вместо того чтобы изучать факты, некоторые экономисты предпочитают их игнорировать. По крайней мере, мы вправе подозревать, что интеллектуальная энергия ряда наиболее выдающихся мыслителей направлена не на создание новых теорий, лучше объясняющих факты, а на изобретение все более изощренных аргументов, доказывающих, что этот мыслитель всегда прав.

Что возвращает нас к самому парадоксальному аспекту когнитивного диссонанса. Именно известнейшим мыслителям, блестящим умам есть что терять, если они признают свои ошибки. Вот почему столь часто люди, которые пользуются наибольшим влиянием и по идее могли бы помочь миру обрести новый опыт, более других уклоняются от признания своих неудач. Нередко эти люди (или организации) нанимают дорогих специалистов по общественным отношениям, чтобы донести до сведения публики свои запоздалые оправдания. У них есть финансовые возможности, не говоря уже о подсознательном желании ликвидировать разрыв между убеждениями и фактами, чтобы не учиться на ошибках, а игнорировать их. Они ведут себя как игрок в гольф, который сначала выбивает мяч за пределы поля, а потом нанимает ловкачей-пиарщиков, чтобы убедить мир в том, что он тут ни при чем – это все внезапный порыв ветра!

Вероятно, лучше всего данный феномен освещен в знаменитом исследовании Филипа Тетлока, психолога из Пенсильванского университета. В 1985 г. по просьбе Тетлока 284 эксперта должны были оценить вероятность того, что конкретные и точно определенные события произойдут в не столь далеком будущем [120]. Все участники эксперимента были признанными профессионалами в своих областях, у половины имелась докторская степень. Среди гипотетических вариантов развития событий были, например, такие, как «будет ли Горбачев смещен в результате путча?» и «сможет ли ЮАР бескровно избавиться от апартеида?». В результате Тетлок собрал тысячи предсказаний.

Спустя пару лет он сравнил их с реальностью. Тетлок обнаружил, что прогнозы экспертов сбывались чуть лучше, чем прогнозы группы студентов последнего курса, но не слишком. Неудивительно: мир слишком сложен. Даже хорошо информированному эксперту трудно предсказать развитие событий, если те зависят от взаимодействия множества переменных. Как писал Тетлок: «Мы обескураживающе быстро достигаем рубежа падения эффективности знаний для предсказания будущего».

Однако самым поразительным результатом эксперимента стало то, что известнейшие эксперты, постоянно выступавшие по ТВ и ездившие в турне с целью представить читателям свои новые книги, показали себя хуже всех. Процитируем Тетлока: «Ситуация сложилась парадоксальная: чем известнее эксперт, тем менее точны его предсказания».

Отчего возникает такой парадокс? Ответ дает нам когнитивный диссонанс. Именно известные, публичные люди рискуют пострадать от своей неправоты больше всего, именно их стиль жизни и самооценка сильно зависят от того, удачны их предсказания или нет, именно они чаще других уклоняются от признания своих ошибок – и, естественно, учатся на них меньше, чем их коллеги.

Это открытие имеет огромное значение не только для экономики, здравоохранения и юриспруденции, но и для бизнеса. Нам может казаться, что чем выше должность человека в компании, тем меньше вероятность повстречаться с когнитивным диссонансом. Руководители в крупных компаниях просто обязаны быть рациональными, уметь анализировать проблемы и смотреть на мир объективно. Для топ-менеджеров эти характеристики должны быть определяющими.

В реальности мы видим нечто совсем другое. В своем труде «Ошибки топ-менеджеров ведущих корпораций. Анализ и практические выводы» (Why Smart Exeсutives Fail: And What You Can Learn from Their Mistakes) Сидни Финкельштейн, профессор менеджмента из Дартмутского колледжа, изучил крупные неудачи в более чем полусотне корпораций [121]. Он обнаружил, что чем выше человек в иерархии, тем чаще он не желает признавать свои ошибки.

Как ни парадоксально, чем выше люди стоят в управленческой иерархии, тем больше они склонны оправдывать свой перфекционизм чем угодно. Хуже всех ведут себя генеральные директора. В одной из организаций, деятельность которых мы изучали, гендиректор целых 45 минут рассказывал о том, почему в постигших компанию бедах виновны другие люди. Вышестоящие организации, клиенты, правительство, даже другие менеджеры из той же фирмы – все они несли ответственность за то, что дела у компании шли плохо. О собственной вине директор не сказал ни слова.

Теперь мы понимаем, почему так происходит. Именно топ-менеджеры отвечают за бизнес-стратегию, следовательно, если они ошибутся, их потери окажутся значительнее, чем у других. Топ-менеджеры с большей вероятностью будут отстаивать мудрость собственной стратегии, даже если та ни на что не годится, и переосмысливать в свою пользу любые факты, которые противоречат их убеждениям. Эти люди ослеплены когнитивным диссонансом и менее всех способны учиться на своих ошибках.

4

Распространено заблуждение о том, что теория когнитивного диссонанса связана с внешними стимулами. Люди многое потеряют, если выяснится, что их суждения ошибочны, поэтому им желательно переосмыслить факты в свою пользу – разве не так? Идея очень проста: изучать свои ошибки и учиться на них менее выгодно, чем признавать их и терять репутацию.

Это неполная точка зрения на когнитивный диссонанс. На нас воздействуют не только внешние стимулы, но и внутренние. Нам трудно признать свои ошибки, даже если мы всей душой желаем этого.

Чтобы понять, о чем идет речь, рассмотрим так называемый «эффект диспозиции» – хорошо изученное явление из области поведения инвесторов. Пусть у вас имеется портфель акций, причем стоимость некоторых из них падает, а некоторых – растет. Какие акции вы станете продавать? Какие придержите?

Рациональный человек придержит акции, которые в будущем, по всей вероятности, прибавят в стоимости, и избавится от акций, которые дешевеют. Именно это следует делать, если вы желаете увеличить финансовую прибыль. Фондовый рынок вознаграждает тех, кто покупает дешево и продает дорого.

В реальности инвесторы склонны оставлять в портфеле обесценивающиеся акции, причем независимо от ожиданий рынка. Почему? Потому что мы терпеть не можем нести убытки. Когда дешевеющие акции меняют владельца, расход на бумаге становится расходом в реальности. Убыток недвусмысленно сообщает нам, что решение приобрести эти акции было ошибочным с самого начала. Вот почему люди держатся за дешевеющие акции до последнего, отчаянно надеясь, что те вновь поднимутся в цене.

Когда мы имеем дело с растущими акциями, ситуация меняется. Внезапно у нас возникает подсознательное желание материализовать прибыль. Немудрено: продав дорожающие акции, мы получим исчерпывающее доказательство того, что наше первоначальное суждение было верным. Оно нашло подтверждение. Отсюда – склонность продавать растущие акции, даже если те могут вырасти в будущем еще больше, и лишать себя дополнительной прибыли.

Терренс Один, профессор финансов Калифорнийского университета в Беркли, пришел к выводу, что объем продаваемых растущих акций превышает объем падающих акций, которые инвесторы придерживают, на 3,4 %. Другими словами, инвесторы держат дешевеющие акции слишком долго, поскольку не могут заставить себя признать, что совершили ошибку. Этому синдрому подвержены даже профессиональные финансовые аналитики, от которых, казалось бы, можно ожидать сверхрациональных, основанных лишь на холодной логике решений: срок, в течение которого они придерживают падающие акции, больше срока, в течение которого они придерживает растущие акции, на 25 % [122].

Но избежать неудачи в краткосрочном плане – значит потерять больше в долгосрочном. Это во многих отношениях прекрасная метафора, раскрывающая суть нежелания признавать ошибки в современном мире: внешние стимулы, даже когда они подталкивают человека к объективному анализу ошибок, часто проигрывают внутреннему стремлению сохранить самоуважение. Мы закрываем глаза на факты, даже если при этом сталкиваемся с убытками.

Еще один психологический трюк, связанный с когнитивным диссонансом, – склонность к подтверждению своей точки зрения. Лучше всего ее демонстрирует следующий пример. Рассмотрим последовательность чисел: 2, 4, 6. Предположим, вам нужно найти принцип этой последовательности. Предположим, вы трижды можете предложить альтернативные комбинации чисел, чтобы обнаружить закономерность.

Большинство людей, которых просят уловить здесь закономерность, находят ее достаточно быстро. Можно предположить, что это «последовательные четные числа». Есть и другие возможности. Кто-то говорит, что это «четные числа» вообще. Кто-то сообщает, что «третье число есть сумма двух первых». И так далее.

Ключевой вопрос здесь такой: как доказать, что ваше первоначальное предположение верно? По большей части люди стараются подтвердить свою гипотезу. Если они считают, что речь идет о «последовательных четных числах», они предлагают ряд 10, 12, 14. Когда экспериментаторы подтверждают, что этот ряд отвечает условиям, они предлагают ряд 100, 102, 104. После трех подобных ответов человек уверяется в том, что подобрал правильное решение.

И все-таки оно может быть ошибочным. Если на самом деле нужно найти закономерность «любые числа, где каждое следующее больше предыдущего», предложенные ряды чисел не могут подтвердить верность гипотезы. Если бы люди использовали другую стратегию и хотели бы фальсифицировать (опровергнуть) гипотезу, а не подтвердить ее, они обнаружили бы правильный ответ куда быстрее. Предложив ряд чисел 4, 6, 11 (укладывается в закономерность), они узнали бы, что их первое предположение неверно. Если бы далее они предложили ряд 5, 2, 1 (не укладывается в закономерность), по реакции экспериментатора они смогли бы куда легче догадаться об истинной закономерности.

Вот что пишет Пол Шумейкер, руководитель исследований Института инновационного менеджмента имени Уильяма и Филлис Мэк при Уортонской школе Пенсильванского университета:

Участники эксперимента редко находят закономерность, если намеренно не совершают ошибок – то есть не проверяют числа, которые не соответствуют их гипотезе. Вместо этого в ходе эксперимента, как и в реальной жизни, большинство до конца держится за неверную гипотезу, и единственный выход из этой ситуации – совершить ошибку, которая оказывается вовсе не ошибкой. Иногда ошибиться – значит быстрее всего дойти до верного ответа; более того, добраться до него как-то иначе просто невозможно. Участвующим в эксперименте студентам университета разрешают предлагать любое количество сочетаний трех чисел. Менее 10 % находят правильный ответ [123].

Так склонность к подтверждению своей точки зрения проявляется на практике. Данный феномен странным образом напоминает о средневековых врачах, которые любое изменение состояния пациента трактовали в пользу кровопускания. Это еще один довод в пользу научного образа мысли с его здоровой склонностью к фальсификации гипотез. Он корректирует наше обыкновение подтверждать то, что мы уже знаем, вместо того чтобы открывать новое.

Как писал философ Карл Поппер: «Если мы некритичны, то всегда найдем то, что нам хочется найти: в результате поисков найдутся подтверждения, а того, что будет представлять опасность для наших любимых теорий, мы просто не заметим. Получить безграничные свидетельства в пользу теории легче легкого. А при критическом подходе ее пришлось бы отвергнуть» [124].

5

Приведем еще один, последний в этой главе пример, в котором соберем воедино все прежние выводы. Эта история случилась с Питером Проновостом, медиком, о котором мы уже упоминали в третьей главе: предложив ввести чек-лист в отделении интенсивной терапии больницы при Университете Джонса Хопкинса, Проновост сократил количество смертей от катетер-ассоциированных инфекций на 11 %. Как-то раз в молодости Проновост, будучи по специальности анестезиологом, ассистировал хирургу, который удалял пациентке рецидивную грыжу [125]. Через полтора часа после начала операции пациентка начала хрипеть, ее лицо побагровело, а давление резко упало. Проновост был почти уверен в том, что у пациентки аллергия на латекс и виной всему – перчатки хирурга.

Он ввел оперируемой дозу эпинефрина, рекомендуемого в таких случаях препарата, и симптомы прошли. Затем Проновост посоветовал хирургу использовать другую пару перчаток, которая лежала неподалеку. Однако хирург с ним не согласился. «Вы ошибаетесь, – сказал он. – Это точно не аллергия на латекс. Мы оперируем пациентку полтора часа, и никаких реакций, указывающих на аллергию, до сих пор не было».

Позиции обозначились. Хирург вынес свое суждение. Он был начальником, он командовал в операционной и стоял на вершине иерархической лестницы. Проновост понимал: с этого мгновения любой новый факт, любой новый довод будет истолкован не как попытка помочь пациентке, а как сомнение в компетентности и авторитете хирурга. Короче говоря, в игру вступил когнитивный диссонанс.

Проновост, однако, продолжал сомневаться. Он тщательно изучал разные виды аллергии и попытался аргументировать свою точку зрения. «Аллергия на латекс часто развивается в ходе операции и может начаться в любое время, – сказал он. – Вы только что вскрыли брюшную полость, латекс едва вошел в контакт с кровью, вот почему мы до сих пор не видели никаких реакций».

Хирург словно не услышал этих слов. Он продолжил операцию, симптомы появились вновь, и Проновост вынужден был опять вколоть пациентке эпинефрин. Он снова объяснил хирургу, что латекс смертельно опасен для пациентки, хирург опять не согласился. Проблема была не хирургической, а общемедицинской. Мнение Проновоста было более квалифицированным. Но за операцию отвечал хирург, решивший, что дело не в латексе.

Когда спор достиг апогея, присутствовавшие в операционной врач-стажер и медсестры побледнели. После вторичного проявления той же реакции Проновост уверился в том, что у пациентки аллергия на латекс – и, если хирург не сменит перчатки, она умрет, может быть, через пару минут. Проновост сменил тактику и привел простой расчет, который, ничем не угрожая статусу хирурга, должен был решить проблему.

«Взглянем на ситуацию вот под каким углом, – сказал он мягко. – Если я не прав, вы потратите пять минут на смену перчаток. Если вы не правы, пациент умрет. Вы уверены, что при таком соотношении риска и выигрыша выгоднее оставаться в тех же перчатках?»

Наверное, вы полагаете, что после этих слов хирург поневоле должен был осознать логику происходящего и не смог ничего ей противопоставить. Увы, теория когнитивного диссонанса утверждает, что возможен и другой исход. В глазах хирурга соотношение риска и выигрыша касалось не жизни пациентки против пары минут, потраченных на смену перчаток. Нет, жизнь пациентки противопоставлялась престижу хирурга, самооценка которого базировалась исключительно на диктуемом профессиональной средой осознании собственной непогрешимости.

Спор был далеко не окончен. Хирург еще больше укрепился в том, что прав; он готов был защищать свои суждения яростнее прежнего; он даже и думать не стал об аргументе Проновоста. «Вы ошибаетесь, – отрезал он. – Это вовсе не аллергическая реакция, и менять перчатки я не буду».

Так все могло и закончиться; обычно все заканчивается именно так. В конце концов, в операционной командовал хирург. Оспаривать его точку зрения нельзя. Однако Проновост, который из-за врачебной ошибки потерял отца и решил посвятить жизнь безопасности пациентов, не пожелал сложить оружие. Он велел медсестре позвонить декану и начальнику больницы, поскольку те были по статусу выше хирурга.

В операционной воцарилось напряженное молчание. Медсестра взяла телефонную трубку, но, взглянув на двоих мужчин, заколебалась. Она не знала, что ей делать. Даже теперь жизнь пациентки висела на волоске. Следующее прикосновение латексных перчаток могло оказаться фатальным. «Смените их сейчас же, – сказал Проновост твердо. – У пациентки аллергия на латекс. Я не позволю ей умереть только потому, что вы не захотели сменить перчатки».

Хирург сдался, лишь когда медсестра стала набирать номер. Выругавшись, он стянул перчатки и пошел надевать новые. Атмосфера разрядилась.

После операции тесты подтвердили то, что Проновост подозревал с самого начала: у пациентки и правда была аллергия на латекс. Если бы хирург настоял на своем, как случается в 99,9 % случаев, она почти наверняка умерла бы.

Очевидно, что отсутствие прогресса в ключевых сферах человеческой деятельности теснейшим образом связано с нежеланием учиться на ошибках. В данном случае речь идет о здравоохранении, но то же самое происходит почти везде.

Подумайте вот о чем: порой врачи забывают о своих ошибках, потому что однажды предпочли закрыть на них глаза. Нельзя сказать, что врачи нечестны; часто они попросту не знают, что переосмысляют реальность в свою пользу, потому что делают это подсознательно. Если бы все инциденты расследовались независимыми экспертами и ошибки выявлялись при анализе данных «черного ящика», врачи вынуждены были бы их признавать и на них учиться. Однако нормальные независимые расследования почти не проводятся. Более того, такие расследования обычно основываются на информации, представленной профессионалами, а в культуре, осуждающей ошибки, эта информация утаивается.

Следовательно, врачи совершают одни и те же ошибки снова и снова, при этом укрепляясь в мнении о своей непогрешимости. Все это, в свою очередь, увеличивает связанный с ошибками когнитивный диссонанс и делает цикл еще более замкнутым. Признание ошибок угрожает самооценке настолько, что в некоторых случаях хирурги (порядочные, честные люди!) скорее пойдут на риск убить пациента, чем признают, что ошиблись. Известный врач Дэвид Хилфикер писал об этом так:

Врачи скрывают свои ошибки от пациентов, от других врачей, даже от себя… Ужасные последствия ошибок, повторяющиеся обстоятельства для их совершения, нежелание считать себя виновным и профессиональное стремление не признавать ошибки – все это в совокупности ставит медика перед невыносимой дилеммой. Мы видим, к какому кошмару приводят наши ошибки, но не хотим испытывать связанные с ними эмоции [126].

И еще один, последний кусочек мозаики, демонстрирующей масштаб замалчивания в здравоохранении. До сих пор мы не пытались разобрать явление на составные части. Кто скрывает ошибки чаще всего? Может быть, медсестры или младший медицинский персонал? Или все-таки врачи и руководители больниц, люди с дипломами престижных вузов, облеченные властью управлять медицинской индустрией?

Вряд ли вы удивитесь, узнав, что верен второй ответ. Интеллект и высокий социальный статус в сочетании с когнитивным диссонансом и самомнением – один из самых внушительных барьеров на пути прогресса в современном мире. Согласно исследованию, проведенному в 26 учреждениях экстренной медицинской помощи США, почти половину зарегистрированных ошибок совершают медсестры. Зарегистрированные ошибки врачей составляют менее 2 % [127].

Если бы Питера Проновоста не было в операционной в тот день, когда пациентка чуть не скончалась от аллергии на латексные перчатки, дело не просто закончилось бы ее смертью. Хуже всего то, что эта смерть никого ничему не научила бы. Неудачу истолковали бы как случайность; вину возложили бы на необычные симптомы, а о перчатках никто и не вспомнил бы. И ничто не помешало бы хирургу в следующий раз повторить ту же самую ошибку.

Сегодня Проновоста называют самым влиятельным врачом Америки. Его самоотверженная борьба за безопасность пациентов спасла тысячи жизней. Его наградили стипендией Макартура – ее иногда еще называют «грантом для гениев». В 2008 г. Проновоста включили в список ста самых влиятельных людей планеты. Но тогда, в той операционной, он был всего лишь младшим врачом. Даже теперь он признает, что пациентка выжила чудом:

Пациентке повезло – у меня к тому моменту уже была репутация борца за безопасность больных. Вот почему я храбро вступил в перепалку с хирургом… Но что было бы, если бы моя карьера едва начиналась? Пошел бы я на такой риск? Вероятно, нет. Если бы пациентка умерла, в ее смерти была бы «виновна» в первую очередь аллергия, а не хирург. Похожие трагедии разыгрываются каждый день в больницах по всей стране. Какому количеству пациентов в результате причинили вред, сколько больных умерло? Узнаем мы это когда-нибудь или нет? [128]

VI

Реформа уголовного правосудия

1

Трофим Лысенко был биологом. Он родился в крестьянской семье на западе России. В 1920-х Лысенко заявил, что нашел способ увеличивать урожайность, и был замечен вождями коммунистической революции [129].

Метод Лысенко был не столь успешен, как он утверждал, однако молодой ученый был честолюбив и политически подкован. За десять лет он сделал блестящую академическую карьеру. В 1935 г. он стал членом Всесоюзной академии сельскохозяйственных наук имени Ленина (ВАСХНИЛ).

Именно тогда он решился начать главную игру своей жизни. В первой трети XX в. генетика – наука, которая базировалась на трудах немецкого монаха и ученого Грегора Менделя, – еще только начинала развиваться. Генетики утверждали, что наследственность закодирована в мельчайших структурных единицах организма, называемых генами, и может быть описана при помощи статистических законов. Лысенко часто и откровенно критиковал эту новую теорию, со временем все больше противопоставляя себя основному направлению научной мысли.

Лысенко был далеко не глуп. Он все рассчитал: чем громче звучит критика, тем больше любят академика Лысенко советские вожди. Марксизм стремился доказать, что человеческую природу можно формировать осознанно. Генетики, полагавшие, что некоторые свойства живых организмов передаются из поколения в поколение, казалось, противоречили этой доктрине. Лысенко стал защищать противоположную идею: черты, приобретенные организмом в течение жизни, могут быть переданы его потомкам. Иногда эту концепцию называют ламаркизмом – по имени создавшего ее Жана Батиста Ламарка.

Научные идеи должны подтверждаться или опровергаться рациональными аргументами и фактами. Наука имеет дело с информацией, а не с догмой. Лысенко понимал, что одними только аргументами генетиков замолчать не заставишь. Тысячи ученых по всей стране были воодушевлены новым подходом, который предлагала генетика. Они искренне верили в интеллектуальные преимущества этого подхода и считали генетику многообещающей наукой. Кроме того, они располагали данными, подтверждавшими их взгляды.

Поэтому Лысенко подошел к проблеме с другой стороны: вместо того чтобы ввязаться в спор, он попытался его прекратить. Фактически Лысенко призвал Сталина запретить новую теорию. Сталин согласился, и не потому, что генетика была неполноценной с научной точки зрения, а потому, что она противоречила коммунистической идеологии. Сталин и Лысенко объявили генетику «буржуазной лженаукой». Идеи Ламарка в то же время получили одобрение коммунистов.

Тех, кто отступал от линии партии, безжалостно преследовали. Многих генетиков казнили (среди них были Израиль Агол, Соломон Левит, Григорий Левитский, Георгий Карпеченко и Георгий Надсон) или сослали в лагеря. Николай Вавилов, один из наиболее выдающихся советских ученых, был арестован в 1940 г. и скончался в тюрьме в 1943-м. Любые генетические исследования были запрещены, по всей стране научные коллективы осуждали и изгоняли генетиков.

Так Лысенко заставил замолчать критиков своей теории и во многом гарантировал собственным идеям «зеленый свет». Однако его «триумф» имел знакомый нам привкус поражения. Оберегая свою теорию от несогласных, Лысенко тем самым лишил себя весьма ценной возможности – потерпеть неудачу. Академик предлагал множество способов улучшения урожайности, но никто и не думал экспериментировать с ними из страха подвергнуться гонениям. Вмешательство политики, по сути, лишило научную теорию механизма обратной связи и возможности оказаться неверной.

В итоге произошла катастрофа. До взлета Лысенко российская биология процветала. В 1892 г. Дмитрий Ивановский открыл растительные вирусы. В 1904 г. Иван Павлов получил Нобелевскую премию по медицине за работы по физиологии пищеварения. В 1908 г. Илья Мечников получил Нобелевскую премию за клеточную теорию иммунитета. В 1927 г. Николай Кольцов предположил, что наследуемые характеристики закодированы в гигантских двухленточных молекулах, предвосхитив открытие ДНК, обладающей структурой двойной спирали.

Однако в результате чисток российская наука была обескровлена. По словам Валерия Сойфера, российского ученого и правозащитника, «развитие науки замедлилось или остановилось, и миллионы выпускников советских вузов получили искаженное представление о науке» [130]. Положение в науке, в свою очередь, сказалось на качестве жизни миллионов советских людей – не в последнюю очередь оттого, что сельскохозяйственные методы Лысенко часто оказывались неэффективными. Вот что происходит, когда идеям не разрешают терпеть неудачу.

Для коммунистического Китая, который также приветствовал идеи Лысенко, последствия были во многом даже более катастрофическими. Лысенко публично выступил в пользу методики загущенного посева семян с целью увеличения урожая. Согласно его теории, растения одного вида не конкурируют друг с другом за питательные вещества.

Эта теория была созвучна марксистской и маоистской идеологиям, утверждавшим, что организмы одного и того же класса живут в гармонии, не конкурируя один с другим. «В компании они растут легко, – говорил Мао коллегам. – Когда они растут вместе, им хорошо». Вдохновляясь идеями Лысенко, китайский вождь сочинил план из восьми пунктов, из которого выросла программа Большого скачка, и стал преследовать получивших образование на Западе ученых, в том числе генетиков, столь же яростно, как это делал Сталин в СССР [131].

Теорию загущенного посева следовало для начала проверить. Ее нужно было протестировать – вдруг она окажется неверной? Вместо этого ее провозгласили верной по идеологическим соображениям. «В Южном Китае посадки плотностью 1,5 млн саженцев на 1 гектар были нормой, – пишет Джаспер Беккер в книге “Голодные призраки” (Hungry Ghosts. Mao’s Secret Famine). – Однако в 1958 г. крестьянам было приказано сажать 6,5 млн саженцев на 1 гектар».

Власти слишком поздно поняли, что в действительности семена конкурировали друг с другом, отчего их рост замедлялся и урожайность падала. Результатом стала одна из самых ужасных катастроф в китайской истории, трагедия, о которой и сегодня известно немного. По оценкам историков, жертвами поразившего страну ужасающего голода тогда стали от 20 до 43 миллионов человек.


Деятельность Лысенко справедливо расценивается как один из наиболее скандальных эпизодов в истории науки. Об академике написаны десятки книг, включая прекрасное исследование Валерия Сойфера «Lysenko and the Tragedy of Soviet Science»[28], и сотни журнальных статей, в общем виде эта история знакома почти каждому ученому. Она служит ясным предостережением: защищать идеи от возможности неудачи опасно.

Однако другая, более тонкая форма лысенковщины существует в мире и сегодня. Разнообразные идеи и взгляды оберегаются от несогласных, только происходит это вовсе не в тоталитарном государстве. Нет, они оберегаются от несогласных нами самими.

Когнитивный диссонанс не оставляет следов в документах. Не остается бумаг, указывающих на то, что мы перетолковываем неудобные нам факты. Государство не требует этого от нас, угрожая насилием. Идет процесс самообмана. И он может иметь разрушительные последствия, по крайней мере для тех, о ком мы уже рассказывали в четвертой главе: для несправедливо осужденных.

Вернемся к разговору об отмене приговоров по результатам тестов ДНК. Как мы видели, полицейским и обвинителям осознать свою неправоту очень трудно. Чтобы разобраться с этой проблемой, рассмотрим самые показательные неудачи системы уголовного правосудия, по которым можно судить о том, как ее следует реформировать, чтобы ничего подобного впредь не случалось.

Оказывается, начинать нужно с создания системы, чувствительной к недостаткам, присущим человеческой памяти[29].

2

Нил Деграсс Тайсон – известный астрофизик, писатель и популяризатор науки. Его имя часто мелькает в СМИ. Тайсон – обладатель восемнадцати почетных докторских степеней, однажды он был признан самым сексуальным астрофизиком мира. Он также охотно выступает на самые разные темы. Многие выступления Тайсона можно увидеть на сетевом канале YouTube.

Много лет после терактов 11 сентября 2001 г. Тайсон рассказывал одну и ту же историю о Джордже Буше-младшем. Через несколько дней после атаки на башни-близнецы американский президент произнес речь. Тайсон приводил цитату из этой речи: «Наш Бог – это Бог, давший имена звездам» [132].

Для Тайсона эта мысль президента была более чем деструктивной. Астрофизик полагал, что по следам теракта, совершенного исламскими экстремистами, Буш хотел разобщить христиан и мусульман. Утверждение о том, что христиане верят в истинного Бога, потому что именно Он дал имена звездам, оскорбительно.

Вот что говорил об этом сам Тайсон: «Не прошло и недели [после теракта], как Буш произнес речь, в которой попытался отделить “нас” от “них”. И кто же эти “они”? Это мусульманские фундаменталисты… И как он это сделал? Он сказал… “Наш Бог – это Бог, давший имена звездам”».

На этом Тайсон не остановился: Буш не просто нетерпим, он еще и неточен. Далее Тайсон сообщает, что две трети открытых звезд известны нам по арабским именам, потому что их обнаружили астрономы-мусульмане. «Не думаю, что Буш знал об этом, – говорил Тайсон. – Иначе он не сказал бы того, что сказал».

Речь Тайсона была крайне популярной. Она завораживала аудиторию и имела актуальный политический подтекст. Она также обличала Буша как безответственного президента, который использовал трагедию, чтобы в дни скорби разобщить американцев. Оставалась одна маленькая проблема. Когда репортер сайта Federalist стал искать цитату Буша, он не смог ее найти. Он просмотрел все выступления президента на ТВ и пролистал газеты, выходившие после 11 сентября, но цитаты о звездах нигде не было [133].

Журналист связался с Тайсоном, но тот был непреклонен. «Я точно помню, что президент сказал именно эту фразу, – отреагировал астрофизик. – Я сразу же записал ее, чтобы в дальнейшем использовать в каком-нибудь своем выступлении. Странно, что никто не может отыскать эту цитату».

Но как бы усердно журналисты ни искали, найти цитату никто не смог. Единственная речь, которую Буш произнес непосредственно после терактов, существенно отличалась от речи, о которой говорил Тайсон. «Враг Америки – это вовсе не наши многочисленные мусульманские друзья, – сказал тогда президент. – Это и не наши многочисленные арабские друзья. Наш враг – это радикальная сеть террористов и любое правительство, которое их поддерживает». Эта речь была примиряющей; что до звезд, о них Буш не упоминал вовсе.

Лишь позднее журналисты обнаружили речь, в которой Буш действительно упоминал звезды, но эта речь была произнесена не после терактов 11 сентября, а после катастрофы шаттла «Колумбия». Тогда Буш сказал: «Создатель, который дал имена звездам, знает и имена семи душ, по которым мы скорбим сегодня».

Вряд ли нужно говорить о том, что в этом контексте цитата звучит совсем по-другому, а ее интерпретация Тайсоном выставляет астрофизика на посмешище. Президент говорил об утешении и надежде для семей погибших при взрыве «Колумбии» – и совершенно не противопоставлял христианство исламу.

Но Тайсон продолжал упорствовать. Он настаивал на том, что помнит, как Буш говорил о звездах после 11 сентября. Лишь через несколько недель после того, как его попросили найти подтверждение своим словам, астрофизик выпустил опровержение: «Я приношу публичные извинения президенту за то, что поместил его слова в контекст религиозной вражды, в то время как он в поэтической форме говорил о погибших в катастрофе “Колумбии”» [134].

«Звездной» речи, которую Джордж Буш-младший якобы произнес после 11 сентября, никогда не существовало.

Этот случай показателен, поскольку свидетельствует: даже практикующие ученые могут заблуждаться, когда речь заходит о вроде бы незыблемом могуществе памяти. Когда мы вспоминаем о том, что видели нечто, мы словно бы просматриваем видеозапись настоящего, осязаемого, достоверного события. Ощущение такое, что это событие обязано было случиться. И если кто-то сомневается в нашей памяти, нас это, естественно, раздражает.

Тайсон – далеко не первый человек с фиктивными воспоминаниями. Участники одного эксперимента в Шотландии были свято уверены в том, что помнят, как медсестра брала у них образец кожи с мизинца. На самом деле этого не было. Неделей раньше исследователи попросили добровольцев вообразить, что медсестра берет образец их кожи. Впоследствии это воображенное событие каким-то образом трансформировалось в память о событии «реальном». Вероятность того, что доброволец «вспомнит» событие, которое ранее вообразил, в четыре раза больше вероятности, что о том же событии «вспомнит» человек, которого вообразить ничего не просили [135].

В другом эксперименте добровольцев просили посмотреть на фотографии автомобильных бамперов с целыми стеклами и фарами. Потом спросили, с какой скоростью ехали эти машины, когда они «врезались» одна в другую. Внезапно участники эксперимента начали «вспоминать» о разбитом ветровом стекле, хотя на фотографиях оно было целым. Они отредактировали собственную память, чтобы вместить в нее новую информацию, заключавшуюся в слове «врезались» [136].

Оказывается, память не столь надежна, как нам кажется. Мы не преобразуем наш опыт в фильмы высокого качества, которые можем просмотреть потом в любой момент. Память – это система, рассредоточенная по всему мозгу и подверженная разного рода искажениям. Воспоминания можно внушить. Часто мы собираем фрагменты совершенно разных событий и сплетаем их в нечто, кажущееся нам вполне связанным целым. Припоминая что-то, мы всегда редактируем воспоминания[30].

Склейка, редактирование и объединение несопоставимых воспоминаний позволяют нам вообразить абсолютно новое событие. Однако люди, страдающие амнезией, этого сделать не в состоянии. Они с трудом могут вспомнить прошлое и не в состоянии вообразить будущее.

Вкратце: то обстоятельство, что память подвержена изменениям, может ввести нас в заблуждение, когда мы вспоминаем что-либо. Это же свойство памяти играет важную роль, когда нам требуется вообразить и предвосхитить будущие события.

Мы стараемся подогнать воспоминания под то, что мы знаем, а не под то, что мы на самом деле видели. Так, про Жана Шарля де Менезиса, которого лондонская полиция застрелила у станции метро после терактов 2005 г., очевидцы утверждали, что он был одет в объемную куртку, убегал от полицейских и перепрыгнул через турникет.

Позднее оказалось, что все это не соответствует истине. Менезис, ни в чем не повинный пассажир метро, на деле «носил светлую джинсовую рубашку, прошел через турникет, взяв бесплатную газету, и побежал, только увидев прибывающий поезд» [137]. Свидетели совместили то, что видели, с тем, что прочли впоследствии в газетах.

Когда проект «Невиновность» изучал характерные черты судебных ошибок, выяснилось, что ошибочное опознание преступника очевидцами способствует судебной ошибке в 75 % случаев [138]. Эта цифра поражает, но для того, кто знает о явлении ложной памяти, ничего странного в ней нет. На открытых судебных заседаниях свидетели утверждали, что видели на месте преступления человека, который на деле был совсем в другом месте.

Эти свидетели не обязательно лгали. И конечно, они ничего не придумывали. Не делал этого и Тайсон, когда обличал «звездную речь» Джорджа Буша-младшего. Когда свидетели говорили, что помнят, будто видели подозреваемого на месте преступления, они говорили правду. Они и правда помнили, что его видели, однако в действительности они видели кого-то другого. Воспоминания и реальность – далеко не одно и то же.

Сказанное не означает, что свидетельские показания бесполезны, наоборот. В определенных обстоятельствах без них невозможно вынести справедливый приговор. Скорее можно сказать, что воспоминания должны быть «извлечены» из свидетелей с большой тщательностью, чтобы избежать искажения и смешивания с недостоверной информацией. Беда в том, что до недавнего времени методы, используемые полицией, были далеки от подобной изощренности.

Взять хотя бы практику «выездных опознаний», которую полиция использовала с ужасными результатами десятки лет: полицейские возили свидетеля посмотреть на подозреваемого на улице или на рабочем месте. Если учесть, что свидетель знает о подозрениях полиции в отношении данного лица (иначе зачем вообще на него смотреть?), этот метод опасно способствует внушению ложных воспоминаний.

Проблема очевидна: когда свидетель видит лицо подозреваемого, он склонен воображать его на месте настоящего преступника. Всякий раз, вспоминая место преступления, свидетели все больше уверяются в том, что видели там подозреваемого. Предположительное опознание быстро превращается в железную уверенность. По словам Дональда Томсона, психолога из Мельбурна, «через два месяца подобных упражнений свидетель обличит подозреваемого в суде и будет абсолютно уверен в его виновности».

Опознание подозреваемого, который предъявляется опознающему в ряду других лиц, более надежно, но также подвержено злоупотреблениям. Часто опознание проводится полицейским, который знает личность подозреваемого и вполне может непреднамеренно указать на него вербальными и невербальными намеками. Иногда ряды подозреваемых составляются так, что описанию преступника соответствует один только человек[31].

И так далее. В используемых полицией методах столько ловушек, ведущих к ошибкам, что им можно посвятить не одну главу книги. Если бы по факту судебных ошибок проводились расследования, эти скрытые проблемы были бы обнаружены – и их можно было бы решить. Вместо этого одни и те же процедуры, с незначительными вариациями, применяются десятилетиями.

В результате страдают не только подозреваемые, но и полицейские, обвинители, общественность. В конце концов из-за ошибочно опознанных преступников полиция перестает разрабатывать другие версии. Часто это означает, что настоящий злодей остается на свободе и совершает новые преступления.

Проект «Невиновность» призывает к реформам. В частности, ряд подозреваемых для опознания должен составлять полицейский, не знающий, кто именно подозревается в преступлении. Кроме того, опознание должно проводиться последовательно, то есть подозреваемые и подставные лица должны появляться перед свидетелями не одновременно, а по одному.

Тестирование этих процедур показало, что они существенно уменьшают число ошибочных опознаний, при этом число верных опознаний остается прежним. Так, в 2011 г. полевое исследование выявило, что «проведение последовательных опознаний двойным слепым методом в полицейских участках по всей стране дало то же число опознанных подозреваемых. При этом число опознанных подставных лиц было меньше, чем при использовании одновременных опознаний, проводимых тем же двойным слепым методом» [139].

Отдельные эксперты оспорили результаты этого эксперимента и предложили провести новый, что само по себе прогресс. Система должна подвергаться тестированию. Для этого и проводятся эксперименты. К 2014 г. три штата США предписывали проведение последовательных опознаний двойным слепым методом, еще шесть их рекомендовали. Так работает разомкнутый цикл.

Другой системный недочет, выявленный «Невиновностью», – самооговоры, на которых базируется до 30 % судебных ошибок [140]. Часто ложные показания дают слабозащищенные люди – хитростью или угрозами их заставляют признаться в преступлениях, которых они не совершали. Хуан Ривера, как мы помним, был уязвимым молодым человеком с психологическими проблемами, его допрашивали сутками, и наконец он во всем признался. Полицейские эксперты сказали, что у него был психотический приступ.

Одна из реформ, которая могла бы исключить самооговоры, – требование вести видеозапись допроса. Тогда полицейские побоялись бы запугивать подозреваемых и пытаться ввести их в заблуждение.

Некоторые офицеры полиции опасаются, что после этого добиться признания от людей, действительно совершивших преступление, станет куда труднее. Если так, этот довод свидетельствует против реформы. Однако из обстоятельного обзора Министерства юстиции США видно, что полицейские участки, которые добровольно ведут видеозаписи допросов, добиваются признаний ничуть не менее успешно, чем раньше. Как сказал прокурор округа в штате Миннесота: «За последние восемь лет стало ясно, что видеозапись допросов помогает полиции и обвинителям добиться признания от виновных» [141].

Еще одна сфера, требующая решительных реформ, – это криминалистика. Ряд ее методов, например микроскопия волос, с научной точки зрения ненадежен. В ходе расследования одного убийства эксперт утверждал, что семнадцать найденных на месте преступления волос «соответствуют» образцу волоса, взятого у подозреваемого. Впоследствии тот был осужден. Позднее тест ДНК доказал, что все семнадцать волос не принадлежали подозреваемому. Лобковый волос, который, по мнению эксперта, принадлежал мужчине, на деле оказался волосом женщины, жертвы преступления [142].

Как выясняется, установление происхождения волос от конкретного человека более чем субъективно. В 2013 г. ФБР признало, что в более чем 2000 дел в промежутке между 1985 и 2000 гг. криминалисты или преувеличивали значение анализа волос, или давали неточные заключения [143]. Национальная академия наук заявила, что микроскопии волос «нельзя верить» [144]. Этот метод, потенциально ведущий к ошибке, несет ответственность за то, что Джимми Рэй Бромгард, упомянутый в четвертой главе, был осужден на 15 лет тюрьмы за преступление, которого не совершал.

Список можно продолжить. Изучая конкретные дела, проект «Невиновность» обнаружил предсказуемые пути, ведущие к судебным ошибкам, и слабые места, которые давно следовало выявить и искоренить. Несправедливые приговоры появляются по многим причинам: государство не выполняет свои обязанности, адвокаты дают клиентам ошибочные рекомендации, полиция использует тюремных информаторов, которым часто платят за показания против подозреваемого (причем размер платы засекречен), ученые подделывают доказательства…

Барри Шекк предложил реформы во всех этих областях. Но, возможно, важнейшая реформа, к которой он призвал, – это создание комиссий по реформированию уголовного правосудия, независимых учреждений, которые получили бы полномочия по расследованию судебных ошибок и могли бы вносить предложения по реформированию системы – по аналогии с командами экспертов, расследующими катастрофы в авиации. На момент публикации такие комиссии были образованы лишь в одиннадцати штатах США.

В Великобритании такая комиссия по реформам появилась лишь в 1995 г. после серии показательных провалов правосудия, включая осуждение «бирмингемской шестерки» и «гилфордской четверки». Независимая Комиссия по пересмотру уголовных дел обладает полномочиями передавать сомнительные вердикты в апелляционный суд. С 1997 по 2013 г. эта комиссия подала 538 заявлений на апелляцию.

70 % этих дел были пересмотрены в пользу ранее осужденных.


У истории Тайсона и Буша был любопытный эпилог, о котором рассказали психологи Кристофер Чебрис и Дэниэл Саймонс в своем эссе в New York Times [145]. Оказалось, что и у Джорджа Буша-младшего имелись свои ложные воспоминания о терактах 11 сентября.

Тем утром он выступал в школе во Флориде. Бывший президент часто рассказывал, что видел первый самолет, врезавшийся в северную башню Всемирного торгового центра, до того, как переступил порог школьного класса. Он ошибался. Видеозаписи столкновения самолета с башней в тот момент не было, и Буш никак не мог увидеть ее до выступления в школе. Как пишет Чебрис: «Должно быть, мистер Буш соединил информацию, полученную позже, с воспоминаниями о том, что с ним происходило, и породил новую версию событий, совсем как доктор Тайсон».

Это ложное воспоминание Буша, в свою очередь, дало кое-кому основание считать, что, если он видел запись столкновения до выступления в школе, значит, он знал о терактах заранее. Может быть, экс-президент даже участвовал в их подготовке? Так и появляются знакомые нам теории заговора. На самом деле никакого заговора не было. Просто память президентов тоже подвержена искажениям.

3

Обсуждая систему уголовного правосудия, мы в основном сосредоточились на судебных ошибках. Но существуют другие, не менее важные проблемы. Нужно улучшить методы расследования, чтобы довести до суда нераскрытые дела. Это жизненно важный вопрос: слишком много преступников находятся на свободе. И это тоже трагедия: жертвам отказано в воздаянии, а система демонстрирует неэффективность в сдерживании преступников.

Отдельная проблема – большое количество случаев, в которых на скамье подсудимых оказывается невиновный. Как показывает статистика, подозреваемых сплошь и рядом оправдывают. Часто этот довод приводят в доказательство того, что судебная система неукоснительно оправдывает невиновных, при этом забывают, что на ненужные суды тратятся миллионы, в то время как преступники гуляют на воле.

Однако ключевая проблема заключается в том, что между всеми этими задачами не нужно искать компромисс. Все вышеупомянутые затруднения можно преодолеть одновременно. В этом – суть борьбы с судебными ошибками: реформы не затупят клыки правосудию, наоборот, они во многих случаях сделают их острее.

Есть и другие проблемы, привычные настолько, что они кажутся неотъемлемой частью системы, и на них почти не обращают внимания. Суд присяжных, например, зачастую воспринимается как нечто священное, и нельзя исключать, что это действительно самая эффективная форма обсуждения уголовных дел. Но, может быть, стоит проверить это утверждение на практике? Если присяжные приходят к неверным выводам вследствие одних и тех же причин, не означает ли это, что систему следует реформировать, чтобы устранить из нее скрытые недочеты?

Чтобы понять, как это можно сделать, представьте себе эксперимент, в котором участвуют не присяжные, а судьи. На протяжении десяти месяцев Шай Данцигер, нейробиолог из Университета Тель-Авива, анализировал вместе с коллегами решения об условном освобождении, которые принимались восемью израильскими судьями [146]. Ежедневно каждый судья рассматривал от 14 до 35 настоящих дел и тратил около шести минут на решение по каждому. Их вердикты составили 40 % от всех решений об условном освобождении, принятых в Израиле в течение десяти месяцев. За плечами каждого судьи было в среднем 22 года стажа.

Мы предполагаем, что решения судей рациональны и обоснованны. Судья должен принимать решение, основываясь на установленных фактах. Однако Данцигер обнаружил, что на деле все по-другому. Если судья рассматривал дело после завтрака, шансы заключенного на условное освобождение составляли 65 %. Чем больше времени проходило после принятия пищи и чем голоднее были судьи, тем меньше была вероятность того, что заключенный освободится условно, в итоге она понижалась почти до нуля. Лишь после того, как судьи делали перерыв на обед, вероятность возвращалась на уровень 65 %, чтобы вновь опуститься до нуля ближе к вечеру.

Сами судьи на этот удивительный перекос внимания не обращали. О нем также понятия не имели ни криминалисты, ни социальные работники. Почему? Потому что работа судей никогда не подвергалась анализу. Один из соавторов исследования пишет: «Никто не проверяет решения, которые выносят судьи, никто никогда не фиксировал подобную закономерность. Ясно как день, что с ней нужно что-то делать» [147].

С присяжными дела обстоят куда хуже. В Великобритании закон запрещает проводить исследования того, как именно присяжные выносят суждения. За этим законом кроются невысказанные опасения: если общественность узнает больше о поведении присяжных, она потеряет веру в систему правосудия. Тут действует принцип «меньше знаешь – лучше спишь». Разумный человек понимает, что это столь же нелепо, как убирать «черный ящик» с самолета, чтобы никто не узнал об ошибках экипажа. Итог печален: мы обречены вновь и вновь повторять одни и те же ошибки.

Речь не о том, что систему судов присяжных необходимо ликвидировать. Очень часто присяжные прекрасно справляются со своим делом в непростых обстоятельствах. Вместе с тем следует подчеркнуть: у нас практически нет доказательств того, что суд присяжных работает лучше, чем его альтернативы[32]. Мы не можем мириться с таким положением дел вечно – судебные ошибки подрывают доверие к системе в целом. Уголовное правосудие, как и многие другие области нашей жизни, нуждается в революции, в основе которой должно лежать признание собственных ошибок. Пока что система на это неспособна.


Более чем через 20 лет после того, как Хуана Риверу приговорили к пожизненному заключению за убийство 11-летней Холли Стейкер, тесту ДНК подвергли биоматериал с окровавленной щепки, предмета, фигурировавшего в деле о другом убийстве. Делвина Фоксворта, который также жил в округе Лейк, жестоко избили доской, облили бензином и подожгли. Он получил 80-процентный ожог тела и вскоре скончался [148]. Убийцу не нашли, однако тест дал убедительные результаты. ДНК крови на древесной щепке соответствовала ДНК спермы, обнаруженной в теле Холли Стейкер. Сегодня полиция почти уверена в том, что мужчина, который избежал наказания за изнасилование и убийство 11-летней девочки в 1992 г., совершил новое убийство восемь лет спустя. Фоксворт стал еще одной жертвой судебной ошибки, которая обрекла на тюрьму Хуана Риверу, позволила настоящему злодею уйти от правосудия – и убить вновь.

«Думая о судебных ошибках, мы часто связываем их исключительно с человеком, сидевшим в тюрьме за преступление, которого он не совершал, – говорит нью-йоркский адвокат Стив Арт [149]. – Но у судебных ошибок есть и другие последствия. Когда вы осуждаете невиновного, настоящий преступник остается на свободе и совершает подчас ужасные преступления. Для нас это еще одна причина исправить ситуацию».

Что до Риверы, его окончательно освободили лишь 6 января 2012 г. «Это невыразимо. Моя жизнь опять принадлежит мне, – сказал он, когда вышел на свободу. – Я снова могу наслаждаться жизнью. Смотреть футбол. Просто гулять по улицам и знать, что я свободен». Кто-то из собравшейся у тюремных ворот толпы протянул Ривере кусок пиццы, и тот в смятении взял его с собой в машину, на которой его встретили друзья.

Они по-прежнему поддерживают Риверу, однако девятнадцати лет, проведенных за решеткой, не вернуть. «Я бы солгал, если бы сказал, что смирился с тем, через что мне пришлось пройти, – сказал мне Хуан Ривера. – Даже сейчас мне тревожно, я нервничаю. Не могу спать по ночам. Не могу пойти в многолюдный супермаркет. Когда я иду по тротуару, все время оборачиваюсь. 19 лет в тюрьме за преступление, которого ты не совершал, оставляют свой след».

А что стало с людьми, ответственными за то, что Ривера отправился за решетку? Что они думают об этом деле сегодня? Вряд ли вас удивит то, что многие и по сей день уверены в виновности Хуана Риверы. В октябре 2014 г. газета Chicago Tribune спросила Чарльза Фэйгена, следователя, помогавшего полицейским получить признания Риверы, считает ли он, что именно Ривера совершил убийство. «Я думаю, да», – ответил Фэйген [150].

Ну а обвинители? Даже после освобождения Риверы некоторые юристы округа Лейк хотели судить его вновь. Только новый приговор позволил бы им утверждать, что они были правы с самого начала. Только приговор помог бы им уничтожить свой когнитивный диссонанс. Ривера на свободе – живое доказательство того, что они некомпетентны.

Но апелляционный суд Иллинойса пошел на беспрецедентный шаг: он запретил округу Лейк когда-либо снова судить Хуана Риверу за убийство Холли Стейкер.

Часть 3

Столкновение со сложностью

VII

Парадокс распылителя

1

Компания Unilever столкнулась с проблемой. На ее фабрике под Ливерпулем на северо-западе Англии производили стиральный порошок – по обычной технологии, которая используется и сегодня. При высокой температуре смешанные химические компоненты пропускаются под давлением через форсунки распылителя и по мере того, как давление падает, разделяются на пар и порошок.

Пар откачивается, а порошок собирается в резервуар, куда добавляются коллаген и различные другие компоненты. Полученную смесь упаковывают в коробки с фирменными наименованиями и продают с высокой наценкой. Это хорошая концепция бизнеса, породившая огромную индустрию. Только в США объем продаж стиральных порошков составляет более чем 3 млрд долларов в год.

Проблема Unilever заключалась в том, что распылители функционировали плохо. По словам Стива Джонса, который в 1970-х гг. недолго работал на ливерпульской фабрике, еще не став одним из известнейших специалистов по теории биологической эволюции, распылители постоянно забивались [151]. «С ними вечно возникали проблемы, – говорил Джонс. – Они работали неэффективно, засорялись и выдавали гранулы разного размера».

Для компании Unilever это была важнейшая проблема, и не только потому, что починка распылителей обходилась недешево и отнимала время, но и потому, что страдало качество конечного продукта. Unilever нужен был новый, более эффективный распылитель. Срочно.

Руководство компании обратилось к первоклассной команде математиков. Уже в то время эта компания была богатой и могла позволить себе нанять самых умных и выдающихся специалистов. Это были не просто математики, а эксперты по системам высокого давления, динамике жидкостей и другим аспектам химического анализа. Особенно плотно они занимались физикой «фазового перехода» – процессами, управляющими переходом материи из одного агрегатного состояния (жидкость) в другое (газ или твердое тело).

Эта команда занималась тем, что сегодня называют «рациональным проектированием». Именно к таким людям мы, как правило, обращаемся, когда нам нужно решить некую проблему, будь она экономической, технической или политической: наймите правильных людей с правильным образованием, и вы получите оптимальный план действий.

Математики еще глубже погрузились в проблемы фазового перехода и стали решать замысловатые уравнения. Они проводили собрания и семинары. Наконец, потратив немало времени, они создали проект нового типа распылителя.

Вы явно догадались, что было дальше: этот распылитель не работал. Он продолжал засоряться. Гранулы из него выходили по-прежнему разнородные. Он был неэффективным.

Почти в отчаянии менеджеры Unilever обратились к команде биологов. Эти люди почти не разбирались в динамике жидкостей. Они ни за что не сумели бы распознать фазовый переход. У них, однако, имелось кое-что более ценное – глубинное понимание взаимоотношений между неудачей и успехом.

Они взяли десять распылителей, чуть переделали каждый и принялись их тестировать. «Одни распылители были длиннее, другие короче, в одних отверстие было побольше, в других поменьше, внутри могли быть добавлены желобки, – говорит Джонс. – Каждый работал чуть лучше оригинала, но совсем незначительно».

Затем биологи взяли «победивший» распылитель, создали десять его чуть измененных копий и повторили процесс. Они повторяли его еще много раз. На 45-м поколении, после 449 «неудач», биологи получили распылитель, работавший просто великолепно. Он функционировал «во много раз лучше оригинала».


Принцип «черного ящика»

Вверху – исходный распылитель. Внизу – распылитель, полученный в 45-м поколении, после 449 забракованных моделей. Его форму не смог бы предсказать ни один математик.


Двигателем прогресса был не тщательно разработанный план (плана вообще не было), а ускоренное взаимодействие с реальностью. Один отличный распылитель был получен в процессе тестирования – и отбраковки – 449 неудачных.

2

До сих пор мы говорили о том, что обучение на ошибках состоит из двух основных частей: во-первых, вам нужна правильная система – та, которая превращает неудачи в двигатель прогресса, во-вторых, вам нужен образ мысли, который позволит такой системе процветать.

В предыдущей части речь шла об образе мысли. Когнитивный диссонанс случается, когда ошибки слишком ужасны, чтобы их можно было признать, поэтому их либо переосмысляют, либо игнорируют. Это своего рода внутренний страх перед неудачей: мы опасаемся признавать собственные ошибки.

В двух последних частях книги мы вернемся к этой животрепещущей проблеме. Мы посмотрим на то, как создается профессиональная культура, в которой ошибки не переосмысляются и не замалчиваются, а превращаются в движущую силу прогресса. Мы также рассмотрим внутренний страх перед неудачей – страх оказаться несправедливо обвиненным или наказанным, тоже препятствующий обучению на ошибках.

В конечном счете мы увидим, что сильная, гибкая, ориентированная на развитие культура выстраивается на специфическом психологическом фундаменте. Изучим мы и конкретные примеры передовых компаний, спортивных команд и даже школ, которые внедряют у себя подобную культуру.

Однако сейчас настало время рассмотреть другую часть уравнения – ту, что описывает систему. Мы уже касались этой темы, когда приводили примеры учреждений и областей, успешно учащихся на своих ошибках, в их числе авиация и Virginia Mason Health System. Давайте разберем богатую теоретическую основу, на которой базируются подобные примеры. Мы увидим, что все системы, которые учатся на ошибках, обладают определенной структурой, которую можно обнаружить в разных областях, – это и живая природа, и искусственный интеллект, и наука. Мы изучим способы, которыми эту структуру внедряют у себя самые передовые организации мира – часто с потрясающими результатами.

Именно эта структура чудесным образом проявляется в примере с Unilever. История с распылителем в первую очередь показывает, какой силой обладает проверка. Хотя биологи ничего не знали о физике фазового перехода, они сумели разработать более эффективный распылитель, испытывая распылители разной формы, отбраковывая плохо функционирующие модели и изменяя лучший распылитель каждого поколения.

То, что биологи выбрали именно эту стратегию, – вовсе не случайность: она отражает изменения, которые происходят в живой природе. Эволюция – процесс, который проводит «испытания на надежность», называемые в биологии естественным отбором. Более приспособленные организмы чаще выживают и размножаются, и потомство наследует их гены, подверженные изменениям в ходе случайного процесса – мутации. Как и в случае с распылителем Unilever, это система, которая совершенствуется методом проб и ошибок.

В одном аспекте неудачи подобной системы отличаются от неудач, которые мы наблюдали в авиации, здравоохранении и системе уголовного правосудия. Биологи понимали, что потерпят множество неудач, более того, они сознательно пошли на это, чтобы разобраться, какие модели работают, а какие нет. В авиации никто не совершает ошибки сознательно. Там главное – свести число катастроф к минимуму.

Однако, несмотря на разницу, есть и существенное сходство. Неудачи в авиации дают толчок к реформам. Ошибки – неотъемлемая часть процесса изменения, и речь идет не только о настоящих катастрофах и авариях, но и о тех, что случаются в симуляторах, и о ситуациях, близких к аварийным. Аналогичным образом отбракованные распылители помогали усовершенствовать конструкцию. У всех таких ошибок есть важная закономерность: они – часть процесса адаптации, состоящего из распознания неудачи и реакции на нее.

Процесс эволюции так могуч потому, что он имеет нарастающую природу. Ричард Докинз приводит иллюстрацию к понятию нарастающего (кумулятивного) отбора в своей замечательной книге «Слепой часовщик» (The Blind Watchmaker). Он предлагает нам вообразить обезьяну, которая пытается, стуча по клавишам, набрать фразу из «Гамлета»: «Methinks it is like a weasel» («Сдается мне, что оно похоже на горностая»). Шансов на то, что обезьяна случайно наберет эти слова, очень мало.

Если обезьяна бьет по клавишам наугад и у нас есть 27 символов (26 букв латинского алфавита плюс пробел), первый символ она угадает с вероятностью 1/27, второй – тоже с вероятностью 1/27 и т. д. Значит, первые три буквы совпадут с текстом Шекспира с вероятностью 1/27 × 1/27 × 1/27. Это один шанс из 19 683. Вероятность угадать все 27 символов составляет один шанс на 10 тысяч миллионов миллионов миллионов миллионов миллионов миллионов.

Теперь представим себе, что у нас есть механизм отбора (то есть испытание на надежность), причем отбор этот нарастающий. Докинз написал для этого компьютерную программу. Первые несколько попыток набрать правильную фразу абсолютно случайны, точно как в примере с обезьяной. Но после этого компьютер распознает различные бессмысленные сочетания символов, чтобы определить, какое из них ближе прочих, пусть и на малую толику, к фразе, которая должна получиться в финале. Все прочие сочетания компьютер отбрасывает. Затем он произвольным образом меняет сочетание, прошедшее отбор, и распознает новое поколение сочетаний. И так далее.

Первое поколение было таким:


WDLTMNLT DTJBSWIRZREZLMQCO P


После десяти поколений, в ходе которых программа модифицировала исходную фразу так и сяк, Докинз получил такое сочетание:


MDLDMNLSITJISWHRZREZ MECS P


После двадцати поколений фраза выглядит так:


MELDINLS IT ISWPRKE Z WECSEL


После тридцати поколений сходство с искомой фразой можно заметить невооруженным глазом:


METHINGS IT ISWLIKE B WECSEL


К сорок третьему поколению компьютер выдает правильное сочетание символов. Для того чтобы прийти к этому результату, понадобилось несколько секунд.

Таким образом, нарастающий отбор работает, если существует некая форма «памяти», то есть если результаты одного отборочного теста учитываются в ходе следующего и т. д. Это столь мощный процесс, что в природе благодаря ему появляется «иллюзия замысла»: животные выглядят так, будто их создал некий сверхразум, хотя на деле они созданы слепым процессом эволюции.

Отголосок этой иллюзии есть и в примере с распылителем. Итоговая модель распылителя столь хорошо приспособлена к созданию порошкообразного моющего средства, что невольно закрадывается мысль: не приложил ли к ней руку некий умелый дизайнер? В действительности, как мы видели, биологи не занимались «дизайном» в принципе. Они просто использовали силу эволюционного процесса.

В мире есть немало систем, по сути своей эволюционных. Не случайно многие величайшие мыслители [152] последних двух веков отдавали предпочтение системе рыночной экономики: она подражает процессу биологического изменения. Это отмечает и Тим Харфорд в своей книге «Через поражения – к победе. Законы Дарвина в жизни и бизнесе» (Adapt: Why Success Always Starts with Failure) [153]. Адаптации системы способствуют различные компании, которые конкурируют между собой, причем одни из них гибнут, а другие выживают. Вот почему рынки – если, конечно, они правильно регулируются – решают проблемы столь эффективно: они воспроизводят беспрерывный процесс отбора методом проб и ошибок.

Эквивалент естественного отбора в системе рынка – банкротство. Прогорая, компания отбраковывается примерно так же, как неэффективная модель распылителя. Оказывается, что какие-то компоненты, будь то продукт, цена, стратегия, маркетинг, менеджмент, производственный процесс или что-то еще, у конкурента были более эффективными. Более слабые идеи и продукты отбрасываются. Успешные идеи тиражируются другими компаниями. Эволюция системы, как и эволюция модели распылителя Unilever, осуществляется благодаря нарастающему отбору.

Следовательно, разорение компаний в условиях свободного рынка – это не дефект системы и не плачевный побочный продукт конкуренции; напротив, это неотъемлемая часть любого эволюционного процесса. По статистике, каждый год банкротятся 10 % американских компаний [154]. Экономист Йозеф Шумпетер назвал данный процесс «созидательным разрушением».

Сравните эту ситуацию с централизованно планируемой экономикой, в которой банкротств почти и не бывает. В такой экономике фирмы защищены от провала государственными субсидиями. Правительство также защищено от провала печатным станком, который может увеличить денежную массу и тем самым уберечь страну от нехватки денег. На первый взгляд может показаться, что столь просвещенная система – шаг вперед на пути решения проблемы экономически выгодного производства, распределения и обмена. Никто никогда не обанкротится, а значит, все по определению успешны.

Но именно поэтому плановая экономика толком не работает. Ею руководят умные планировщики, они решают, сколько зерна производить и сколько стали добывать. Для получения оптимальных результатов они производят сложные расчеты. При этом они сталкиваются с той же проблемой, которая привела к неудаче математиков Unilever: какими бы замечательными ни были их идеи, они недостаточно быстро проходят испытания – и, когда случаются ошибки, реформировать экономику крайне сложно.

Даже если планировщики в десять раз умнее бизнесменов, действующих в условиях рыночной экономики, все равно они останутся позади. Не проходя испытаний на прочность, система становится негибкой. В условиях рынка, напротив, тысячи мелких неудач обеспечивают системе плавное движение вперед и в каком-то смысле направляют ее. Когда одни бизнесмены банкротятся, другие учатся на их ошибках, система порождает новые идеи, а в конечном счете выигрывает потребитель.

Похожим образом катастрофы в авиации – трагедии для пассажиров, которые летели в разбившихся самолетах, – повышают тем не менее безопасность будущих полетов. Неудача дает толчок к осмысленным переменам.

Нельзя сказать, что рынки совершенны. У рыночной экономики немало проблем: монополии, сговоры, неравенство, фиксированные цены, компании, которые слишком велики, чтобы обанкротиться, и потому гарантированно защищены деньгами налогоплательщиков. Все эти явления препятствуют процессу адаптации. Но основной принцип остается прежним: рынки функционируют не вопреки многочисленным неудачам бизнесменов, а благодаря им.

Испытание на прочность и обучение на ошибках идут на пользу не только системам, но и отдельным организациям. Так, немало передовых компаний мира рассматривают разработку стратегии сквозь призму основных уроков эволюционной теории. Впрочем, опыт биологов Unilever, искавших ответ вслепую, используют немногие – искать таким способом решение сложной проблемы слишком долго.

Вместо этого компании проводят серию тщательно продуманных испытаний, проверяют свои допущения и используют извлеченные

уроки для разработки стратегии. Речь о смешении подхода «сверху вниз» (как у математиков) с подходом «снизу вверх» (как у биологов): уже имеющееся знание сочетается со знанием, которое компании получают, обнаруживая слабые места в прежних концепциях. Требуется мужество для того, чтобы иметь убеждения, и смирение, чтобы сразу тестировать их на прочность и быстро адаптироваться к ситуации.


Отголоски этих идей можно наблюдать в процессе изменения технологий. Принято считать, что развитие технологии происходит сверху вниз. Ученые проводят исследование общего плана, из которого рождается научная теория, впоследствии она используется более практичными людьми для создания механизмов, устройств и прочих технологий.

Эту модель, иногда называемую линейной, можно представить в виде простой схемы: Исследования и теория → Технология → Практическое приложение.

Например, традиционно считается, что промышленная революция во многом вдохновлялась произошедшей до нее научной революцией: идеи Бойля, Гука и Локка воплотились в конечном счете в механизмы, которые изменили мир.

Проблема линейной модели в том, что почти во всех сферах человеческой деятельности она очень сильно принижает роль испытаний «снизу вверх», при котором практика влияет на теорию, и обучения того типа, которое практиковали биологи Unilever. Теренс Кили, ученый-практик, в книге «Экономические законы научного исследования» (The Economic Laws of Scientific Research) развенчивает традиционное описание промышленной революции:

В 1733 г. Джон Кей изобрел самолетный челнок, который механизировал ткачество, а в 1770 г. Джеймс Харгривс сконструировал «Дженни», первую прядильную машину периодического действия, которая механизировала прядение. Эти нововведения в текстильной технологии вкупе с изобретениями Уайатта и Пауля (прядильная машина, 1758) и Аркрайта (прядильная машина с водяным двигателем, 1769) предвосхитили индустриальную революцию, однако с наукой у них не имелось ничего общего: это

были эмпирические достижения, основанные на методе проб и ошибок и экспериментах умелых специалистов, пытавшихся увеличить производительность труда, а значит, и прибыль своих фабрик [155].

Обратите внимание на последнее предложение: все эти изменившие мир механизмы, как и распылитель Unilever, разработаны методом проб и ошибок. Дилетанты и ремесленники, люди практического ума, решавшие практические проблемы, разрабатывали конструкцию этих машин, экспериментируя, ошибаясь и учась на своих ошибках. Они не до конца понимали теорию, которая лежала в основе их изобретений. Они не смогли бы рассказать о них на языке науки. Однако им, как и биологам Unilever, это было попросту не нужно[33].

Здесь схема, отражающая причинно-следственные связи в инновациях, может дать сбой. Возьмем первый паровой двигатель для водяного насоса. Его сконструировал Томас Ньюкомен, не слишком грамотный провинциальный баптистский проповедник и торговец скобяными изделиями. Впоследствии этот двигатель был усовершенствован Джеймсом Уаттом. Оба изобретателя основывались на интуиции и практике. Но успешно работающий двигатель ставил важный вопрос: почему он все-таки работает (вопреки всем известным тогда законам физики)? Эта проблема вдохновила французского физика Николя Леонара Сади Карно, и он сформулировал законы термодинамики. Метод проб и ошибок породил технологию, которая породила теорию. Линейная модель наоборот.

В прекрасной книге «Антихрупкость» Нассим Николас Талеб показывает, что линейная модель неверна (или по меньшей мере вводит нас в заблуждение), чему есть множество примеров – начиная с кибернетики и деривативов (производных финансовых инструментов) и заканчивая медициной и созданием реактивного двигателя. Во всех этих случаях, как показывает история, новшества возникали в результате действий, аналогичных действиям биологов компании Unilever, а затем они оформлялись в эмпирически полученные и практически применимые технологии. Зачастую проблемы были слишком сложны, чтобы их можно было решить на уровне теории или чертежа или на семинаре в аудитории университета. Такие проблемы решались людьми, которые ошибались, учились на своих ошибках и ошибались вновь.

Особенно интересно в этом плане посмотреть на архитектуру: широко распространено убеждение, будто древние сооружения вроде соборов с их необычайными формами и деталями создавались благодаря формальной геометрии Евклида. Как еще могли древние возвести эти величественные здания? На самом деле геометрия не играла тут почти никакой роли. Как показывает Талеб, почти однозначно можно сказать, что, наоборот, практическая мудрость древних зодчих вдохновила Евклида на сочинение «Начал», чтобы формализовать то, что уже было известно строителям.

«Взгляните на трактат Витрувия „Об архитектуре”, библию архитекторов, написанную через триста лет после евклидовских „Начал”, – пишет Талеб. – В этом трактате почти нет опоры на геометрию и Евклид, само собой, не упоминается. По большей части Витрувий пишет об эвристике, о том типе знания, которое архитектор передает своим ученикам… При этом строители как-то рассчитывали сопротивление материала, которое мы сегодня рассчитываем при помощи уравнений, и старинные здания по большей части стоят до сих пор» [156].

Эти примеры вовсе не доказывают, что теоретические знания бесполезны. Как раз наоборот. Теоретическое обоснование важно даже для чистых практиков, решающих деловые задачи. Очень часто бывает так, что новые теории приводят к важнейшим технологическим прорывам (скажем, атомная бомба – это следствие появления теории относительности).

Главная проблема – скорость. Изменения теории сами по себе происходят благодаря механизму обратной связи, как мы и отметили в третьей главе: наука учится на ошибках. Но когда теория терпит неудачу, скажем, математики Unilever оказываются неспособными создать модель эффективного распылителя, требуется время на то, чтобы создать новую теорию, которая объясняла бы все явления в данной области. Для получения практического знания нужно просто попробовать деталь другой формы. Подстройка, доработка, обучение на практических ошибках хороши тем, что дают быстрый результат. Теоретические прорывы могут быть чудесными, но случаются крайне редко.

В итоге технический прогресс – это сложное взаимодействие между теоретическим и практическим знанием: каждое из них поддерживает другое в восходящей спирали[34]. Однако мы часто не обращаем внимания на беспорядочный, повторяющийся, идущий снизу вверх аспект таких перемен – нам легче рассматривать изменения мира, так сказать, сверху вниз. Мы стараемся понять его сверху, а не постичь снизу.

Эта тенденция достаточно ярко заметна, среди прочего, в истории искусственного интеллекта. Когда в ходе знаменитого матча 1997 г. гроссмейстер Гарри Каспаров проиграл компьютеру Deep Blue, знаменитая «победа машины» вызвала к жизни настоящую бурю. Эта победа сплошь и рядом объяснялась тем, что «компьютеры умнее людей».

Между тем по-настоящему удивительным было то, что Каспаров продержался так долго. Люди способны анализировать три хода в секунду, не более. Deep Blue за то же время просчитывал 200 млн ходов. Он спроектирован так, чтобы изучать множество различных возможностей. Однако, и это самое важное, компьютер не в состоянии анализировать все потенциальные ходы из-за слишком большого количества комбинаций (шахматы характеризуются высоким уровнем сложности). Более того, хотя программа Deep Blue содержала немало шахматной премудрости, она не позволяла компьютеру учиться на собственных ошибках после каждой следующей игры.

Все это давало Каспарову скромный шанс на нелегкую победу, поскольку у гроссмейстера было кое-что, чем компьютер похвастать не мог: практическое знание, полученное методом проб и ошибок. Взглянув на расстановку фигур на доске, Каспаров благодаря большому опыту оценивал положение и сразу выбирал ход. Именно это практическое знание почти привело его к победе, несмотря на вопиющую разницу между быстро считающей машиной и медленно считающим человеком. Deep Blue выиграл со счетом 3½: 2½.

Но с тех пор искусственный интеллект развился [157]. Одна из популярных идей сегодня – это обучение на основе временных разностей (temporal difference learning, или TD-обучение). Разработчики программы TD-Gammon, умеющей играть в нарды, не стали закладывать в нее описания разных партий или возможность анализировать большое число ходов. Программа делает ход и предсказывает развитие ситуации, после чего сравнивает свои выводы с тем, как противник отреагировал на самом деле. Так программа совершенствует свои прогнозы от игры к игре.

По сути TD-Gammon работает методом проб и ошибок. Она выработала практические знания, круглыми сутками играя в нарды сама с собой. Когда она начала играть с людьми, то победила лучших игроков в мире. Программное обеспечение, позволившее машине учиться на ошибках, весьма сложно, но главное преимущество компьютера в том, что он никогда не спит и может практиковаться постоянно.

Другими словами, он может чаще терпеть неудачи.

3

Прежде чем перейти к тому, как применять все вышесказанное на практике и в какой форме мы можем воспроизвести эволюционный процесс в бизнесе и в частной жизни, ответим на сразу же возникающий вопрос: разве не очевидно, что мы должны проверять наши предположения, если это можно сделать с приемлемыми затратами? С чего бы бизнесменам, политикам и спортсменам поступать по-другому?

Увы, как выясняется, на пути проб и ошибок встает мощное препятствие, барьер, который не дает многим из нас использовать эволюционный процесс себе во благо. Суть этого барьера очень проста, хотя его влияние на нашу жизнь удивительно велико. Если говорить вкратце, мы устроены так, что считаем мир куда проще, чем он есть. А если мир прост, зачем беспокоиться и проводить какие-либо проверки? Если мы уже знаем ответы, потребность в сомнениях бессмысленна.

Стремление недооценивать сложность всего того, что происходит вокруг нас, – хорошо изученный аспект человеческой психологии; за ним стоит в том числе так называемое искажение нарратива (повествования). Этот термин придумал философ Нассим Николас Талеб. Искажение нарратива изучено нобелевским лауреатом Даниэлем Канеманом. Оно относится к нашей склонности придумывать истории о том, что мы видели, после события.

Вы наблюдаете искажение нарратива в действии, когда экономист в вечерних новостях объясняет, почему в течение дня рынки вели себя именно так, а не иначе. Аргументы экономиста часто кажутся безупречными. Они интуитивно понятны и изложены в удобоваримой форме. Но сразу возникает вопрос: если поведение рынков легко объяснить, почему экономист не в состоянии предсказать, какой будет ситуация на рынках завтра? Почему он всегда догоняет уходящий поезд?

Еще один пример искажения нарратива, на сей раз из области спорта. В декабре 2007 г. итальянец Фабио Капелло был назначен главным тренером английской сборной по футболу. Капелло превыше всего ставил дисциплину. Он требовал от игроков являться на собрания за пять минут до начала, заставлял их отключать мобильные телефоны и даже запретил кетчуп в столовой. Обо всех этих действиях много писали в прессе. Психологи называют это «привлечением внимания». Что до результатов, они поначалу были весьма неплохими.

Спортивные журналисты, почти как экономисты в вечерних выпусках новостей, стали писать о простой и убедительной истории успеха футбольной сборной: команда преуспевала благодаря авторитарному стилю Капелло. Наконец-то появился тренер, который готов дать нашим футболистам хорошего пинка! В кои-то веки сборную тренирует человек, призвавший этих халтурщиков к дисциплине! Один льстивый газетный заголовок гласил: «Босс!»

Однако на Кубке мира FIFA, главном футбольном чемпионате мира, Англия провалилась. Сборная еле справилась с отборочными соревнованиями и выбыла из борьбы, когда Германия разгромила ее со счетом 4: 1. В мгновение ока нарратив изменился. Капелло слишком строг! Футболистам игра больше не в радость! Итальянец обращается с нашими игроками как с детьми! Многие футбольные журналисты и не заметили, что пытаются объяснить новые факты теми же самыми причинами.

Власть искажения нарратива над людьми велика. Мы с такой легкостью применяем готовые схемы к тому, что видим, и стремимся объяснить то, с чем сталкиваемся, что можем «объяснить» взаимоисключающие результаты одной и той же причиной, не замечая при этом никакого противоречия.

В действительности неудачи английской футбольной сборной были обусловлены вовсе не направленными на саморекламу действиями Капелло, а множеством факторов, предвидеть которые в принципе невозможно. Вот почему спортивные журналисты – большие мастера объяснять после матча, почему команды выиграли или проиграли, – ничуть не лучше любителей прогнозируют победу или поражение до события. Даниэль Канеман говорил:

Искажения нарратива возникают из наших бесчисленных попыток разобраться в законах жизни. Рассказы-толкования, которые мы находим убедительными, обычно просты и скорее конкретны, нежели абстрактны. В них большая роль отводится таланту, глупости или расчету, нежели удаче. Рассказчик при этом выделяет исключительные события, которые состоялись, и забывает о множестве других, несостоявшихся. По сути, любое заметное происшествие дает начало каузальному нарративу [158].

Только подумайте, что это означает на практике. Полагая, что мир прост, мы ожидаем, что для понимания происходящего не нужно ни проверять истинность наших знаний, ни учиться на собственных ошибках. Искажение нарратива, по сути, заставляет нас думать, что мир познаваем сверху, в теории, а не снизу, на практике. В результате мы доверяем своим ощущениям и знаниям, а также историям о препятствующих нам проблемах – историям, которые мы рассказываем сами себе, – вместо того чтобы проверить наши гипотезы на прочность, увидеть их слабые места и чему-то научиться.

Склонность искажать нарратив, в свою очередь, меняет психологическую динамику организаций и систем. Как мы видели, многим людям очень трудно признавать собственные неудачи, а значит, на них учиться. Мы говорили о когнитивном диссонансе, который становится таким сильным, что мы часто переосмысляем наши ошибки, закрываем на них глаза, а иногда и редактируем воспоминания о них.

Вспомним о биологах, работавших на компанию Unilever. Они не считали забракованные распылители своими неудачами, наоборот, те были неотъемлемой частью процесса обучения. Без отвергнутых моделей осуществить стратегию нарастающего отбора было бы невозможно, как невозможно осуждать биологов за то, что они потерпели столько неудач. Ученые знали, что неудач будет очень много, оттого «брак» их не беспокоил.

Но когда мы заблуждаемся, полагая мир проще, чем он есть на деле, мы не только противимся проверке на прочность наших стратегий и теоретических предпосылок – мы еще и защищаемся изо всех сил, когда их ставят под сомнение люди или новые факты. Ведь если мир прост, нужно быть на редкость тупым, чтобы этого не понимать.

Вернемся на миг к тому, что отличает авиацию от здравоохранения. В авиации принято уважать сложность. Пилоты и системные эксперты прекрасно осознают, что имеют дело с миром, который не понимают – и до конца не поймут никогда. Неудачи они рассматривают как неизбежный результат несовпадения сложности системы и их способности понять эту сложность.

В итоге неприятие ошибок уменьшается, желание проверять гипотезы с помощью симуляторов и чего угодно увеличивается, а возможность высказаться на болезненную тему воспринимается как «безопасная». Вся система работает на предотвращение неудач, на то, чтобы сделать все возможное, чтобы ошибки не совершались, и параллельно все понимают, что неудачи, в каком-то смысле, – это «нормально».

В здравоохранении дело обстоит совсем по-другому. На ошибки смотрят не как на неизбежное последствие сложности, а как на приговор тем, кто их совершил, особенно если речь идет об опытных врачах, самооценка которых основана на сознании своей непогрешимости. Сложно говорить о том, что сделано что-то не то, когда в игру вступает раздутое самомнение. Результат прост: система не эволюционирует.

Теперь обратимся к практике, в частности к стремительно развивающейся сфере высоких технологий.

4

Дрю Хаустон[35] был подавлен. У юного программиста из штата Массачусетс была идея для стартапа, нового проекта в области высоких технологий. Хаустон хотел предложить клиентам сетевое хранилище данных, позволяющее делиться файлами онлайн: ваши файлы быстро загружаются, после чего их можно скачивать с любого компьютера или другого устройства.

Хаустон придумал этот проект, когда ехал на автобусе из Бостона в Нью-Йорк. Открыв ноутбук, он обнаружил, что забыл флешку, а значит, не мог сделать работу, которой планировал заняться. «Со мной был длинный список дел, которые требовалось сделать. Я пошарил по карманам и понял, что флешка осталась дома, – рассказывал он. – Я подумал: не хочу снова сталкиваться с такими проблемами!» [159]

Он был так зол на себя, что тут же начал писать программу, которая избавила бы его от необходимости носить с собой запоминающие устройства. Затем он понял, что в результате могут выиграть все. «Это была не только моя проблема; с ней сталкивались все, кого я знал, – говорил Хаустон. – Из ее решения вполне могла получиться популярная услуга».

Он стал обивать пороги компаний, специализирующихся на венчурных инвестициях, но все они отвечали одно и то же: на рынке хранилищ данных фирм и так достаточно. Хаустон объяснял, что услугами этих фирм мало кто пользуется – существующие хранилища неудобны и закачивают файлы слишком долго. С более продуманной услугой все будет по-другому, говорил он. Но денег ему не давали.

«Собрать первоначальный капитал было непросто, – говорил Хаустон. – Инвесторы говорили: компаний, предлагающих хранить файлы в Сети, сотня или больше, зачем миру еще одна такая фирма? А я отвечал: да, таких компаний немало, но скажите, вы пользуетесь услугами хоть одной из них? И они неизменно отвечали: нет…»

Хаустон был достаточно умен, чтобы понимать: его идея вполне может оказаться неудачной. Гарантировать популярность услуги у клиентов никто не в состоянии. Тем не менее Хаустон был уверен в себе и хотел опробовать идею на практике. Однако через год он стал сомневаться в том, что ему дадут это сделать. Он был близок к отчаянию.


Оставим на время Хаустона и взглянем на двух других предпринимателей в области высоких технологий – Андре Ванье и Майка Слеммера, которые бились над проблемой иного рода. Они хотели запустить бесплатный информационный онлайн-сервис 1–800–411-SAVE. У них, в отличие от Хаустона, имелись средства на разработку программного обеспечения. Увы, как пишет Питер Симс в книге «Мелкие ставки» (Little Bets), представления Ванье и Слеммера о том, каким именно должно быть это программное обеспечение, сильно отличались [160].

Ванье, бывший консультант компании McKinsey, считал, что необходимо долго и тщательно работать над программами, чтобы те получились идеальными и сразу смогли удовлетворять потребности миллионов пользователей, которых они со Слеммером надеялись привлечь. Ванье полагал, что программисты их компании, будучи умными и талантливыми людьми, разработают эффективное программное обеспечение без ошибок, если дать им достаточно времени. Это традиционный взгляд на написание программ: упор делается на строгое планирование сверху вниз.

У Слеммера была другая точка зрения. Он уже создал две компании в области высоких технологий и понял кое-что очень важное: разработать идеальное программное обеспечение с первого раза практически невозможно. Только когда сервисом начинают пользоваться, испытывая его возможности, можно заметить ошибки и изъяны, которые до того не выявишь, сколько ни пытайся. Тестируя программу и действуя методом проб и ошибок, ты получаешь информацию, которая в итоге обеспечивает развитие. Слеммер спросил Ванье: с какой стати тот пытается ответить на все вопросы, когда программой еще никто не пользуется?

Спор Слеммера и Ванье отражает разницу между биологами и математиками компании Unilever (а на более абстрактном уровне – разницу между идеей прогресса по Кили и представлениями, что прогресс возникает из-за новых теорий): концепция «сверху вниз» против концепции «снизу вверх». Ванье хотел делать все по плану, а Слеммер хотел сразу начать испытания продукта и впоследствии совершенствовать программу, оперативно получая обратную связь от клиентов. Он желал проверить свои предположения.

Победили доводы Слеммера. Уже на ранней стадии разработки компания предложила клиентам испытать программу – и смогла быстро устранить недостатки благодаря отзывам тестеров. По мере того как росло количество отзывов, Ванье и Слеммер переписывали всё большие куски исходного кода. В конце концов они создали, по всей вероятности, самый сложный продукт в своей области.

«Несмотря на то что Слеммер и Ванье конкурировали с куда более крупными фирмами, у которых было больше финансовых ресурсов… они всякий раз первыми открывали новые приложения и сервисы, такие как направления дорожного движения и веб-телефон с интегрированными рекламными предложениями, – пишет Питер Симс, следивший за развитием компании. – По словам Ванье, если у него есть возможность запустить десять приложений, пока конкуренты запускают одно, он получит в десять раз больше опыта за счет обратной связи, помогающей понять, что именно с точки зрения покупателей удалось, а что нет» [161].

Эта история намекает на опасность перфекционизма – желания добиться идеального результата с первого раза. Судьба Рика, компьютерного гения из Кремниевой долины, подтверждает это.

Рик хотел создать веб-сервис, позволяющий пользователям размещать в интернете простые текстовые статьи. Эта идея осенила Рика задолго до революции блогов. Он чувствовал возможности этой идеи и работал по 15 часов в день. Вскоре у него появилась рабочая версия сервиса. Однако вместо того чтобы дать пользователям шанс испытать этот сервис, Рик решил, что программное обеспечение будет работать еще лучше, если создать более совершенный язык программирования. Рик проектировал этот новый язык четыре года. Результат был ужасен. Психологи Райан Бабино и Джон Крамбольц писали:

Следующие четыре года Рик все больше увязал в технических деталях и отдалялся от первоначальной идеи. В это время другие бизнесмены создавали блог-платформы, которые не были ни совершенны, ни технологически продвинуты. Разница была в том, что они быстро выпускали свои ущербные сервисы на рынок. При этом они получали обратную связь, благодаря которой совершенствовали сервисы и зарабатывали миллионы долларов [162].

Стремление к идеалу зиждется на двух заблуждениях. Первое коренится в ошибочном убеждении, будто вы можете создать оптимальное решение, сидя в спальне или в башне из слоновой кости и размышляя о чем-то, вместо того чтобы выйти в реальный мир, испытать ваши выводы на прочность – и понять, где вы ошибаетесь. Проблема возникает, если вы считаете, что управлять процессом сверху лучше, чем познавать его снизу.

Второе заблуждение – страх потерпеть неудачу. Мы уже разбирали ситуации, в которых люди ошибаются и затем либо закрывают на неудачи глаза, либо скрывают свои ошибки. Перфекционизм чреват куда худшими последствиями. Вы так долго продумываете концепцию и разрабатываете стратегию, что не разрешаете себе потерпеть неудачу в принципе – до тех пор, пока не становится поздно что-либо менять. Это поведение по принципу заранее замкнутого цикла. Перспектива провала пугает вас так, что вы не решаетесь стать активным игроком.

Дэвид Бейлс и Тед Орланд рассказывают в книге «Искусство и страх» (Art and Fear) о преподавателе гончарного дела, который в первый день учебного года объявил, что поделит класс на две группы. Половине студентов он сказал, что будет оценивать их по критерию количества: в последний день обучения он придет в класс с весами и измерит вес изготовленных ими горшков. Они получат пятерку за 20 кг горшков, четверку за 15 кг и т. д. Другую половину преподаватель оценивал по критерию качества. Эти студенты должны были принести в последний день единственный, лучший свой горшок.

Результаты не заставили себя ждать: все самые качественные горшки сделали студенты, оцениваемые по критерию количества. Вот как объясняют это Бейлс и Орланд: «В то время как “количественная” группа лепила один горшок за другим и в процессе училась на своих ошибках, “качественная” группа предавалась раздумьям о том, как создать совершенный горшок, и в итоге могла предъявить лишь грандиозные теории – и бесполезную кучку глины» [163].

То же можно наблюдать и в политической жизни. Политики часто выступают с теориями (граничащими с идеологией), что, скажем, школьная форма улучшает дисциплину. Они говорят с психологами и обсуждают такие проблемы на встречах на высшем уровне. Это изощренная и бесплодная попытка управлять миром сверху. Заканчивается все бесполезной кучкой глины. Политики должны провести испытания, проверить, какие идеи работают, а какие нет. Чаще идеи будут оказываться неверными, однако именно благодаря этому политики чему-то научатся.

Психологи Бабино и Крамбольц дают советы всем страдающим от проклятия перфекционизма. Они рекомендуют затвердить следующие мантры: «Если я хочу стать великим музыкантом, мне придется сначала играть очень плохо», «Если я хочу стать великим теннисистом, мне придется сначала проиграть множество матчей», «Если я хочу стать великим архитектором, прославившимся минималистическими энергосберегающими проектами, мне придется сначала проектировать огромные и энергозатратные здания».

Понимание того, что к методу проб и ошибок следует переходить уже на ранней стадии бизнес-проекта, породило одну из самых элегантных идей революции в области высоких технологий: бережливый стартап. Данный подход часто описывают сложным предпринимательским языком, но в основе его лежит простая идея: ценность проверки и адаптации. Бизнесмены в области высоких технологий часто выдают великолепные теории. Они могут решать сложнейшие математические задачи во сне. Однако бережливый стартап предлагает им соединить свои способности со знаниями, которые можно получить, обучаясь на ошибках.

Как работает этот подход? Вместо того чтобы долго доводить идею до ума, эти бизнесмены создают «минимально конкурентоспособный продукт» (МКП). Речь о прототипе, который обладает важнейшими свойствами окончательного продукта и может быть протестирован любителями новинок (категория потребителей, которые покупают продукты на ранней стадии их жизненного цикла и влияют на других покупателей).

Такое тестирование отвечает на два важнейших вопроса. Первый – фундаментальный: станут ли люди покупать ваш продукт? Если МКП в значительной степени напоминает окончательный продукт, но никто из любителей новинок не проявляет к нему интереса, можно быть практически уверенным в том, что весь бизнес-план следует отправить в мусорную корзину. Потерпев неудачу на ранней стадии, вы сбережете много денег и времени.

Если МКП – потенциальная удача, по реакции потребителей можно понять, как сделать его еще лучше. Это второй вопрос, на который отвечает концепция бережливого стартапа. Вы поймете, что именно в продукте потребителям нравится, а что нет. Определив слабые стороны проекта, вы сможете изменить его и получить достойный окончательный продукт. Другими словами, ваш бизнес будет развиваться эволюционным путем.


Что возвращает нас к Дрю Хаустону. Его проблема, как мы помним, заключалась в том, что он не мог найти финансирование своему сервису по хранению файлов. Инвесторы не были уверены в том, что идея Хаустона чего-то стоит.

Что еще хуже, создать работающий прототип было практически невозможно. Хаустон знал, что главным преимуществом его сервиса хранения файлов должна была стать совместимость с многочисленными платформами и операционными системами. Чтобы выполнить это требование хотя бы в минимальном объеме, нужно проделать огромную работу, в основе которой лежит глубокое знание разнообразных систем.

Однажды Хаустона осенило. Он осознал, что МКП не обязательно должен быть работающим прототипом. Необходимо воспроизвести лишь главные свойства конечного продукта. С МКП, дающим более-менее полное представление о сервисе, уже можно понять, станет ли сервис востребован покупателями, после чего будет запущен процесс тестирования методом проб и ошибок.

В итоге Хаустон снял видеоролик, демонстрирующий, как именно его сервис будет работать на практике. У Хаустона не было ни программы, ни единого куска кода, но для его МКП они были и не нужны. Как мы решаем, что нам нужен данный сервис? Часто мы видим кого-то, кто пользуется сервисом и очень им доволен, и присматриваемся к тому, что данный сервис делает. Именно этого эффекта Хаустон добился в видеоролике [164].

Писатель и бизнесмен в области высоких технологий Эрик Риз подытоживает:

Видеоролик банален – в течение трех минут нам просто показывают, как работает сервис, – однако важно то, что он нацелен на аудиторию любителей новинок. Мы слышим за кадром голос самого Дрю, который объясняет принцип работы сервиса, и смотрим на экран. Когда Дрю говорит, какие именно типы файлов хочет синхронизировать, мы следим за движениями курсора, подчиняющегося его мыши. Конечно, если приглядеться, станет заметно, что в названиях файлов, которые Дрю перетаскивает по экрану, полно шуток и смешных отсылок – любители новинок оценили их по достоинству [165].

Результат был сногсшибательным. «Ролик привлек к сайту сотни тысяч людей, – говорил Дрю. – Наш список бета-тестеров разросся с 5 тысяч до 75 тысяч имен буквально за одну ночь. Нас подхватил поток» [166].

Хаустон продемонстрировал, что сервис нужен людям. Это позволило ему собрать необходимые средства и уверенно продолжить разработку сервиса. Кроме того, он общался теперь с любителями новинок, получал от них обратную связь и совершенствовал продукт. Именно этим и ценен бережливый стартап.

Ник Суинмёрн создал совершенно другой МКП. Он решил, что миру необходим веб-сайт, на котором можно приобрести стильную обувь. Ничто не мешало Суинмёрну пойти обычным путем: найти миллионы долларов, обзавестись широким ассортиментом, наладить отношения с производителями. Иначе говоря, сотворить с нуля целую компанию – по заранее прописанному плану. Управлять процессом сверху.

Вместо этого Суинмёрн обошел несколько обувных магазинов и в каждом попросил разрешения сделать фотографии товара, чтобы потом разместить их в интернете. Взамен он обещал вернуться и купить товар, если покупатели проявят к нему интерес. В процессе Суинмёрну удалось протестировать так называемую гипотезу ценности: действительно ли покупатели хотят приобретать обувь в интернете? Как оказалось, они не прочь это делать.

Суинмёрн выяснил не только это. Взаимодействуя с покупателями, он узнал много такого, что никак не мог продумать заранее. Ему пришлось иметь дело с возвратом товара, жалобами, онлайн-платежами. «Это не просто маркетинговое исследование, – рассказывает Риз. – Если бы Суинмёрн полагался на существующие маркетинговые исследования или провел опрос, он узнал бы лишь о том, о чем покупатели думают, а не об их реальных предпочтениях. Создав сервис, пусть и самый простой, его компания узнала куда больше» [167].

В 2009 г. Суинмёрн продал свою компанию Zappos интернет-сервису Amazon за 1,2 млрд долларов.

Стив Джобс знаменит своими глобальными замыслами. Его не интересовала обратная связь и последовательное приближение к идеалу – он хотел изменить мир. Мы увидим, как совершаются большие творческие скачки, в десятой главе. В то же время стоит отметить, что, когда дело доходило до стратегических решений, Джобс использовал обратную связь весьма эффективно.

Скажем, в начале 2000-х, выводя Apple на розничный рынок, Джобс не стал покупать сеть магазинов и пытаться сделать так, чтобы система сразу заработала. Вместо этого он купил склад и начал тестировать в нем идеи и догадки – свои и экспертов по рознице. Первый блин вышел комом, как пишут Джим Коллинз и Мортен Хансен в книге «Великие по собственному выбору» (Great by Choice). «Мы поняли: боже, это провал!» – сказал как-то Джобс.

Вместе с Роном Джонсоном, главным экспертом по розничным продажам, Джобс часто менял концепции и испытывал их возможности. Они открыли два магазина в Виргинии и Лос-Анджелесе для проверки идей. И, лишь осознав свои ошибки, они решили открыть большую всеамериканскую сеть магазинов, подчинявшихся единым правилам [168].

Можно провести немало параллелей между бережливым старт-апом и образом действия компаний, которые занимаются инновациями. Технологический конгломерат 3М полагался вначале на новые идеи команды разработчиков продуктов. Те проводили мозговые штурмы, продумывали проблемы, потом создавали готовые продукты и предлагали их конечным потребителям, чтобы посмотреть, как те будут реагировать. Этот процесс казался рациональным, но у него имелся недостаток – он был слишком медленным.

В середине 1990-х компания 3М изменила подход и привлекла к разработке продукта любителей новинок. Сотрудники компании просили их протестировать прототипы, смотрели, как те используют продукты, отмечали, что потребителям нравится, а что нет. Все это позволяло тестировать идеи снова и снова.

Затем 3М сравнила два подхода. Разница была налицо. Питер Симс пишет: «Опубликованное в 2002 г. исследование показало, что стратегия активного вовлечения потребителей в создание и разработку новых продуктов на протяжении пяти лет приносила фирме в среднем 146 млн долларов в год – в 8 раз больше, чем средняя прибыль от новых продуктов, создаваемых традиционным путем, исключительно силами 3М» [169].

Бизнес внедрял и другие подходы, основанные на неудачах. Метод быстрой схватки (agile scrum) и подход «ошибайся часто» (fail-fast) – лишь два из них. Некоторые такие подходы безусловно эффективнее других, но все они объединены тем, что извлекают пользу из тестирования продукта (системы, которые основаны на методе проб и ошибок, сами выигрывают от тестирования методом проб и ошибок). Но подходы не должны применяться в неправильном контексте.

Благодаря этому семейству идей появились самые инновационные продукты и сервисы мира, однако главное в этих подходах – то, что они нарушили исторически сложившееся предпочтение развития сверху вниз перед развитием снизу вверх.

Дрю Хаустон, предприниматель, с истории которого мы начали этот раздел, получил вдобавок важный психологический урок: для того чтобы обернуть неудачу к своей выгоде, нужно быть гибким и открытым. Иными словами, вы должны обладать как правильным менталитетом, так и правильной системой. Тот, кто бежит от ошибок, ничего не добьется. «Это суровый опыт, – говорил Дрю. – Сегодня вы на вершине мира… завтра ошибаетесь по-крупному, падаете и рвете на себе волосы… И вот что главное: правила игры не меняются» [170].

В 2014 г. компания Дрю была оценена более чем в 10 млрд долларов. Она называется Dropbox.

5

Все сделанные нами открытия изящно обобщает одна метафора. Ее породил Дэвид Лэйн, профессор бизнес-школы Хенли и главный эксперт по сложности [171]. По словам Лэйна, сегодня мы используем баллистическую модель успеха, и в этом – наша проблема. Баллистическая модель предполагает, что вы осознаёте цель (создание нового веб-сайта, разработка нового продукта, улучшение существующей политики) и придумываете очень умную стратегию, позволяющую с первого же выстрела попасть в яблочко.

Вы конструируете идеальное ружье. Вы рассчитываете траекторию пули, на которую влияют ветер и сила притяжения. Вы решаете уравнения, чтобы ваша стратегия работала. Затем вы прикидываете, из какого положения следует стрелять, нажимаете спусковой крючок и следите за тем, как пуля летит к мишени.

Этот подход плох по двум причинам. Во-первых, реальный мир сложнее наших представлений о нем, внешние воздействия не сводятся лишь к ветру и притяжению, а переменных и взаимозависимостей столько, что все не учтешь. Возьмите простую политику уменьшения риска различных заболеваний за счет уменьшения содержания смолы и никотина в сигаретах. В теории все выглядит хорошо, особенно при хорошей маркетинговой кампании. Баллистическая стратегия кажется идеальной для достижения важной цели – сохранить людям здоровье.

Но тех, кто воплощает эту идею на практике, ждет провал. Курильщики компенсируют нехватку никотина, выкуривая больше сигарет в день и делая более длительные и глубокие затяжки. Конечный итог – увеличение количества канцерогенов и угарного газа [172]. Вот что происходит в системах, где есть человеческий фактор: последствия непредсказуемы. Потому-то так непросто сформулировать эффективную стратегию сверху, создав универсальный рецепт.

Вторая проблема еще более элементарна. К тому времени, когда вы сконструируете ружье и нажмете на спусковой крючок, цель успеет переместиться. Мир вокруг нас меняется слишком быстро. Все мы видим, как высокотехнологичные продукты устаревают до того, как сходят с конвейера. В будущем подобные процессы наверняка ускорятся.

Что же делать? Профессор Лэйн рекомендует совершенно другую концепцию успеха: подход управляемой ракеты. Конечно же вы хотите сконструировать отличное ружье, навести его на цель и руководствоваться достоверной моделью влияния на пулю различных переменных, таких как ветер и сила притяжения. Но не менее важно правильно реагировать на события, которые произойдут после того, как вы нажмете на спусковой крючок.

Как только пуля покидает ствол и начинает контактировать с внешним миром, в первоначальном плане обнаруживаются ошибки. Оказывается, что ветер дует сильнее, чем вы предполагали, что вдобавок идет дождь, что есть другие неизвестные переменные, взаимодействующие друг с другом и с пулей, и все они не учтены в вашем плане.

Главное здесь – регулировать полет пули, меняя ее траекторию по мере поступления новой информации. Успех зависит не только от размышлений до события, но и от адаптации после события. Чем больше вы сумеете выловить ошибок (то есть отклонений от цели), тем лучше вам удастся выправить траекторию пули. Вспомним про авиацию, биологическую эволюцию и адекватно функционирующие рынки.

Эта метафора иллюстрирует равновесие между развитием сверху вниз и развитием снизу вверх. Если изначальный баллистический план безнадежен, если пуля вылетает из ствола с недостаточной силой, высокоточное наведение не поможет. Но то же самое произойдет, если вы будете полагаться только на баллистический план, как бы совершенен он ни был. Поразить цель можно, только уравновесив стратегию управления сверху и тщательный процесс адаптации снизу. Необходимо совместить то, что мы уже знаем, с тем, чему мы учимся.

В ближайшие десятки лет, утверждает профессор Лэйн, успех будет связан не только с умом и талантом. И то и другое важно, однако ум и талант не должны затмевать понимание того, что с вашей стратегией что-то не так, что ее нужно совершенствовать.

Системы и организации, способствующие накоплению знаний любого рода, будут процветать. Мир высоких технологий постепенно осознает это, однако все остальные, за несколькими героическими исключениями, просто игнорируют истину.

Вспомним еще раз о соотношении неудач и успехов в компании Unilever: 449 провальных попыток против единственной успешной. Часто ли терпела неудачи ваша компания? Можете ли вы это честно признать? А ваш университет? Ваше правительство? Если нет, вы, скорее всего, в цель не попадете.

Расстраиваться тут бессмысленно. Лелеять заветные идеи только потому, что они дороги лично вам, – все равно что добровольно подвергнуть себя окаменению. Как говорил великий британский экономист Джон Мейнард Кейнс: «Получив новую информацию, я меняю свои выводы. Что делаете вы, сэр?»

6

В завершение давайте рассмотрим еще один пример, показывающий, насколько опасно доверять нарративу, вместо того чтобы проверять и учиться. Эта история из области международных отношений показывает, как слепое доверие интуитивному управлению сверху вниз приводит к реальным смертям.

Как известно, в Африке не прекращается эпидемия СПИДа. Существует немало альтернативных подходов к профилактике и лечению этой болезни, и все они кажутся весьма эффективными. В теории они должны приостановить распространение СПИДа на Африканском континенте. Но какой подход более эффективен? Что скажет нам оценка «сверху»?

Вариант № 1. Хирургическое лечение саркомы Капоши, болезни, вызываемой СПИДом.

Вариант № 2. Антиретровирусная терапия с целью борьбы с вирусом в зараженных организмах.

Вариант № 3. Профилактика передачи вируса от матери к ребенку во время беременности.

Вариант № 4. Раздача презервативов с целью профилактики распространения заболевания.

Вариант № 5. Просвещение групп риска.

Все варианты кажутся неплохими, верно? Можно представить себе, как все эти идеи привлекают средства благотворителей, как появляются веб-сайты и глянцевые проспекты, приводящие слова благодарности тех, кому помогла соответствующая программа, как в Сети размещаются видеоролики… Так действуют почти все благотворительные фонды. И если смотреть в этой плоскости, вы, скорее всего, отдадите ваши деньги фонду с самым убедительным нарративом. В отсутствие информации нарратив – все, чем мы располагаем.


Принцип «черного ящика»

Соотношение стоимости и эффективности на каждую тысячу долларов


Вот почему мы должны проводить тестирование идей, проверять свои догадки и выявлять искажения нарратива, на которых они зачастую основаны. Когда варианты борьбы со СПИДом протестировали на практике, оказалось, что различные программы, выглядящие столь безукоризненно, дают абсолютно разные результаты. Причем одна программа лучше другой не в два, пять или десять раз. Лучший вариант эффективнее худшего в 1400 раз! [173]

Как видно на графике, лечение саркомы Капоши дает практически незаметный результат.

Отсюда видно, что правы влиятельные активисты, утверждающие, что в благотворительности главное – не собрать побольше денег, а провести исследование и выяснить, какие методы годятся, а какие нет, и учиться на ошибках. Вместо того чтобы доверять нарративу, стоит задействовать силу эволюционного механизма.

«Пренебрегая эффективностью, мы можем потерять не 10–20 % потенциального бюджета проекта, связанного со здравоохранением, а все 99 %, – заметил оксфордский философ Тоби Орд. – На практике это иногда сотни, тысячи, а то и миллионы лишних смертей, причина которых – ошибочные приоритеты. Даже если это не вопрос жизни или смерти, тысячи или миллионы людей могут стать инвалидами и не получить лечения» [174].

Беда не только в том, что благотворители не осведомлены об эффективности альтернативных подходов, – часто ничего не знают о них и сами фонды. Искажение нарратива – истории спасенных и свидетельства тех, кому программа помогла, – действует на руководителей фондов так же хорошо, как и на рядовых жертвователей. Зачем собирать информацию, если можно встретиться и поговорить с людьми, чьи жизни были спасены?

Но если знать, что существуют и другие способы, спасающие больше жизней – иногда сотни или даже тысячи, – одной веры будет недостаточно. Только тестируя ту или иную программу, мы получаем обратную связь, которая движет прогресс и, в случае с благотворительными фондами, спасает чьи-то жизни.

Парадокс, но один статистический показатель работы благотворительных фондов, который очень любят принимать во внимание жертвователи, действительно может ввести их в заблуждение. Это так называемое соотношение накладных расходов, которое показывает, каковы административные расходы в сравнении с расходами на благотворительность. Большая часть жертвователей ищет фонды, в которых это соотношение низкое: люди хотят, чтобы их деньги расходовались на благое дело, а не обогащали персонал.

Поскольку тестирование программы лечения – это административные расходы, а не собственно лечение, получается, что у фондов вообще нет стимула тестировать свои программы. Орд пишет: «Со стороны может показаться, что фонды точно знают, какой способ лечения – самый эффективный. Но часто они об этом понятия не имеют, ведь анализировать программу лечения – значит повышать накладные расходы, а они этого не хотят. Кроме того, фонды просто не в курсе имеющейся статистики» [175].

Орд создал организацию, которая призывает отдавать 10 % дохода на благотворительность – но лишь на проекты, которые зарекомендовали себя как успешные [176]. «Наша интуиция часто подводит нас в оценке того, что эффективно, а что нет, – говорит он. – Если мы действительно хотим спасать жизни и уменьшать страдания, нам нужно проверять и учиться».

VIII

Испугаться и исправиться?

1

1978 год. Прохладным весенним утром 17 подростков из Нью-Джерси и Нью-Йорка были доставлены в тюрьму Рауэй, одно из самых знаменитых исправительных учреждений Северной Америки. Шагая по гравийной дорожке к отталкивающего вида зданиям, молодежь перешучивалась и хихикала. Подростки вели себя дерзко, даже развязно.

Молодых людей в возрасте от 15 до 17 лет – четырнадцать парней и трех девушек из разных этнических групп – кое-что объединяло: у всех были проблемы с законом. 17-летний афроамериканец Теренс угонял машины. 16-летняя Лори, красавица с широкой улыбкой и в больших серьгах, продавала наркотики и воровала. Анджело, с нечесаными волосами и тонкими усиками, грабил магазины в своем квартале [177].

В те времена почти половина серьезных правонарушений в Америке совершались детьми в возрасте от 10 до 17 лет. Из арестованных за кражи со взломом подростки составляли 54 %, за угон автомобиля – 53 % [178]. Росло количество изнасилований. Семнадцать ребят, которые продолжали шутить даже в воротах тюрьмы, не были изолированной группой правонарушителей – они символизировали обширную социальную проблему, в полный рост вставшую перед США.

Посещение подростками Рауэя было частью программы по уменьшению преступности «Испугаться и исправиться» (Scared Straight!). Идея была проста: показать парням и девушкам жизнь за решеткой – каково это, попасть в тюрьму особого режима, – чтобы те испугались или по крайней мере задумались над тем, стоит ли нарушать закон. Программа, придуманная заключенными, продолжалась два года.

Подходя к тюрьме, подростки, разумеется, и не думали пугаться. Никто не мог устрашить их настолько, чтобы они перестали воровать и нападать на людей. Они были слишком круты, чтобы позволить кому-то себя запугать, особенно тюремным пташкам из Рауэя. «Я их не боюсь», – говорил один из парней, пожимая плечами. «Это же прикольно – поглазеть на этих старых развалин», – смеялась Лори.

Впрочем, когда подростки проходили через металлодетектор при входе в тюрьму, у них появились первые мрачные предчувствия. «Всем встать в ряд вдоль стены! – заорал сержант. – Думаете, это увеселительная прогулка? Ошибаетесь! Когда вы переступили порог тюрьмы, ваш сопровождающий перестал за вас отвечать. Вы в наших руках! Мы приказываем – вы подчиняетесь. Для начала – выньте сигареты изо рта! Выплюньте жвачки! Снимите кепки!»

Они ожидали совсем не этого. Им велели пройти по одному на основную территорию – и железная дверь за ними захлопнулась. Они оказались в недрах исправительного заведения строгого режима. С балкона на них глядели заключенные. «Глянь, какой сладкий в желтой рубашечке!» – крикнул мускулистый чернокожий. «Попадешь сюда – будешь моим!» – глумливо сказал другой. Дети озирались на охранников, ожидая их реакции, но те молчали. Страх нарастал.

Затем они миновали тюремный корпус, называемый «дырой», – здесь помещались одиночные камеры. На этом этапе насмешки сексуального характера стали слишком шокирующими, чтобы о них писать. Ребята теряли самоуверенность на глазах. Куда-то пропала и развязность. На лицах обозначилось смятение, даже страх. Между тем с начала их инициации не прошло и получаса.

Следующие два часа подростки провели взаперти в маленькой камере в компании двадцати преступников, приговоренных минимум к 25 годам заключения. Если сложить все их сроки вместе, получилось бы больше тысячи лет. Именно здесь детей обрабатывали всерьез. Уголовники по одному вставали и рассказывали о том, что ждет тех, кто попадает в Рауэй.

«Вы двое мне не нравитесь! – кричал сидевший пожизненно за убийство. – Ты – и ты тоже! Хоть раз улыбнетесь – я вам зубы в глотку вобью! Поняли?»

Дети ехали в Рауэй со смутным представлением о приятной прогулке по тюрьме. Они думали, им устроят экскурсию – и все. Они относились к окружающему миру свысока. Чем больше они слушали, тем меньше оставалось в них наивности. Еще один «бывалый» продолжал в красках запугивать их на все лады.

Теперь все подростки молчали. Один или двое плакали. Обитатели тюрьмы издевались над ними не от злости. Они рассказывали о тюремных нравах и предупреждали: измените свою жизнь, пока не поздно. Это была попытка убедить следующее поколение не становиться на скользкую дорожку. Заключенные не хотели, чтобы подростки совершали те же ошибки.

«Нам за это не платят, – сказал один. – Мы за это ничего не получим, никаких поблажек. Мы делаем это, потому что мы так хотим. Потому что мы можем вам помочь».

«Я мотаю срок уже семь лет, – добавил другой заключенный. – Каждый день жалею о том, что сделал… Вам дико повезло – вы можете сюда не попасть. Надо быть идиотом, чтобы не воспользоваться этой возможностью».

Подростки пробыли в Рауэе три часа, но им показалось, что прошло три дня. Они столкнулись с тюремной реальностью и твердо знали, что возвращаться сюда не хотят. Теперь они поняли, что быть преступником вовсе не круто: это азартная игра, которая ведет к безнадежности и отчаянию. По пути домой ребята молчали. В какой-то момент водитель вынужден был остановить машину – одного парня вырвало.

«Я перепугалась до чертиков, я не хочу туда возвращаться, – сказала Лори, девушка в больших серьгах. – Я чуть в штаны не наложила, мне там совсем не понравилось».

«Думаю, теперь в моей жизни все будет по-другому, – говорила другая девушка. – Ну то есть я постараюсь делать поменьше глупостей… Или вообще их не делать. Очень-очень постараюсь». Другие говорили о том, что надо бы пойти учиться: что угодно, лишь бы не угодить за решетку.

Посещение тюрьмы снимал на пленку режиссер-документалист Арнольд Шапиро. Позднее его фильм показал телеканал KTLA в Лос-Анджелесе. Текст за кадром читал Питер Фальк, звезда сериала «Коломбо». Внимание зрителей приковывали суровая реальность тюремной жизни и невероятные, если судить по фильму, результаты программы «Испугаться и исправиться». Фальк говорил, что три месяца спустя шестнадцать из семнадцати подростков все еще воздерживались от преступлений. Он сообщил также, что программа существенно повлияла на снижение количества рецидивистов среди молодежи. Фальк сказал:

Более 8000 малолетних преступников обуял страх перед нарами. Эти подростки впервые в жизни своими глазами увидели жестокую реальность тюрьмы и ужасную жизнь осужденных. Результаты уникальной программы поражают воображение. Представители участвующих в ней самоуправлений сообщают, что от 80 до 90 % детей, отправленных на экскурсию в Рауэй, решили встать на путь исправления. Это потрясающая история успеха. Традиционные методы реабилитации так хорошо не работают.

Политики все как один восхваляли программу «Испугаться и исправиться». О ней сочинялись газетные колонки. Комментарии были самыми благоприятными. Бездумных подростков выстроили в ряд и ткнули им в лицо возможными последствиями их поступков. Ученые единодушно высказывались за шокотерапию. Детей нужно было оттащить от края пропасти [179].

В начале марта 1979 г. документальную ленту Шапиро в течение недели показали двести крупнейших городов Америки [180]. Через месяц она получила «Оскар» как лучшее документальное кино. Программа «Испугаться и исправиться» была развернута в США, Канаде, Великобритании, Австралии и Норвегии. Ее эффективность подтверждали судьи, персонал тюрем и другие эксперты.

Итоги казались замечательными. Джордж Никола, судья по делам несовершеннолетних из Нью-Брансуика в нескольких километрах от Рауэя, сказал: «Когда изучаешь программу и собранную статистику, сомнений не остается: проект по предотвращению подростковой преступности тюрьмы Рауэй на сегодня – это, видимо, наиболее эффективное и недорогое средство борьбы с преступностью во всей Америке» [181].

Вскоре, однако, выяснилось, что у программы «Испугаться и исправиться» есть один недостаток. Она не работала. Позднее беспристрастный анализ доказал, что подростки, посещавшие тюрьму, готовы были совершить новые преступления с большей вероятностью, а не с меньшей – мы к этому еще вернемся. Куда правильнее было бы назвать эту программу «Испугаться и озлобиться». Это был недвусмысленный провал. Ничего хорошего с участвовавшими в программе детьми не произошло.

Но сперва спросим: как статистика может свидетельствовать об успешности программы, которая на деле провалилась? Как может быть, что проект терпит неудачу, а эксперты в один голос его поддерживают? Чтобы ответить на эти вопросы, взглянем на одно из важнейших научных открытий за последние двести лет, которое позволит нам вникнуть в самую суть феномена замкнутого цикла – и понять, как из него выбраться.

Позвольте представить: рандомизированное контролируемое испытание.

2

Замкнутые циклы часто появляются из-за людей, скрывающих свои ошибки. Они возникают также, когда мы закрываем глаза на неудачи вместо того, чтобы их признать. Есть и третий способ создать замкнутый цикл: через неправильную интерпретацию.

Именно таким путем шли средневековые медики, практиковавшие опасное кровопускание. Эти врачи как будто бы получали точную обратную связь, позволявшую судить о том, работает метод или нет. Пациент либо умирал после процедуры, либо не умирал. Факты были налицо.

Но как интерпретировать факты? Мы видели, что врачи, убежденные в полезности кровопускания авторитетами вроде Галена, не сомневались в действенности метода. Если пациент умирал, значит, он был так сильно болен, что не могло помочь даже кровопускание. Если пациент выживал, значит, метод работал.

Только представьте себе, сколько историй успеха кровопускания циркулировало в средневековом мире – историй о людях, которые были очень больны, возможно, находились при смерти, но после кровопускания выздоравливали. Насколько убедительно звучали эти свидетельства! «Я был одной ногой в могиле, но тут доктор пустил мне кровь – и я излечился!»

Представьте, как такие люди нахваливали кровопускание на рыночных площадях. Ну а те, кто умер? Они, ясное дело, уже не могли ничего сказать. Их свидетельства остались неуслышанными.

Теперь взгляните на рисунок [182].


Принцип «черного ящика»

Кровопускание без контрольной группы


В этом (гипотетическом) примере группу хронически больных людей лечат кровопусканием. Некоторые из них выздоравливают. Таков «факт», подтверждающий полезность лечения. Пациентам стало лучше, и они, естественно, очень этому рады.

Но ни врачи, ни пациенты не знают, что было бы, если бы процедура кровопускания не была проведена. В экспериментах эту информацию называют контрфактической. Речь обо всем том, что могло бы произойти, но так с нами и не произошло потому, что мы пошли другим путем.

Мы не знаем, что бы случилось, если бы мы не вступили в брак. Или если бы у нас была другая работа. Мы можем рассуждать о том, «что было бы, если бы», выдвигать достоверные гипотезы. Но на деле мы этого не знаем. Мысль может показаться банальной, но она влечет за собой важные выводы.

Теперь посмотрим на другой рисунок. Здесь пациентов случайным образом разделили на две группы. Одну лечили кровопусканием, другую (ее называют контрольной группой) – нет. Данный тип эксперимента известен как «рандомизированное контролируемое испытание» (РКИ); в медицине его называют клиническим испытанием. По рисунку видно, что многие пациенты, которым пускали кровь, вылечились. Кажется, метод успешен. Обратная связь впечатляет.


Принцип «черного ящика»

Кровопускание с контрольной группой


Но взгляните на группу, которая осталась без лечения. В ней выздоровело куда больше людей! Причина проста: наше тело может восстанавливаться само по себе. Люди поправляются естественным образом, без всякого лечения. Если сравнить две группы, можно увидеть, что, несмотря на веру средневековых врачей в полезность кровопускания, в действительности оно скорее убивает. Этот факт остался бы незамеченным, если бы не было контрольной группы[36]. Вот почему, как мы отметили в первой главе, кровопускание сохраняло репутацию полезной процедуры вплоть до XIX в.

До сих пор мы рассматривали случаи недвусмысленных ошибок. Когда самолет разбивается, вы знаете, что с системой что-то не так. Когда анализ ДНК показывает, что осужден невиновный, вы знаете: что-то не так с судом или следствием. Когда любители новинок отвергают минимально конкурентоспособный продукт, можете быть уверены: конечный продукт никто покупать не будет. Когда распылитель забивается, вы знаете, что вам предстоят расходы. Эти примеры дают нам возможность изучить откровенные неудачи.

В реальной жизни неудачи по большей части совсем другие. Обычно они воспринимаются двусмысленно. То, что выглядит как успех, может быть неудачей, и наоборот. Все это, в свою очередь, составляет серьезное препятствие на пути прогресса. В конце концов, как можно учиться на ошибках, если мы не уверены, что потерпели неудачу? Или, если сказать то же самое языком последней главы, как можно запустить процесс эволюции без вразумительного процесса отбора?

Посмотрим на конкретный пример. Допустим, вы сделали новый дизайн веб-сайта вашей компании – и продажи немедленно повысились. Вы можете сделать вывод, что новый дизайн обусловил скачок продаж. Ведь одно событие предшествовало другому! Но как вы можете быть уверены в своем выводе? Нельзя исключать, что продажи выросли не благодаря новому дизайну сайта, а потому, что обанкротился ваш конкурент, или потому, что выдался дождливый месяц и люди чаще покупали товары в интернете. Более того, существует вероятность того, что продажи выросли бы еще больше, если бы дизайн сайта остался прежним.

Изучение статистики продаж поможет вам отыскать ответ на вопрос не больше, чем определение числа выздоровевших после кровопускания поможет определить, эффективен этот метод лечения или нет. Причина проста: вы не берете в расчет контрфактические возможности. Вы не знаете, как повлияли на продажи другие факторы – может быть, те, которые вы вообще не учитываете.

РКИ решают эту проблему. Они повышают точность эксперимента и приближают оттенки серого к черно-белому изображению. Рассматривая чистое взаимодействие между вмешательством (кровопускание, новый веб-сайт…) и результатом (выздоровление, продажи…), исключая другие воздействия, РКИ очищают обратную связь. Без подобного испытания легко прийти к неверным выводам, и не единожды, а бесконечное число раз.

РКИ произвели революцию в фармакологии. Врач и писатель Бен Голдэйкр, проповедующий доказательную медицину, утверждает: «Эта идея сама по себе явно спасла на порядок больше жизней, чем все прочие идеи, с которыми мы сталкиваемся ежедневно» [183]. По словам Марка Хендерсона, бывшего научного редактора газеты The Times, «рандомизированное контролируемое испытание – это одно из величайших изобретений современной науки» [184].

Все-таки стоит заострить внимание на том, что РКИ вовсе не панацея. Бывают обстоятельства, в которых проводить РКИ сложно, а иногда это считается неэтичным. Кроме того, фармацевтические компании часто подтасовывали результаты РКИ и всячески хитрили, чтобы никто не мог обвинить их в предвзятости [185]. Но все это не означает, что рандомизированные контрольные испытания недостоверны – просто их могут сделать такими люди с сомнительными мотивами.

Еще одно замечание состоит в том, что рандомизированные испытания не учитывают целостный характер системы. Скажем, некое лекарство может излечивать конкретный симптом и при этом оказывать негативное долгосрочное влияние на организм в целом или не лечить причину болезни. Таблетки от боли в животе могут навредить иммунной системе, что, в свою очередь, скверно скажется на здоровье пациента в долгосрочном плане.

По сути, это замечание предлагает не ограничивать период оценки результатов клинического испытания коротким промежутком времени после принятия лекарства. Кроме того, результат следует оценивать не по конкретному симптому, а по влиянию лекарства на организм в целом. Отсюда видно, что при проведении РКИ важно обращать внимание на долгосрочные последствия. Увы, медики часто этого не делают.

Все эти соображения играют очень мало роли, когда речь заходит о спасении жизни. Если вы оказались в эпицентре эпидемии оспы или лихорадки Эбола, вы захотите вакцинироваться, даже если существует риск через 10–20 лет столкнуться с осложнениями [186].

С учетом этих оговорок можно сказать, что РКИ предлагают великолепный метод проведения достоверных испытаний в сложном мире. Если проводить РКИ тщательно, исчезает двусмысленность, которая может исказить нашу интерпретацию обратной связи. Между тем провести РКИ очень просто.

Возьмем рассмотренный ранее пример с обновленным дизайном веб-сайта. Нужно установить, увеличились продажи благодаря новому дизайну или чему-либо еще. Предположим, что, когда пользователь заходит на ваш сайт, он случайным образом направляется на страницу либо с новым, либо со старым дизайном. Впоследствии вы можете измерить, где покупают больше товаров – на новом сайте или на старом. Этот эксперимент отфильтрует все прочие факторы – процентные ставки, конкурентов, погоду – и выявит скрытую контрфактическую информацию.

С 1950-х гг. в медицине проведено около полумиллиона РКИ. Это спасло сотни тысяч жизней. Но вот что характерно: в некоторых областях РКИ практически не проводятся. В системе уголовного правосудия о них, кажется, почти ничего не знают. Так, в 2006 г. медики провели 25 тысяч РКИ, между тем в области криминалистики и правосудия с 1982 по 2004 г. прошло всего-навсего 85 таких испытаний [187].

Дэвид Хэлперн, один из самых уважаемых аналитиков Великобритании, говорит: «Во многих сферах государственного управления не проводится вообще никаких испытаний. Решения принимаются на основании догадок, интуиции и нарратива. Точно так же обстоят дела во многих сферах за пределами госсектора. Мы летим вслепую, не имея ни малейшего понятия, какие решения правильны, а какие нет. На деле это довольно страшно» [188].

Замкнутые циклы – это не просто занятный феномен, они часть мира, в котором мы живем. Они могут быть маленькими и огромными, малозаметными и очень сложными, они существуют в маленьких компаниях, больших компаниях, благотворительных фондах, корпорациях и правительствах. Большая часть наших представлений о мире никогда не подвергалась нормальному тестированию. И не подвергнется, если мы что-нибудь не предпримем.

Для того чтобы взглянуть на потрясающую бездну между тем, что, по нашему мнению, мы знаем, и тем, что мы знаем на самом деле, давайте вернемся к программе «Испугаться и исправиться». Она казалась весьма эффективной. Статистика наблюдений выглядела убедительно[37]. Но мы знаем, что программа не уменьшила число преступников, а увеличила его.

Во многих аспектах «Испугаться и исправиться» – метафора не только для государственной политики (возможно, ближайший аналог кровопускания для XX в.), но и для других сфер нашей деятельности. Эту программу могли реализовывать десятилетиями, а то и веками, не подвергая проверке ее итоги.

«Испугаться и исправиться» – это метафора, но прежде всего это предостережение.

3

В 1999 г. американское телевидение показало документальный фильм «Испугаться и исправиться: 20 лет спустя». На сей раз в качестве рассказчика выступил не Питер Фальк, а Дэнни Гловер. Зрителям показали, как сложились судьбы всех семнадцати худеньких подростков, которых мы видели в первом фильме. Результаты программы казались такими же чудесными, как и 20 лет назад.

Многие участники ленты рассказывали, как им живется сейчас. Почти все утверждали, что трехчасовое посещение тюрьмы Рауэй два десятилетия назад круто переменило их жизнь. Теренс, чернокожий юнец, угонявший машины и грабивший магазины, иногда читает проповеди в местной баптистской церкви, у него есть жена и двое сыновей. «Вполне вероятно, что если бы я не побывал тогда в Рауэе, то попал бы за решетку и сейчас был бы мертв», – говорит он.

Лори – в первом фильме это 16-летняя девушка с широкой улыбкой и большими серьгами, торговавшая наркотиками, – теперь бухгалтер и мать, ей уже 36 лет. «Тем утром я думала, что это повод прогулять уроки, – говорит она. – Прежде я никогда ничего не боялась… В тот день я поняла, что больше не хочу быть неучем… Я стала чаще ходить в школу…»

Анджело, парню с нечесаными волосами и тонкими усиками, стукнуло 37 лет. Он зарабатывает на жизнь настиланием полов, у него трое детей. Он говорит: «Если бы я не поехал тогда в Рауэй, мне пришлось бы несладко. Если бы тот день был другим, у меня не было бы моей семьи. Сейчас моя семья для меня – это все лучшее, все самое прекрасное, что есть на свете».

Так феномен «Испугаться и исправиться» был подан миллионам телезрителей. Статистика тоже вроде бы подтверждала успех этой программы. Ее разработчики позаботились о том, чтобы собрать информацию, что редко делают в других социальных программах.

Согласно статистике, от 80 до 90 % участников «Испугаться и исправиться» действительно исправились. В документальном фильме сказано: «Это потрясающая история успеха. Традиционные методы реабилитации так хорошо не работают».

Но если мы оглянемся назад, на 1977 г., начнет проявляться совсем другая картинка. В апреле 1977 г. профессор Ратгерской школы уголовной юстиции Джеймс Финкенауэр решил протестировать программу «Испугаться и исправиться». Статистика наблюдений его не интересовала. Ученый знал, что она может ввести в заблуждение. Его также не интересовали шумиха и тщательно смонтированные документальные фильмы. Он хотел знать, работает ли программа на самом деле. Если коротко, он хотел провести РКИ.

Сегодня Финкенауэр – седовласый мужчина с пытливым взглядом. Он опубликовал десятки статей и получил несколько наград за свои исследования. Его рассуждения поражают: он говорит осторожно, взвешенно, всегда прислушиваясь к собеседнику. В нем есть что-то от лазера: Финкенауэр пытается пробиться сквозь слой заблуждений к истине, которая лежит под ним. Все эти качества помогли ему препарировать феномен «Испугаться и исправиться» научным методом.

Но прежде чем проводить РКИ, Финкенауэр проверил существующую статистику программы. Откуда взялись 80–90 % исправившихся детей? Профессор обнаружил, что эти цифры базируются на опроснике, который был разослан родителям и опекунам подростков, посещавших Рауэй. (Еще одним источником информации стали письменные благодарности финансировавших программу агентств, посылавших детей в Рауэй. Эти письма доверия не заслуживали. У агентств могли быть сотни скрытых причин верить в успех программы.)

Опросник содержал четыре вопроса, подразумевавших ответы «да» или «нет»:

Заметили ли вы явные перемены в поведении вашего ребенка после посещения тюрьмы?

Наблюдаются ли в его поведении незначительные изменения после посещения тюрьмы?

Считаете ли вы, что вашему сыну или вашей дочери необходимо еще одно такое посещение?

Можем ли мы чем-то помочь вам, вашему сыну или вашей дочери?

Ниже было оставлено место для комментариев [189].

Что такое «явные перемены»? А «незначительные изменения»? Эти понятия можно ведь истолковать как угодно. Финкенауэр выявил также любопытный факт: многие дети, посещавшие тюрьму Рауэй, не были малолетними преступниками и не склонялись к антисоциальному поведению. И если они не совершали впоследствии никаких преступлений, это вряд ли можно рассматривать как успех программы. Более того, опросники рассылались родителям через несколько недель после посещения тюрьмы их детьми. Судить об изменениях в поведении за столь короткий промежуток времени невозможно.

И это была лишь малая часть претензий. Как выяснилось, основной массив статистических данных нельзя принимать всерьез. Прежде всего, в статистику были включены только те, кто ответил на опросник. Тех, кто не ответил, словно бы и не было. Только представьте, как эта ошибка могла повлиять на результат. Не исключено, что на вопросы ответили родители только тех детей, которые действительно исправились. Матери и отцы подростков, продолжавших вести себя плохо, могли просто выбросить опросник; по крайней мере, ответивших среди них было явно меньше. Все это, вполне вероятно, исказило статистику.

Данный тип ошибки известен как «систематическая ошибка отбора», и мы с ним уже сталкивались. Почти та же проблема существовала в средневековой медицине: доказывая эффективность кровопускания, врачи учитывали только пациентов, которые выздоровели. «Доказательная база» представлялась убедительной, но оставалась опасно неполной. Те, кто кровопускания не пережил, права голоса не получали. Почему? Потому что они были мертвы.

Другая проблема статистики программы «Испугаться и исправиться» была еще хуже. Она имела отношение к контрфактическим данным. Даже если бы на опросники ответили все без исключения (чего не было), мы по-прежнему не могли бы утверждать, что результаты обусловлены программой и ничем иным. Может быть, поведение подростков улучшилось бы и без внешнего вмешательства. Или оно улучшилось, потому что улучшилась местная экономическая ситуация, потому что изменилась школьная программа, по какой-то другой причине. Возможно, результаты были бы лучше, если бы вмешательства не было.

В августе 1978 г. Финкенауэр случайным образом разделил малолетних преступников на две группы[38]. Одна группа участвовала в программе «Испугаться и исправиться». Другая (контрольная) группа – нет. После этого Финкенауэр стал ждать результатов. Невзирая на шумиху вокруг программы, на звезд, которые ее пропагандировали, хитроумный пиар, оскароносный документальный фильм, похвалы политиков, слова благодарности тюремного персонала и распространение программы по миру, профессор был первым, кто подверг программу серьезному испытанию на прочность.

Результаты стали сенсацией. Программа «Испугаться и исправиться» не работала. Дети, посетившие Рауэй, были более склонны к совершению преступлений, чем те, кто в программе не участвовал. «Факты доказывают: участники программы совершали новые проступки с большей вероятностью, чем те, кто в тюрьму не ездил, – говорит Финкенауэр. – Если сравнить контрольную группу с группой участников, выводы очевидны».

Для многих эти выводы стали сюрпризом. Программа казалась успешной. Логика выглядела убедительной. Родители буквально в один голос твердили, что их дети «вылечились». Ответы на опросник тоже казались достоверными. Однако все то же самое говорили и о кровопускании. Только благодаря РКИ мы смогли устранить двусмысленность и увидеть, насколько эффективна программа на самом деле.

По словам Финкенауэра:

Люди были убеждены в успехе «Испугаться и исправиться», потому что на интуитивном уровне принцип казался верным. Людям нравится думать, что дети перевоспитаются, услышав от уголовников суровую правду о тюрьме. Но в реальности склонность к преступлению – более сложная штука. Подростки идут на преступления по множеству разных, часто скрытых, причин. Оглядываясь назад, можно утверждать, что трехчасовой визит в тюрьму проблему не решает.

Намерения заключенных были благородными: они и правда хотели, чтобы дети исправились. Однако последствия программы оказались непредсказуемы. Судя по всему, увиденное и услышанное ожесточило подростков. Возможно, многие дети впоследствии совершали преступления, чтобы доказать себе и товарищам, что так просто их не запугаешь [190].

Люди, поддерживавшие программу «Испугаться и исправиться», яростно набросились на Финкенауэра и его исследование. Судья Никола, хваливший программу в документальном фильме, сказал: «Она [программа] не нуждается в защите». Роберт Дж. Макалешер, консультант программы «Испугаться и исправиться», высказался куда более зло: «Нам интересно, что побуждает дилетантов [то есть Фин-кенауэра] оспаривать нашу интеллектуальную честность и привлекать внимание общественности бессмысленной статистикой, которая выдается за результат научного исследования» [191].

Эти реакции были в определенном смысле предсказуемы. Когда нам приводят факты, которые ставят под сомнение то, во что мы сильно верим, мы склонны скорее отвергать эти факты или набрасываться на того, кто их приводит, но не менять образ мысли. Действительно, многие апологеты «Испугаться и исправиться» отреагировали на результаты РКИ Финкенауэра заявлениями о том, что теперь они убеждены в эффективности программы еще больше, чем раньше. Именно эту реакцию предсказывает теория когнитивного диссонанса.

Впрочем, программа продолжала притягивать и тех, кто ничем ей обязан не был, – их влекло к ней, как мотыльков к огню. Факты доказывали, что программа дает результат, обратный заявленному, но нарратив «грубые заключенные удерживают детей от преступлений» слишком заманчив, чтобы можно было его отвергнуть. В 1980-х гг. похожие на «Испугаться и исправиться» программы появились в штатах Джорджия, Южная Каролина и Висконсин. Впоследствии их примеру последовали Нью-Йорк, Виргиния, Аляска, Огайо и Мичиган [192].

Исследования Финкенауэра будто и не было.

В 1990-х аналогичные программы процветали. Полицейское управление Лос-Анджелеса задействовало схему, в рамках которой проблемные дети посещали городскую тюрьму, где их запугивали заключенные. Вскоре идея была экспортирована в Великобританию, Австралию и Норвегию.

Между тем со временем статистики не в пользу программы становилось все больше. РКИ по итогам программ, аналогичных «Испугаться и исправиться», проводились по всей Америке. Испытания подтверждали результат Финкенауэра: программа не работает. Зачастую она калечит психику ребенка. Одно РКИ показало 25-процентное увеличение числа преступлений в основной группе по сравнению с контрольной.

Но все это словно ничего не значило. Привлекательный нарратив был интереснее скучной статистики [193].

Программу превозносили и правительственные чиновники. В 1994 г. программу-аналог «Испугаться и исправиться» в Огайо официально похвалил департамент ювенальной юстиции и предупреждения преступности США. Искажения нарратива не избежали и эксперты. В 1996 г., спустя почти 20 лет после РКИ Финкенауэра, газета The New York Times сообщила, что программа находится на пике популярности – тюрьму Рауэй посещают десять групп в неделю (12 500 подростков в год).

Однако в 2002 г. в дело вмешалась международная некоммерческая организация Campbell Collaboration, работающая с политическими стратегиями, основанными на фактах. Она выпускает буклет с информацией по проводимым рандомизированным испытаниям. Систематический обзор, объединяющий результаты разных РКИ (семь из них стали основой для так называемого метаанализа), – золотой стандарт научного тестирования. Campbell Collaboration провела окончательное испытание программы на прочность [194].

Вы наверняка понимаете, что было дальше. Результаты говорят сами за себя. Программа «Испугаться и исправиться» не работает. Она способствует росту преступности. Некоторые исследования заставляют думать, что этот рост может составлять 28 % [195]. Смягчая выражения, можно сказать, что сотрудники Campbell Collaboration поставили крест на всей концепции: «Мы делаем вывод, что программы вроде “Испугаться и исправиться” с большой вероятностью вредят обществу и увеличивают преступность… Лучше не делать вообще ничего, чем подвергать подростков воздействию данной программы» [196].

Программа «Испугаться и исправиться» во многих отношениях обогнала свое время. В отличие от многих социальных программ, результаты которых вообще не анализируются, этот проект действительно рассылал опросники и собирал статистику. Однако, как мы видели на примере практиковавшегося в Средние века кровопускания, данные наблюдений не всегда обеспечивают нас достоверной информацией. Часто нужно проводить контрфактические испытания. В противном случае вы можете навредить людям, даже не отдавая себе в этом отчет.

Это и есть главный вывод. Не обязательно сознательно обманывать кого-то или скрывать свои ошибки, чтобы образовался порочный круг неудач. Иногда ошибки совершаются у всех на виду – и мало кто их замечает: люди не знают, как работать с информацией, или подсознательно не хотят этого делать.

Часто ли мы испытываем наши проекты и стратегии на прочность? Часто ли тестируем наши взгляды и представления? Как уже говорилось, в области медицины проведено около миллиона рандомизированных испытаний. В системе уголовного правосудия их почти не было. Социальная политика почти повсеместно базируется на нарративе, на догадках, на непроверенных идеях – и статистике наблюдений, которая искажается в пользу заранее сделанных выводов.

Замкнутые циклы – не просто занятный феномен, они точно (подчас убийственно точно) описывают мир, в котором мы живем.


1 января 1982 г. в дом, где жила 19-летняя Мишель Мика, проник неизвестный. Он порылся в вещах в нескольких комнатах, взял с кухни длинный нож, вошел в спальню, где спала Мишель, и убил ее. Позднее мать нашла ее лежащей ничком на кровати; из спины Мишель торчал нож. Убив девушку, неизвестный занялся удовлетворением своих сексуальных фантазий. Мотив был ясен [197].

Прошло больше 25 лет, и 17 марта 2007 г. полиция арестовала Анджело Специале, 45-летнего жителя городка Хэкензак, штат Нью-Джерси. Специале был одним из 17 подростков – героев ленты «Испугаться и исправиться»: тот самый мальчик с нечесаными волосами и тонкими усиками, грабивший магазины в своей округе. Появлялся Анджело и в фильме, снятом через 20 лет; к тому времени у него было трое детей и он зарабатывал на жизнь, настилая полы.

Как и почти все люди, проинтервьюированные для фильма «Испугаться и исправиться: 20 лет спустя», Специале утверждал, что посещение Рауэя изменило его жизнь. В его голосе звучало вдохновение: «Если бы я не поехал тогда в Рауэй, мне пришлось бы несладко». Дэнни Гловер за кадром прибавлял: «Анджело, 37 лет, стал законопослушным семьянином».

Реальность, однако, была совсем другой. В 2005 г. Специале был арестован за мелкую кражу в магазине, и полиция получила образец его ДНК. При рутинной проверке полицейские обнаружили, что этот образец совпадает с ДНК из спермы, найденной в трупе Мишель Мики. Как выяснилось, на момент убийства Мика и Специале жили друг напротив друга в двухквартирном доме на авеню Тинэк.

Создатели документальной ленты не вводили зрителей в заблуждение: они не могли знать, что Специале обманывал их, когда тот говорил, что «исправился». Они и подумать не могли, что через три года после посещения тюрьмы Рауэй Анджело Специале изнасиловал и убил 19-летнюю девушку. Это преступление удалось раскрыть лишь при помощи теста ДНК.

Однако создатели фильма знали другое. Уже в начале 1980-х было известно, что программа «Испугаться и исправиться» способствовала росту преступности. И все-таки они продолжали снимать хвалебные ленты об этом проекте. Американская кабельная и спутниковая сеть A&E запустила новый сериал «Испугаться и исправиться: и вновь они» (Beyond Scared Straight) в 2011 г. К 2014 г. на телеэкраны вышел восьмой сезон. Продюсер Арнольд Шапиро (он был режиссером оригинальной ленты 1978 г.) все еще защищает программу, невзирая на то, что факты говорят против нее. По его мнению, сегодня концепция «Испугаться и исправиться» сосредоточивается на беседах, а не на страхе. Однако логика «шоковой терапии» в тюрьме всегда базировалась на страхе. Вот что писал об этом сайт Daily Beast:

Телесериал делает упор больше на ужасы тюремной жизни, чем на обсуждения. В начале серии, которая снималась в мэрилендской тюрьме Джессап, 50-летний заключенный, осужденный за убийство при отягчающих обстоятельствах, рычит на 17-летнего преступника: «Не улыбайся в тюряге никому – как улыбнешься, человек решит, что он тебе нравится, а если тебе нравится другой зэк, значит, дела твои плохи!»

За три часа, проведенные в тюрьме Рауэй в 1978 г., Специале пережил разные унижения, и одно из них в ретроспективе, кажется, впечатляет особо. Анджело заставили прочитать другим подросткам газетное сообщение о том, как один арестант напал на другого с ножом. «В Рауэе заключенный заколол сокамерника, – дрожащим голосом читает 17-летний Специале. – Один заключенный несколько раз ударил другого ножом в шею, грудь, голову и спину. Робинсон был доставлен в больницу Рауэя, где скончался».

Нет доказательств того, что между унижением, которое Специале испытал в 1978 г. в Рауэе, и тем фактом, что он совершил похожее преступление несколькими годами позже, есть какая-то связь. Это почти определенно совпадение. Но мы знаем, что при посещении тюрем в рамках программы «Испугаться и исправиться» средний подросток испытывает огромный стресс. Мы знаем об этом уже почти тридцать лет.

В 2010 г. Специале признал себя виновным в изнасиловании и убийстве и был приговорен к 25 годам тюремного заключения [198]. Так он вновь попал в Рауэй, туда, где началась эта история – очень страшная и предостерегающая нас от совершения похожих ошибок. Но самая ужасная ирония, вскрывающая самую суть феномена замкнутого цикла, заключается в том, что вскоре Специале вновь сможет участвовать в программе «Испугаться и исправиться» – теперь уже в качестве заключенного, пугающего тюрьмой следующее поколение малолетних преступников[39].

Часть 4

Маленькие шаги и гигантские скачки

IX

Минимальные успехи

1

Около девяти утра британская профессиональная велосипедная команда Sky покинула маленькую гостиницу в Каркассоне, красивом городке в регионе Лангедок-Руссильон на юге Франции. Утро было теплым, и велогонщики шли к автобусу в молчании, размышляя о грядущем дне.

Впереди у команды был 16-й этап велогонки «Тур де Франс» 2014 г. – одного из суровейших испытаний на выносливость в мире спорта. За минувшие пятнадцать этапов велогонщики одолели 3000 км и теперь готовились к трассе длиной 273,5 км, кульминационный отрезок которой – труднейший Пор-де-Бале, 19-километровый подъем в Пиренеи. «И вот мы снова здесь», – зловеще улыбнулся Бернхард Айзель, один из членов команды.

Пока автобус Sky был в пути, вся команда готовилась: спортсмены обсуждали технические детали, тренеры сверялись с планом этапа. За полчаса до прибытия на место Николас Портал, один из спортивных директоров Sky, приступил к инструктажу. Он говорил о том, как важен данный этап, и предупреждал велогонщиков о трудных отрезках маршрута. На экране в передней части автобуса появлялись фотографии резких поворотов и крутых склонов.

Когда Портал закончил говорить, поднялся сидевший ближе к середине мужчина, до сих пор молчавший. Он был наголо выбрит, носил очки в темной оправе и выражался весьма экспрессивно. Последнее слово перед гонкой всегда оставалось за ним. Это был главный менеджер команды Sky Дэвид Брэйлсфорд.

«В конечном счете успешен тот, кто уходит в отрыв [группа велогонщиков, обгоняющая основную массу соревнующихся], – сказал он. – Говорить тут нечего. Либо мы это сделаем, либо нет. Я все понимаю, это будет нелегко. Я знаю, что это чертовски трудно. Тут должен выложиться каждый. Думайте только об этом. Это наша цель на сегодня. Все остальное уладится само собой. Никто за вас этого не сделает, только вы сами… Сделаем это!»

По автобусу прокатился ровный гул. Брэйлсфорд попал в яблочко. Все восемь спортсменов поднялись и переглянулись. Они вышли из автобуса и отправились на старт шестнадцатого этапа.


Накануне вечером Брэйлсфорд говорил мне о том, как организовано участие команды Sky в туре. Он показал мне грузовики с оборудованием, обратил внимание на дизайн командного автобуса и рассказал о сложных алгоритмах, по которым оцениваются результаты каждого велогонщика. Для меня это была возможность посмотреть, как тренируется одна из самых уважаемых и строго контролируемых команд спортивного мира.

Благодаря своим успехам Брэйлсфорд стал легендой. Когда в 1997 г. он начал работать с британской сборной по велотрековым гонкам в качестве консультанта, команда выступала хуже некуда. На Олимпиаде 2000 г. британские велогонщики завоевали одну золотую медаль – в соревнованиях в гите с места на один километр. В 2004 г., через год после того, как Брэйлсфорда назначили спортивным директором, Великобритания завоевала два олимпийских золота. В 2008-м она завоевала целых восемь золотых медалей – и повторила успех на лондонской Олимпиаде-2012.

За это время произошло еще одно даже более замечательное событие. Велотрековые гонки достаточно престижны, но профессиональный шоссейный велоспорт гораздо престижнее. Великобритания никогда не становилась победителем «Тур де Франс», соревнования, проводящегося с 1903 г. Британские велогонщики побеждали на том или ином этапе, но и близко не подходили к победе в общем зачете.

Однако в 2009 г., несмотря на то что британская велотрековая команда готовилась к лондонской Олимпиаде, Брэйлсфорд принял новый вызов. Продолжая работать с велотрековой сборной, он создал команду по шоссейному велоспорту, Sky. В день, когда было объявлено о создании новой команды, Брэйлсфорд пообещал, что не пройдет и пяти лет, как его подопечные выиграют «Тур де Франс».

Мало кто не посмеялся тогда над этим обещанием. По словам одного комментатора, «Брэйлсфорд вырыл себе глубокую яму». Но в 2012 г., за два года до срока, Брэдли Уиггинс стал первым британским велогонщиком, победившим в общем зачете «Тур де Франс». На следующий год Sky торжествовала вновь – велогонку выиграл другой британец, Крис Фрум. Эти победы заслуженно считаются одними из самых славных страниц в истории британского спорта.

Что же произошло? Как Брэйлсфорд сумел воспитать победителей не в одной, а сразу в двух велогоночных дисциплинах? Мы вернулись с экскурсии, и я спросил его об этом за обедом в скромной гостинице, где остановилась команда Sky.

Ответ был прост: «Все дело в минимальных успехах. В основе моего подхода лежит следующая идея: если разбить большую цель на множество мелких и поразить их все, на выходе вы, сложив части в целое, получите значительный рост».

Хотя принцип кажется простым, философия минимальных успехов стала одной из самых модных концепций не только в области спорта. На ее основе проводили бизнес-конференции и семинары, ее обсуждали даже в армии. В Великобритании многие спортивные команды нанимают теперь директоров по минимальным успехам[40].

К чему эта философия сводится на практике? Как именно реализуется принцип минимальных успехов в спортивных и иных организациях? И самое главное: почему, если разбить большой проект на маленькие части, вы сможете достигнуть действительно амбициозных целей?

Чтобы узнать ответ, давайте на время оставим велосипедные гонки и перенесемся совсем в другую сферу. Оказывается, ухватить суть метода минимальных успехов можно, если присмотреться к весьма насущной проблеме, с которой сталкивается мир сегодня: глобальной проблеме бедности.

2

Взгляните на этот график [199]. Он взят из работы Эстер Дюфло, одного из наиболее уважаемых экономистов в мире; в настоящее время она трудится в Массачусетском технологическом институте.

На вертикальной оси светло-серые столбики показывают объем финансовой помощи, которую Африка получает на протяжении последних 30 лет. Как можно видеть, с начала 1960-х гг. финансирование постепенно увеличивалось, достигнув в 2006 г. пика – почти 800 млн долларов. Эти средства инвестируются с простой целью: увеличить качество жизни беднейших жителей нашей планеты. Это важная цель, если учесть, что каждый день по причинам, которых можно было бы избежать, умирают 25 тысяч детей [200].


Принцип «черного ящика»

Ключевой вопрос тут вот какой: повлияла ли финансовая помощь хоть на что-нибудь? Сделала ли она лучше жизнь тех, кому по идее должна помогать?

Поиски ответа на этот вопрос разумно начать с африканского ВВП. На графике он показан толстой черной линией. Как нетрудно заметить, все эти годы он оставался примерно на одном уровне. Отсюда можно сделать вывод, что вложенные в Африку средства потрачены зря. Они не подстегнули экономическую активность региона, не подняли уровень жизни. На деле это пустая трата денег, а также времени.

Однако идеи, изложенные в предыдущей главе, должны удержать нас от поспешных выводов. Почему? Потому что мы не видим контрфактических данных. Нельзя исключать, что финансовая помощь была успешной. Нельзя исключать, что без нее ВВП Африки был бы куда меньше – на графике это белая линия.

Конечно, есть и другая возможность. Не исключено, что финансовая помощь нанесла Африке больше вреда, чем можно решить, глядя на толстую черную линию. Не исключено, что вложения обернулись катастрофой, что они лишали африканцев мотивации работать, подстегивали коррупцию и уменьшали экономический рост. Возможно, без этой помощи Африка сумела бы совершить рывок – он обозначен на графике пунктирной линией. Или нет? Как нам это узнать?

У каждого из перечисленных вариантов есть свои сторонники – авторитетные эксперты. Так, Джеффри Сакс, директор Института Земли Колумбийского университета, всячески защищает траты на развитие. Он утверждает, что помощь улучшила жизнь африканцев и, если бы денег было потрачено больше, бедность была бы искоренена полностью. Бестселлер Сакса «Конец бедности» (The End of Poverty) частично построен на этом предположении [201].

Уильям Истерли, экономист Нью-Йоркского университета, не согласен с Саксом ни в чем. Он уверен, что финансовая помощь Африке обернулась множеством негативных побочных эффектов – и что Черный континент жил бы куда лучше без этих денег. Книга Истерли «Бремя белого человека» (The White Man’s Burden) приводит доводы, которые по разумности ничем не уступают доводам Сакса [202].

Лучшим способом рассудить этих ученых было бы проведение рандомизированного контролируемого испытания. Оно позволило бы отделить влияние инвестиций на африканский ВВП от остальных факторов. Здесь, однако, мы сталкиваемся с очевидной проблемой. Есть лишь одна Африка. Нельзя найти множество разных Африк, случайным образом разделить их на две группы, дать помощь одним и не давать ее другим – и затем изучить итоги.

Сказанное может показаться банальностью, но это важная мысль в глобальном контексте. Когда речь идет о действительно важных вопросах, проводить контролируемые испытания очень трудно. Чтобы провести РКИ, вам нужна контрольная группа, однако, если анализируемая единица очень велика, собрать такую группу трудно. Это относится не только к развитию регионов, но и к другим явлениям, в том числе к глобальному потеплению (у нас всего один мир) и вопросам войны и мира.

Отсюда – польза концепции минимальных успехов. Если на большой вопрос трудно ответить, почему бы не разбить его на множество маленьких? В конце концов, у финансовой помощи есть масса компонентов. Существуют программы, связанные с малярией, грамотностью, инфраструктурой, образованием. Каждая такая программа устроена по-своему, предполагает разные стимулы и реализуется разными организациями.

Если рассматривать каждую программу в отдельности, проводить контролируемые эксперименты можно. Вы испытываете программу на одних людях или сообществах, но не на других, после чего сравниваете две группы, чтобы понять, успешна программа или нет. Чем спорить о том, нужно ли помогать Африке вообще (победить в этом споре очень трудно из-за отсутствия статистики наблюдений), можно найти точные ответы на более мелкие вопросы – и ответить на большой вопрос, исходя из этих ответов.

Рассмотрим данный принцип на конкретном примере. Предположим, мы пытались улучшить ситуацию с африканским образованием. Чтобы узнать, не впустую ли потрачена финансовая помощь, можно, скажем, взглянуть на корреляцию между объемом помощи и средней успеваемостью на континенте. Проблема в том, что мы не получим контрфактические данные (какой была бы успеваемость, если бы финансирования не было).

Теперь предположим, что мы смотрим не на образование вообще, а на конкретную программу. Именно так поступила группа экономистов-новаторов в районах Бусиа и Тесо – беднейших регионах на западе Кении. Как рассказывает Тим Харфорд в книге «Через поражения – к победе» (Adapt: Why Success Always Starts with Failure), экономисты хотели узнать, насколько повысится успеваемость, если раздавать учебники школам бесплатно. Интуиция подсказывает, что подход должен работать. Данные наблюдений тоже были хорошими. В школах, которые получали учебники бесплатно, успеваемость чаще всего повышалась.

Однако экономисты хотели быть уверены в результате, поэтому провели РКИ. Вместо того чтобы раздавать учебники самым нуждающимся школам (стандартный подход), они случайным образом разделили участвовавшие в эксперименте школы на две группы: в первой школе получали учебники, во второй – нет. Итак, у них имелись основная группа и контрольная группа. Благотворительный фонд получил возможность узнать, влияет ли раздача учебников на что-либо.

Результаты эксперимента были показательными и удивительными. Ученики школ с бесплатными учебниками получали в среднем такие же оценки, как и ученики других школ. Успеваемость в обеих группах была почти одинаковой. Результат противоречил интуиции и статистике наблюдений. Впрочем, с рандомизированными испытаниями такое происходит сплошь и рядом.

Как выяснилось, беда была не в учебниках, а в языке, на котором они написаны. Английский – третий язык большинства детей из бедных семей в отдаленных районах Бусиа и Тесо. Ученики просто не могли понять, о чем в учебнике идет речь. Без РКИ исследователи могли не обратить на это внимания. Причина неуспеха была в том, о чем никто просто не думал.

Получив отрицательный результат, экономисты испробовали другой подход. Они провели еще одно РКИ: на сей раз вместо учебников школы получали наглядные пособия и запоминающиеся рисунки, по которым можно объяснять географию, математику и т. д. И вновь экономисты ожидали, что успеваемость повысится. И вновь, сравнивая результаты основной группы с результатами контрольной, они увидели, что наглядные пособия потерпели неудачу. Оценки учеников лучше не стали.

Экономисты не опустили руки и стали придумывать новые подходы к проблеме. Они придумали раздавать бесплатно нечто оригинальное: лекарство от глистов. Кому-то может показаться, что это странный способ улучшать успеваемость в школах, однако исследователи знали, что паразиты замедляют развитие человека, делают детей сонными и ведут к частым прогулам. Особенно сильно глисты влияли на детей в захолустье вроде регионов Бусиа и Тесо.

На этот раз результаты были великолепными. Они существенно превзошли ожидания ученых. Как пишет Тим Харфорд: «Программа была весьма успешной, дети стали расти быстрее, снизился риск повторного заражения, число прогулов в школах уменьшилось на 25 %. Расходы были незначительными» [203].

Это и был минимальный успех. Всего одна программа в одном маленьком регионе. Но если рассматривать проблемы образования на этом уровне, можно увидеть, какие программы успешны, а какие нет. Ученые их протестировали, потерпели неудачу и научились чему-то на своих ошибках. Теперь они могли применить ту же программу в других регионах, экспериментируя вновь и вновь – и продолжая добиваться новых минимальных успехов.

Можно сказать, что так далеко не уедешь, но подумайте об альтернативах. Представьте, что было бы, если бы экономисты положились на интуицию и эмпирическую статистику. Они дарили бы учебники школам вечно, уверяя себя в том, что делают благое дело, хотя в действительности ничего не добивались бы.

Сегодня данный подход реализуют несколько решительно настроенных экономистов, и благодаря их усилиям за последнее десятилетие сфера международного развития преобразилась. Эта группа ученых не совершает революций, вместо этого она сосредоточилась на небольших достижениях. Вот что говорит одна из самых активных защитниц концепции Эстер Дюфло, экономист родом из Франции: «Если мы не знаем, выйдет из наших действий толк или нет, мы ничем не лучше средневековых врачей с их пиявками. Иногда пациенты выздоравливают, иногда умирают. От пиявок или из-за чего-то еще? Мы не знаем» [204].

Критиков рандомизированных испытаний часто беспокоит нравственность «экспериментов над людьми». Разве можно одной группе давать X, а другой Y? Почему бы каждому не получать наилучшее возможное лечение? В таком разрезе РКИ могут казаться неэтичными. Но давайте взглянем на них под другим углом. Если вы действительно не понимаете, какие меры наиболее эффективны, выяснить это вы можете, лишь проведя испытание. Отказавшись от него, вы не станете этичнее. Вы просто ничему не научитесь. И в конце концов никому не поможете.

Дюфло, изящная энергичная женщина, не думает, что ее работа лишена честолюбия. Наоборот, она считает принцип поэтапных изменений новаторским:

Очень легко сидеть в кресле и придумывать великие теории, которые могли бы изменить мир. Однако наша интуиция часто врет. Мир слишком сложен, чтобы можно было постичь его, запершись в кабинете. Есть только один способ это сделать: нужно проверять идеи и программы на практике – и сразу сказать себе, что ты будешь терпеть неудачу за неудачей. И это неплохо. Твои неудачи ведут к прогрессу.

Самое время вспомнить Тоби Орда, с которым мы встречались в седьмой главе. Используя данные, полученные такими учеными, как Дюфло, Орд рекомендует частным благотворителям программы, на которые стоит тратить деньги. Он понимает, что полагаться на догадки и нарратив – значит пускать миллионы на ветер. Вот почему по всему миру сегодня проводятся сотни контролируемых испытаний. Каждое из них демонстрирует, работают данные программы или нет.

Каждое испытание приводит к минимальному успеху в той или другой области (вспомним, что неудача – не обязательно что-то плохое: благодаря неудачам появляются новые идеи). Разбивая большую проблему на маленькие части, легче прорваться сквозь искажения нарратива. Вы чаще совершаете ошибки – и чаще на них учитесь.

Дюфло говорит: «В самых важных вопросах можно достичь значительного прогресса, если продвигаться постепенно и маленькими шагами – хорошо продуманными, тщательно протестированными и благоразумно реализованными» [205].

3

Вернемся теперь к Дэвиду Брэйлсфорду и британскому велоспорту. Заметьте, что последняя реплика Дюфло очень напоминает слова Брэйлсфорда, которые приведены в начале этой главы: «Если разбить большую цель на множество мелких и поразить их все, на выходе вы, сложив части в целое, получите значительный рост».

Велогонки совсем не похожи на международные отношения, однако успехи тренера-новатора основаны на той же самой концепции. Брэйлсфорд говорит: «Я почти сразу понял, что стратегия, даже амбициозная, сама по себе ничего не значит. Нужно рассматривать и более мелкие уровни, узнавать, что работает, а что нет. Каждый шаг будет маленьким, но в конечном счете вы продвинетесь далеко».

Проводить контролируемые испытания в велоспорте существенно легче, чем в сфере помощи развивающимся странам, в том числе потому, что это сравнительно простой спорт: нужно добраться из точки А в точку Б как можно быстрее. Скажем, для того, чтобы понять, какой дизайн велосипеда самый эффективный, британцы придумали аэродинамическую трубу. Она позволила им работать с аэродинамикой отдельно от других факторов и протестировать разные модели велосипедов в одинаковых условиях. Чтобы выяснить, какие методы тренировки эффективнее прочих, Брэйлсфорд разработал базу данных, благодаря которой можно следить за каждым физиологическим показателем.

«Каждый успех сам по себе был малозаметным, – говорит Брэйлсфорд. – Но это нас мало беспокоило. Мы все лучше понимали каждый аспект велогонки. В итоге мы перестали плестись в хвосте и вырвались вперед».

В книге «Корпоративное творчество» (Corporate Creativity) Алан Робинсон и Сэм Стерн пишут о том, как Боб Крэндалл, бывший директор авиакомпании American Airlines, убрал ровно одну оливку из каждого пассажирского салата и тем самым сэкономил полмиллиона долларов в год [206]. Правы ли те, кто посчитал, что это тоже «минимальный успех»? В конце концов, убрать оливку – хорошая идея, давайте уберем и салат-латук. В какой момент упражнение по сокращению расходов начинает влиять на общий итог?

Теперь мы знаем точный ответ. Концепция минимального успеха не означает, что нужно менять что-то по мелочам и надеяться на общее улучшение. Нет, она означает, что нужно разбивать большую проблему на маленькие части, чтобы как можно точнее установить, какие стратегии работают, а какие нет. Данный подход базируется на основном свойстве причинно-следственной связи: чтобы убедиться, как именно работает нечто, вы должны изолировать эффект. Контролируемые эксперименты «минимальны» по своей сути.

Брэйлсфорд говорит об этом так: «Когда разбиваешь процесс на составные части, потом можно уверенно вновь совмещать их в единое целое. Краеугольный камень прогресса – достоверная обратная связь. Подход работает, только если у вас хватает интеллектуальной честности признать свои ошибки и в итоге внедрить улучшения».

Концепция минимальных успехов определяет менталитет всей команды Sky. Тренеры следят за тем, чтобы велогонщики спали на одних и тех же матрасах – так они лучше высыпаются, чтобы уборщицы в гостиницах пылесосили номера – так меньше риск инфекции, чтобы одежду стирали порошком, который не раздражает кожу, – так улучшается самочувствие спортсменов.

«Обычно считают, что утомительно думать об успехе настолько детально, – говорит Брэйлсфорд. – Но для меня куда утомительнее было бы пренебречь таким анализом. Мне нравится получать правильные ответы – и не нравится обманывать себя, думая, что я эти ответы знаю, когда я на деле не знаю ничего».


Возможно, с самыми впечатляющими результатами концепция минимальных успехов применяется не в велоспорте, а в «Формуле-1». В последние недели сезона 2014 г. я посетил штаб-квартиру команды Mercedes в Брэкли неподалеку от Оксфорда. Я увидел несколько серых зданий в промзоне, по которой течет река. Здесь живут приветливые люди, всей душой болеющие за свой спорт и знающие, что главное – обращать внимание на детали.

«Когда я только начинал работать с F1, у нас было восемь каналов передачи данных для записи, – говорит Пэдди Лоу, окончивший Кембридж инженер, отвечающий в команде Mercedes F1 за технику. – Сегодня этих каналов – 16 тысяч по числу параметров машины. Еще 50 тысяч каналов мы отслеживаем на основе этих данных. Каждый канал дает информацию о маленькой части процесса. Мы следим за деталями, что позволяет нам выделять и улучшать ключевые показатели».

Чтобы понять на интуитивном уровне взаимоотношения между минимальными успехами и крупными достижениями, рассмотрим пит-стоп – остановку во время гонки для смены покрышек и устранения поломок. Это один из многих тысяч индивидуальных компонентов, которые определяют успех или неудачу команды F1. Это не слишком заметный аспект гонки, но при всем том определяющий. Для того чтобы изучить проблему, я отправился в Абу-Даби на завершающий сезон Гран-при F1 и стал наблюдать, что именно делала команда Mercedes.

В оперативном пункте команды, скромном трехэтажном домике рядом с трассой Яс Марина, состоялся мой разговор с Джеймсом Ваулзом, главным стратегом Mercedes F1. Я спросил его, как команда пришла к оптимальной процедуре пит-стопа. Ваулз сказал:

Мы используем один и тот же метод для всех проблем, не только для пит-стопов. Прежде всего нужно тщательно разобраться в технической составляющей. Раньше мы планировали пит-стопы, руководствуясь идеями, взятыми с потолка. Но такие стратегии не всегда оказывались оптимальными, потому что проблемы слишком сложны. Тогда мы сконструировали датчики, чтобы измерить все, что происходит, и проверить свои предположения.

Но важно то, что произошло потом. Прогнав первоначальную стратегию через цикл практики, вы сразу осознаёте, что сделанных измерений недостаточно. Тестирование стратегий пит-стопа открывает вам глаза на параметры, которые играют важную роль, но не были учтены в вашем плане. Поэтому на второй стадии цикла вы улучшаете статистику измерений до начала работы с пит-стопом.

Подумайте об этом. Мы уже говорили о концепции открытого цикла, в котором стратегия реализуется на практике и затем тестируется, чтобы стало ясно, работает она или нет. Зная, что именно пошло не так, вы можете улучшить стратегию. Команда Mercedes сделала еще один шаг вперед. Во время первого теста они не улучшают стратегию, а стараются увеличить количество данных, полученных в результате обратной связи. Только разобравшись во всей существенной информации, они начинают повторение и отработку процесса.

Ваулз говорит:

Мы поместили по датчику на каждый из восьми гайковертов, чтобы получить релевантную информацию. Просто глядя на цифры и не задавая никаких вопросов людям, я могу точно установить, что происходило на каждом пит-стопе. Когда в самом начале механик соединяет гайковерт с колесной гайкой, я могу точно сказать, например, что угол соединения отклонился от оптимального на 20 градусов. Когда гайковерт начинает вращать гайку, я могу точно сказать, сколько времени проходит до момента, когда гайка отсоединяется и колесо отделяется от оси.

Я могу точно сказать также, как быстро механик передает старое колесо коллеге, принимает новое, насаживает его на ось, сколько секунд требуется, чтобы прикрутить гайку. Точность этой информации помогает создать цикл оптимизации. Мы понимаем, как улучшить каждую операцию и выиграть время.

Так концепция минимального успеха работает на пит-стопе. «Прежде чем совершенствовать процесс, вы должны получить как можно более полные данные, только так можно гарантировать, что вы узнаете что-то, чего раньше не знали, – говорит Ваулз. – Это важно: вовремя получая нужную информацию, вы сможете продвигаться все дальше по пути оптимизации процесса».

Тем же вечером я отправился на пит-лейн посмотреть, как тренируется команда. Я увидел достойные плоды коллективного труда. Болид Льюиса Хэмилтона, лучшего гонщика команды Mercedes, подогнали к боксам трое техников, и машину тут же окружили 16 человек. Каждый из них точно знал, что именно он должен делать, и прекрасно координировал свои движения с движениями коллег. Механики тренировались снова и снова, чтобы учесть любую непредвиденную ситуацию, которая может возникнуть на треке. Параметры каждого прогона измерялись восемью датчиками, кроме того, тренировка снималась на видео, чтобы следующий цикл оптимизации был как можно более успешным. Один из пит-стопов, которые я наблюдал, был завершен с потрясающим результатом – 1,95 секунды[41].

Ваулз говорит:

Секрет современной F1 не в крупных инновациях, а в сотнях тысяч мелочей, оптимизированных в энной степени. Считается, что двигатели и прочее создаются благодаря общим стратегическим решениям, но на деле это не так. Что такое двигатель, если не множество отлаженных деталей? Вы идете от общего чертежа, но к лучшему решению вас приводит многократное тестирование. Успех – это когда вы создаете наиболее эффективный организационный цикл.

Я поговорил и с Энди Кауэллом, главой коллектива, создавшего двигатель для болидов Mercedes. Его методы ничем не отличаются от методов Ваулза.

Мы начали тестировать прототип нашего двигателя в конце декабря [2012 г.]. Мы не старались сделать его идеальным в плане размещения в корпусе болида. Мы не стремились ни к уменьшению веса, ни к идеальному аэродинамическому дизайну. Вместо этого мы получили работающую модель, которую сразу можно было тестировать и улучшать. Именно процесс изучения на испытательном стенде позволил нам создать самый термически эффективный двигатель в мире.

Концепция минимального успеха не означает, что нужно механически повторять одни и те же тесты. Чтобы решать выявляющиеся проблемы, к результатам тестов следует подходить разумно и творчески, а решения вновь и вновь должны тестироваться на следующих витках цикла оптимизации. Творчество, не направляемое механизмом обратной связи, немногим лучше белого шума. Успех – сложное взаимодействие творчества и измерения, их сочетание. Это две стороны цикла оптимизации.

В следующей главе мы изучим творческий процесс подробнее, но Ваулз и Кауэлл описывают вполне убедительную модель. Ее же используют Брэйлсфорд и новое поколение экономистов, работающих в области международного развития. Mercedes F1 потерпела буквально тысячи маленьких неудач. По словам харизматического исполнительного директора команды Тото Вольфа, «мы всегда выясняем, чего именно хотим добиться, тогда мы можем достичь цели».

Основную мысль данной книги можно выразить так: мы все страдаем аллергией на неудачи. Мы стараемся избегать, скрывать, маскировать их так, чтобы они стали незаметны. Мы уже рассмотрели когнитивный диссонанс и использование эвфемизмов – все, что уводит нас от боли, которую мы испытываем всякий раз, когда осознаем, что получили результаты ниже ожидаемых.

Брэйлсфорд, Дюфло и Ваулз смотрят на слабые места другими глазами. Каждая ошибка, каждый провал, каждая неудача, сколь бы маленькой она ни была, – это замаскированный минимальный успех. Сообщение о неудаче из угрозы превращается в возможность. В каком-то смысле эти люди похожи на экспертов по безопасности полетов, для которых всякая потенциально опасная ситуация – драгоценный шанс избежать происшествия прежде, чем оно произойдет[42].

Накануне Гран-при Абу-Даби команда Mercedes прошла квалификацию. Во время квалификации гонщики проезжают один или несколько кругов по трассе, и самый быстрый гонщик получает право стартовать с поул-позиции (наиболее выгодной на трассе) на Гран-при. Нико Росберг, немецкий пилот Mercedes, занимает первое место, его соратник по команде британец Льюис Хэмилтон – второе.

После квалификации меня пустили на сверхсекретный «разбор полетов». В гараже Mercedes у самой трассы Хэмилтон и Росберг сидели за столом друг напротив друга. Рядом были их гоночные инженеры. Слева стоял Пэдди Лоу, отвечающий в команде за технику, за другими столами сидели эксперты по различным аспектам гоночного процесса.

На каждом были наушники с микрофонами. Все внимательно изучали данные на экранах компьютеров. На большой экран в углу транслируется изображение из Великобритании: вся команда в сборе и принимает участие в обсуждении. По большей части его содержание конфиденциально, но процесс захватывает дух. Хэмилтон и Росберг проговаривают каждый аспект заезда: колеса, двигатель, шлем, даже температура напитков, предлагавшихся во время квалификации…

Каждое наблюдение обоих гонщиков дважды сопоставляется с полученными данными, эксперты отмечают, как можно улучшить те или иные параметры. Сразу после совещания начинается следующий виток цикла оптимизации: аналитики добиваются новых минимальных успехов. Я спрашивал себя, отчего анализ гонок так сильно отличается от анализа в других сферах нашей деятельности.

На следующий день я наблюдал за гонкой из гаража команды Mercedes. Хэмилтон блестяще стартовал со второй позиции и в итоге выиграл Гран-при. Набранные благодаря победе очки сделали его абсолютным чемпионом мира. Росберг пришел вторым в общем зачете. Mercedes взяла и Кубок конструкторов, став самой успешной командой «Формулы-1».

После гонки инженеры и механики, в том числе работающие на пит-стопе, открыли шампанское, и два пилота наконец-то расслабились. «Машину веду я, но за мной – великолепная команда», – сказал Хэмилтон. Ваулз добавил: «Сегодня вечером мы празднуем, а завтра все то, что мы узнали, запустит следующий виток оптимизации».

Из глубины гаража доносится голос Пэдди Лоу: «F1 – необычная среда: здесь собрались чрезвычайно умные люди, движимые желанием победить. Амбиции подстегивают быстрое обновление. То, что было новым два года назад, сегодня – древность. Стоять на месте равносильно вымиранию».

4

Руководству Google нужно было принять решение. Джейми Дивайн, один из ведущих дизайнеров компании, предложил покрасить панель инструментов Google в новый оттенок синего. Он был уверен в том, что этот цвет резко увеличит количество кликов.

Доводы в пользу нового оттенка были весьма убедительными. Цвет привлекательный, должен подойти, если верить исследованиям психологии потребителя. Дивайн был одним из лучших дизайнеров компании. Однако руководство хотело знать наверняка.

Правоту Дивайна можно было проверить обычным способом: покрасить панель инструментов Google в новый цвет и посмотреть, что произойдет. Очевидная проблема данного подхода к этому моменту была очевидной в прямом смысле слова. Даже если кликов станет больше, Google не может быть уверен в том, что их стало больше именно по причине изменения цвета. Кто знает, может, кликов стало бы еще больше, если бы цвет остался прежним?

Именно поэтому отвечавший за панель инструментов менеджер, слушая доводы коллег за и против нового цвета, решил провести тест. Выбрав другой оттенок синего (зеленоватый), он заставил его соревноваться с оттенком, предложенным Дивайном. Суть эксперимента была следующей: пользователи, кликавшие на страницу Google, случайным образом перенаправлялись на панель инструментов того или другого цвета, и их дальнейшие действия отслеживались. Это было РКИ. Результат был ясен: куда больше людей кликали по зеленовато-синей панели.

Никто не подтасовывал факты, не рвал и не метал, как это часто случается, когда речь идет о решениях в бизнесе. Итоговое решение основывалось на эксперименте и точной оценке его результата[43]. То, что оттенок Дивайна проиграл, не означало, что тот – плохой дизайнер. Вывод был другим: его огромных знаний недостаточно, чтобы предсказать, как малозаметное изменение цвета скажется на поведении потребителей. И в то же время никто не мог знать ничего наверняка. Мир слишком сложен.

И это было только начало. Руководство Google решило, что успех зеленовато-синего оттенка неубедителен. В конце концов, кто сказал, что именно этот оттенок лучше всех остальных возможных оттенков? Глава Yahoo! Марисса Майер, в то время занимавшая пост вице-президента Google, посчитала, что нужно более систематическое исследование. Она разделила подходящую часть спектра на 40 оттенков и провела еще одно испытание.

Пользователи Google Mail были случайным образом разделены на сорок групп по 2,5 % от общего числа пользователей. Заходя на почтовую страницу, они видели 40 разных оттенков. Их дальнейшие реакции отслеживались. Google смог выбрать оптимальный оттенок не по советам экспертов и взятым с потолка аргументам, а через тестирование. Оптимальный цвет был определен путем проб и ошибок.

Сегодня этот подход стал ключевым во всех операциях Google. К 2010 г. компания проводила 12 тысяч РКИ ежегодно. Это огромное количество экспериментов означает, что Google терпит тысячи мелких неудач. Каждое РКИ может показаться мелочью, однако накопительный эффект впечатляет. По словам генерального директора Google UK Дэна Кобли, перекраска панели инструментов приносит компании дополнительные 200 млн долларов прибыли в год[44].

Возможно, больше прочих ассоциируется с рандомизированными испытаниями компания Capital One, эмитент кредитных карт. Ее основатели – Ричард Фэрбэнк и Найджел Моррис, консультанты с опытом работы в эмпирических исследованиях. Создавая компанию, они преследовали цель – проводить самые разные и максимально эффективные тесты.

Например, рассылая письма с целью привлечь новых клиентов, они могли опросить множество экспертов, которые предлагали различные шрифты, цвета и прочие элементы дизайна. Какого цвета делать буквы – красного или синего? Какой шрифт выбрать – Times New Roman или Calibri?

Вместо того чтобы спорить по этим вопросам, Фэрбэнк и Моррис провели испытание. Они разослали по 50 тысяч писем с буквами каждого цвета по случайно выбранным адресам и измерили относительную прибыльность от соответствующих групп. Затем они протестировали разные шрифты, различный контент и различные варианты ответов на вопросы клиентов в колл-центрах [207].

Ежегодно Capital One проводил тысячи похожих тестов. Компания превратилась в «научную лабораторию, в которой любое решение относительно дизайна, маркетинга, каналов связи, лимитов кредитования, политики взыскания задолженности и перекрестных продаж могло быть подвергнуто систематическому тестированию и стать объектом тысяч экспериментов» [208].

К 2015 г. стоимость Capital One составляла около 45 млрд фунтов стерлингов.

По оценке Джима Манци, американского предпринимателя и писателя, помогающего фирмам проводить рандомизированные испытания, около 20 % всей информации о розничных продажах проходит сегодня через его программную платформу. Кроме прочего, это многое говорит о том, насколько популярна концепция минимальных успехов в мире бизнеса. «Сегодня компании проводят больше РКИ, чем все остальные организации вместе взятые, – сказал мне Манци. – Это одна из самых удивительных перемен в бизнес-практике за десятки лет» [209].

Очень показательно тихая революция прошла в Harrah’s Casino Group. По слухам, у концерна, владеющего казино и спа по всей Америке, есть три золотых правила для персонала: «Не притеснять женщин, не воровать, всегда иметь контрольную группу».


РКИ, будь то тесты в сфере бизнеса или где-то еще, часто весьма зависимы от контекста. От испытания, которое улучшает, скажем, успеваемость школьников в Кении, невозможно ждать тех же результатов в Лондоне[45]. Мир сложен и тем интересен, однако для исследователей это скорее препятствие. Нам нужно проводить множество испытаний, множество одинаковых тестов, чтобы понять, совпадают ли выводы, сделанные по итогам одного испытания, с выводами другого. Для этого нам необходима возможность ставить масштабные и дешевые эксперименты.

Все это не значит, что на основании РКИ нельзя делать глобальные выводы. Если говорить о госсекторе, смелее всего рандомизированные испытания используются экспертами по рынку труда. В 1980-х гг. власти США столкнулись с насущной проблемой: как сделать так, чтобы люди перестали жить на пособия и пошли работать? Обычно эта проблема решалась сверху вниз – президенты и конгрессмены решали, что делать, в сотрудничестве с консультантами и лоббистами.

В какой-то момент, однако, было решено поставить эксперимент. Как пишет Джим Манци в замечательной книге «Неконтролируемые» (Uncontrolled), штатам дали право отклоняться от федеральной политики при условии, что изменения будут оцениваться посредством рандомизированных испытаний. Результаты всех удивили. Испытания показали, что финансовые стимулы на людей не влияют. Ограничения по времени – тоже.

Знаете, что именно влияет? Только одно: обязанность работать. Отсюда было рукой подать до весьма успешной социальной программы Билла Клинтона, поддержанной и республиканскими конгрессменами.

5

Кому-то может показаться, что концепция минимальных успехов работает только для крупных корпораций, госсектора и спортивных команд. Действительно, проведение контролируемых экспериментов требует экспертных знаний, а часто и немалого бюджета. Однако желание испытать свои взгляды на прочность в конечном счете связано с образом мысли, интеллектуальной честностью и готовностью учиться на своих ошибках. В таком виде концепция применима в любом бизнесе, более того, она годится для решения почти любой проблемы.

Посмотрите на Такэру Кобаяси. Будучи полунищим студентом экономического факультета, он не мог даже оплатить счет за электричество. Кобаяси жил вместе с подругой в квартире в Йоккаити на юго-востоке Японии. Однажды он узнал о проводившемся неподалеку турнире на звание самого быстрого едока с призом в 5000 долларов. Кобаяси зарегистрировался, попрактиковался немного и выиграл [210].

Заинтересовавшись подобными соревнованиями, он выяснил, что они проводятся по всему миру, причем самые быстрые едоки получают немаленькие призы. Так можно было выбраться из бедности. Дальнейшее описано в замечательной книге «Думай как чудак» (Think Like a Freak): Кобаяси нацелился на главный приз самого большого чемпионата по скороедению – турнира Nathan’s Famous по поеданию хот-догов. Этот турнир проходит каждый год 4 июля на Кони-Айленде, штат Нью-Йорк.

Правила просты: нужно съесть как можно больше хот-догов и булочек за 12 минут. Разрешается пить что угодно, запрещается извергать пищу обратно.

Кобаяси подошел к соревнованию с точки зрения теории минимального успеха. Во-первых, вместо того чтобы есть хот-дог целиком (как делали все чемпионы-скороеды до сих пор), он разламывал его пополам. Он обнаружил, что так хот-дог лучше жуется, кроме того, освобождаются руки, которыми можно загружать в себя новую порцию. Это был минимальный успех. Затем Кобаяси поставил эксперимент, проглотив хлеб и сосиску по отдельности. Он выяснил, что сосиски буквально тают во рту, а вот булочки нужно довольно долго пережевывать.

Кобаяси продолжал экспериментировать, окуная булочки в воду, потом в воду разной температуры, потом в воду с добавлением растительного масла. Он запечатлевал свои тренировки на видео, записывал данные на листах бумаги, применял чуть разнившиеся стратегии (жевать быстро, жевать равномерно, делать рывок на финише), тестировал разные способы жевания, глотания и «изгибы», чтобы высвободить место в желудке и не извергать пищу обратно. Кобаяси подвергал испытанию каждую мелочь.

Когда японец прибыл на Кони-Айленд, его сочли бесперспективным. Никто не думал, что он способен победить. Кобаяси, в отличие от многих спортсменов, был маленьким и худым. Мировой рекорд тогда составлял 25,125 хот-дога за 12 минут – это, мягко говоря, немало. Большинство наблюдателей считало, что человек не в состоянии съесть больше. Кобаяси был другого мнения. Студент сокрушил всех. Он съел 50 хот-догов, подняв планку рекорда почти вдвое! «Считается, что, если у вас все в порядке с аппетитом, вы справитесь лучше других, – говорит Кобаяси. – На самом деле вопрос в том, что вы делаете с едой, которую вам дают».

Кобаяси съел хот-догов больше, чем кто бы то ни было за всю историю соревнования, не потому, что его желудок был увеличен хирургическим путем или у него имелся дополнительный пищевод (как считали некоторые проигравшие). Нет, триумфом Кобаяси обязан накоплению минимальных успехов. Потерпев всевозможные неудачи в ходе небольших и тщательно оцениваемых испытаний, он многочисленными повторениями вымостил свой путь к успеху.

И если данная концепция применима к поеданию хот-догов, значит, она применима почти к чему угодно.

6

В завершение давайте посмотрим, как можно представить концепцию минимальных успехов в визуальной форме. Процесс оптимизации можно сравнить с попыткой взобраться на вершину горы. Вообразите, что вы отправляетесь в путь из точки А около вершины меньшей из двух гор и делаете маленький шаг в каком-то направлении. После этого вы проверяете, куда именно передвинулись, вверх или вниз, и, если вы идете вверх, делаете еще один шажок, после чего проводите новое испытание.

Таким образом вы делаете множество маленьких шагов, проверяя после каждого, верной ли дорогой идете, и в итоге неизбежно оказываетесь на маленькой вершине. Данный метод столь эффективен, что сработает, даже если вы наденете повязку на глаза (как пишет бизнес-консультант Эрик Рис в своем блестящем эссе об искусстве оптимизации) [211].

Здесь хорошо видны преимущества концепции минимальных успехов. Разделяя большую цель на много маленьких, вы можете как следует протестировать каждую из них и поймете, какие изменения надо реализовать. Каждый такой шажок кажется маленьким, или, как часто говорит Брэйлсфорд, «практически ничтожным», но со временем, если неуклонно следовать концепции, успехи аккумулируются. В итоге вы достигаете точки оптимума, вершины маленькой горы. Это локальный максимум [212]. Часто это означает, что вы перестаете проигрывать и начинаете выигрывать – в спорте, в бизнесе, в скоростном поедании хот-догов.


Принцип «черного ящика»

Однако, как показывает иллюстрация, область минимальных успехов ограниченна. И в бизнесе, и в сфере технологии, и во многих областях жизни прогресс – это не столько маленькие, тщательно продуманные шаги, сколько творческий скачок. Только силой воображения можно преобразить весь ландшафт проблемы. Именно такие скачки – важнейшая движущая сила современного мира.

Чтобы понять разницу, посмотрим на компанию Blockbuster. Она зарабатывала прокатом видеокассет, а позднее и DVD. В течение двух десятилетий этот вид деятельности был весьма успешен и приносил компании огромную прибыль. Можно вообразить, как менеджер Blockbuster использует концепцию минимальных успехов: меняет логотип, подправляет дизайн полок в магазинах, тестирует варианты скидок вроде «два по цене одного» и т. д.

Все эти тесты могли бы быть полезными. Со временем их результаты, накапливаясь, могли бы продвигать Blockbuster к вершине локальной оптимизации. Однако проблема компании очевидна: в конце концов ее бизнес-модель рухнула под напором Netflix и других компаний, занимающихся потоковым мультимедиа. Видеокассеты и DVD просто устарели[46]. Бизнес-ландшафт радикально изменился. И никакие минимальные успехи (по крайней мере, в реальном времени) не смогли бы спасти Blockbuster. Компания была ликвидирована в 2013 г.[47]

На картинке новый ландшафт представлен более высокой горой. Минимальные успехи – это стратегия для локальной оптимизации: она приводит вас на вершину первой горы. Но когда вы уже на этой вершине, маленькие шаги, как бы тщательно вы их ни выверяли, никуда вас не приведут. Для того чтобы обгонять конкурентов, Blockbuster должен был перейти в совершенно новую область, используя мощь новых технологий и глядя на мир непредвзято.

В мире политики, науки и бизнеса не утихают споры о том, на чем следует сосредоточиваться – на решительных прорывах, которые ведут в концептуально новые пространства, или на минимальных успехах, помогающих оптимизировать существующий взгляд на проблему. Что именно тестировать – маленькие предпосылки или глобальные; трансформировать мир или подправлять его, разглядывать целостный образ (его называют «гештальт») или отдельные подробности?

Простой ответ гласит, что нужно делать и то и другое. На уровне системы и, что все более актуально, на уровне отдельной организации быть успешным – значит развивать способность думать и глобально, и локально, сочетать творчество с точностью, погружаться в мельчайшие аспекты проблемы – и понимать, какое место эта проблема занимает в большом мире.

В этой главе мы изучили стратегию маленьких шагов и выяснили, что их вдохновляют маленькие неудачи. Минимальные успехи как философия всецело зависят от нашей способности осознавать маленькие, часто скрытые ошибки и учиться на них. Теперь мы взглянем на гигантские скачки, смелые прорывы в области технологии, дизайна и науки, преобразившие наш мир.

Как мы увидим, за вдохновляющими историями об этих глобальных сдвигах всегда скрывается глубокая, часто игнорируемая истина: инновация невозможна без ошибок. Отвращение к неудачам – самое большое препятствие на пути творческих революций, и далеко не только в бизнесе.

X

Неудача – двигатель инновации

1

Штаб-квартира компании Dyson расположена в футуристическом здании в 65 км к западу от Оксфорда. Перед входом в здание стоят истребитель вертикального взлета «Харриер» (не модель, а настоящий!) и скоростной десантный катер. И то и другое подсказывает: внутри происходит что-то необычное.

Джеймс Дайсон, директор и главный инженер компании, работает в кабинете с панорамным остеклением, расположенном прямо над входом. Вдоль задней стены выставлены продукты компании, превратившие Дайсона в британского изобретателя номер один: суперэффективные пылесосы, футуристические сушилки для рук и прочие изделия, которым еще только предстоит сойти с конвейера. Всего Дайсон зарегистрировал более 4000 патентов [213].

Прогресс зачастую продвигается не маленькими шажками, а резкими скачками. Телевизор не стал итогом усовершенствования уже имеющейся техники – это была абсолютно новая технология. Общая теория относительности Эйнштейна не исправляла закон всемирного тяготения Ньютона – она заменила его почти во всех аспектах. Точно так же пылесос Дайсона модели «двойной циклон» не был чуть улучшенным аппаратом обычного пылесоса. Пылесос Дайсона олицетворял собой смену парадигмы, инженерный взгляд на проблему уборки пыли и мелкого мусора с пола.

Дайсон – рьяный приверженец творческого подхода к изменениям, не в последнюю очередь потому, что, по его мнению, сегодня мало кто понимает, что это такое. Пока мы беседуем в его кабинете, он, чтобы проиллюстрировать тот или иной довод, то и дело показывает документы, патенты, учебники и свои разработки. Он не знает ни минуты покоя. Беседа, на которую отведено два часа, продолжается до позднего вечера. Солнце садится, и выразительное лицо Дайсона освещается только настольной лампой (изобретенной, кстати, его сыном: лампочка в ней горит 160 тысяч часов, а не две тысячи, как обычно).

Дайсон говорит:

Принято думать, что творчество – мистический процесс. Что творческое озарение берется из воздуха, из чистой мысли. Эта модель рассматривает изобретение как то, что просто случается с людьми, обычно с гениями. Ничто не может быть дальше от истины. Над творчеством можно работать, и у него есть свои характеристики. Пока мы не поймем, что это такое, мы не улучшим свои творческие способности на уровне общества и мира в целом.

Путешествие Дайсона в мир творчества началось, когда однажды субботним утром он пылесосил полы в собственном доме на маленькой ферме на западе Англии. Дайсону тогда было слегка за тридцать. Его, как и всех нас, раздражало то, что мощность всасывания быстро уменьшалась. «Это был новейший пылесос, – говорит он, – оснащенный самым мощным мотором в мире. И все равно мощность всасывания сходила на нет через пару минут. Пылесос начинал противно выть. Я видел такое и раньше. Пока я рос, родители поручали мне пылесосить комнаты, и проблема возникала постоянно. Но в тот раз я жутко разозлился».

Дайсон отнес пылесос в сад и разобрал его. Внутри он увидел стандартное устройство традиционного пылесоса: мотор, мешок для пыли (он же фильтр) и трубка. Инженерная логика была простой: пыль с воздухом засасывается в мешок, воздух выходит через крошечные отверстия в ткани мешка в мотор, в то время как пыль (она гуще воздуха) остается в мешке. Дайсон говорит:

Мешок был забит пылью, и я понял, что это и есть причина потери мощности всасывания. Я вынул мешок, вытряхнул из него пыль и скотчем закрепил его на прежнем месте. Но когда я вернулся в дом и продолжил пылесосить, пылесос не стал работать лучше. Он продолжал выть и не хотел всасывать пыль.

Внезапно я понял, что проблема была вовсе не в самой пыли, скопившейся в мешке, а в том, что материал, из которого мешок изготовлен, покрылся тонким слоем пыли изнутри. Стенки мешка забились. Пыль, по сути, заблокировала фильтр. Именно поэтому обычные пылесосы столь неэффективны: чем больше они всасывают пыль, тем больше забиваются их мешки.

Эта мысль повлекла за собой следующую: что, если обойтись вообще без мешка? «Я понял, что надо найти способ удалять пыль из пылесоса по-другому, не используя обычный мешок, тогда мощность всасывания останется прежней и фильтр не забьется. Это могло бы стать революцией в мире пылесосов!»

Идея продолжала занимать Дайсона следующие три года. Он окончил Королевский художественный колледж, стал квалифицированным инженером и работал в местной компании в городе Бат. Дайсону нравилось разбирать механизмы и смотреть, как они работают. Он был любопытен, дотошен и хотел решать сложные проблемы, а не сидеть сложа руки. И вот он столкнулся с проблемой, которая его заинтриговала.

Решение пришло к Дайсону внезапно, когда он оказался на складе пиломатериалов.

Сегодня лесопилки работают так: вы говорите, что хотите купить древесину такого-то производителя, и уходите. В те времена дерево распиливали и шлифовали прямо в вашем присутствии. На складе было многолюдно. Я стоял и ждал, пока мне напилят досок, и увидел трубы, отходящие от машин. Они все уходили в конус на потолке на высоте 9 или 12 м.

Это был циклонный пылеуловитель (аппарат конической формы, который меняет динамику воздушных потоков и отделяет пыль от воздуха за счет центробежной силы) из гальванизированной стали. И хотя из машин вылетали облака пыли, из трубы на крыше не выходило ничего. Эта штука собирала пыль весь день напролет и даже не думала засоряться.

Дайсон поспешил домой. Его буквально озарило. «Я почти ничего не знал о циклонных пылеуловителях кроме того, что они существуют. Меня занимала мысль: будет ли такой циклон работать, если его сделать маленьким? Я взял старый картонный ящик и соорудил из картона и изоленты подобие циклона. Потом через шланг соединил его с пылесосом. Так я изготовил свой картонный циклон».

Дайсон таскал пылесос с циклоном по дому, и его сердце билось от волнения. Будет ли циклон работать? «Оказалось, что он работает, да еще как, – говорит Дайсон. – Пылесос собирал пыль, но не забивался. Я пошел к своему боссу и сказал: у меня есть идея…»

Это озарение в конечном счете принесло Дайсону состояние размером более 3 миллиардов фунтов.

2

В истории Дайсона поражает многое. В первую очередь то, что в ретроспективе решение кажется скорее очевидным. Так часто происходит с инновациями, и мы к этому их свойству еще вернемся.

Вспомним еще пару моментов. Творческий процесс начался с проблемы, которую можно определить как неудачу существующей технологии. Пылесос постоянно забивался. Он выл. Дайсон вынужден был нагибаться, чтобы поднимать мусор вручную.

Если бы пылесос работал идеально, у Дайсона не появилось бы стимула что-то менять. Более того, перед ним не встал бы интеллектуальный вызов, на который следовало ответить. Сама природа инженерной задачи подсказывала возможное решение (пылесос без мешка для сбора пыли).

Все это – почти идеальная метафора творческого процесса, и не важно, что именно мы создаем: новый пылесос, бренд или научную теорию. Творчество во многих отношениях – это ответ.

Теория относительности стала ответом на неспособность Ньютоновой механики делать точные предсказания в условиях, когда объекты движутся очень быстро.

Малярный скотч стал ответом на то, что существовавшая клейкая лента отдиралась со стен и машин вместе с краской.

Складная детская коляска стала ответом на непрактичность громоздких колясок (ее создателя Оуэна Макларена осенило, когда он увидел, как его дочь сражается с коляской, собираясь на прогулку с внучкой).

Заводное радио стало ответом на дефицит батареек в Африке, который препятствовал распространению информации (Тревора Бэйлиса осенило, когда он смотрел телепередачу про СПИД).

Банкомат стал ответом на проблему получения наличных в часы, когда банк закрыт. Джон Шеферд-Бэррон придумал банкомат, когда однажды вечером лежал в ванне и переживал, что забыл зайти в банк.

Сервис Dropbox, как мы видели, был придуман, когда Дрю Хаустон забыл взять с собой флешку и в итоге не имел доступа к важным файлам.

Этот аспект творческого процесса – тот факт, что творчество возникает в ответ на некоторое затруднение, – породил соответствующую терминологию. Начальный период в появлении инновации называют «фазой проблемы». «Эта чертова штука измывалась надо мной много лет, – говорит Дайсон про обычный пылесос. – Неэффективность технологии была невыносима. Для меня это была не столько фаза проблемы, сколько фаза ненависти».

Мы часто выносим этот аспект творческого процесса за скобки. Мы сосредоточиваемся на озарении, на моментальном инсайте сродни тому, который настиг Ньютона, когда его стукнуло яблоком, или Архимеда, когда тот принимал ванну. Может быть, поэтому творчество кажется столь эфемерным. Подобные озарения якобы могут случаться всегда и везде. Нужно только расслабиться и позволить им случиться.

Увы, так мы теряем из виду неотъемлемую часть творчества. Без проблемы, без неудачи, без оплошности, без раздражения инновации не в чем закрепиться. Она лишается стержня. Как говорит Дайсон: «Нужно думать о творчестве как о диалоге. Вас должна терзать проблема, тогда вы можете нанести ответный удар».

Может быть, лучшая иллюстрация к тому, что творчество по природе своей является ответной реакцией, – это история эксперимента, проведенного Шарлан Немет, психологом из Калифорнийского университета в Беркли, и ее коллегами [214]. Немет случайным образом разделила 265 студенток последнего курса на команды по пять человек. Всем командам дали одно и то же задание: придумать, как уменьшить количество пробок в районе залива Сан-Франциско. При этом команды поделили на три большие группы.

Первой группе велели заняться мозговым штурмом. Этот метод с превосходной репутацией базируется на гипотезе о мистической природе творчества: якобы оно невозможно без размышления и свободного потока идей. Во время мозгового штурма самое главное – убрать все препятствия и свести проблемы к минимуму. Участникам запрещается критиковать друг друга и выискивать слабые места в чужих предложениях. Все, что блокирует работу мысли, плохо. Негативная обратная связь – грех.

По словам Алекса Фэйкни Осборна, копирайтера, написавшего в 1940-х и 1950-х гг. серию бестселлеров о мозговом штурме, «творчество – весьма нежный цветок: похвала заставляет его расцвести, а неодобрение часто губит» [215].

Второй группе не дали никаких инструкций: эти студентки могли придумывать и обсуждать идеи любым подходящим способом.

Что до третьей группы, входящие в нее команды попросили активно указывать на недостатки в чужих идеях. Им дали следующие инструкции: «Большинство исследователей и экспертов считают, что лучший способ решить проблему – это найти как можно больше ее решений. Чувствуйте себя раскованно, не бойтесь говорить все, что приходит в голову. В дополнение большая часть исследований утверждает, что высказанные идеи следует обсуждать и даже критиковать» (курсив мой. – Авт.).

Результаты были поразительными. Команды, получившие инструкции спорить и критиковать, породили на 25 % больше идей, чем команды, которые устраивали мозговой штурм или обсуждали идеи как бог на душу положит. Другой итог, не менее удивительный: во второй стадии эксперимента ту же проблему решали не команды, а индивиды, и оказалось, что «спорщики» предлагают в два раза больше идей, чем участники мозгового штурма.

Дальнейшие исследования показали, что «спорщики» выдают не просто больше идей – их предложения более продуктивны и оригинальны. Шарлан Немет писала: «Главное открытие заключается в том, что поощрение споров – и даже критики, если нужно, – является стимулом к появлению более творческих идей. Культура, которая разрешает и даже поощряет подобное выражение разных точек зрения, может породить больше инноваций».

Понять причину такого положения дел несложно. Проблема мозгового штурма не в том, что он опирается на раскованность и быстрые ассоциации, а в том, что идеи не поверяются обратной связью (критикой) – на них просто не реагируют. Критика выявляет проблемные места. Она проливает свет на трудности. Все это заставляет нас продумывать идеи заново. Когда другие атакуют наши предпосылки, мы поневоле вступаем в новые отношения с реальностью. Убрать неудачу из процесса появления инновации – все равно что убрать кислород из процесса горения.

Вспомните о Дайсоне и его старом пылесосе. Именно изъяны в существовавшей технологии вынудили Дайсона взглянуть на работу пылесоса с новой стороны. Засорение фильтра не надо было скрывать, Дайсону не нужно было притворяться, что с фильтром все в порядке. Наоборот, забитый фильтр, то есть неудача, стал первоклассной возможностью создать пылесос новой конструкции.

Воображение вовсе не хрупко. Оно питается ошибками, трудностями и проблемами. Отгораживаться от неудач – через правила мозгового штурма, традиционное культурное табу на критику или когнитивный диссонанс[48] – значит лишать себя ценнейшего ментального топлива.

«Инновация всегда начинается с проблемы, – говорит Дайсон. – Я ненавидел пылесосы двадцать лет, а сушилки для рук я ненавидел еще дольше. Если бы они работали идеально, у меня не было бы стимула конструировать еще одну сушилку. И, что еще важнее, не было бы контекста, в котором я мог предложить творческое решение. Неудачи питают воображение. Одно без другого не существует».

Выразительным свидетельством творческой мощи ошибок стал другой эксперимент Немет и ее коллег [216]. Начинался он как обычное исследование свободных ассоциаций: вам говорят слово, а вы в ответ должны сказать другое слово – первое, которое пришло вам в голову.

Беда в том, что многие из нас выдают в качестве ответа скучные ассоциации. Если кто-то говорит «синий», большинство ответит «небо». Если кто-то скажет «зеленый», ответ будет «трава». С воображением такие реакции не связаны. Во время эксперимента Немет показывала добровольцам слайды. Как и ожидалось, они отвечали обычными, банальными ассоциациями.

В какой-то момент «подсадная утка» – помощник, выдававший себя за участника эксперимента, – называл цвет неправильно. Немет показывала синий слайд, а помощник говорил: «Зеленый!» Тут-то и случилось нечто странное. Когда Немет попросила добровольцев дать ассоциации на цвета, которые были названы неправильно, ответы внезапно стали куда более творческими. Синий цвет ассоциировался с джинсами, одиночеством или Майлзом Дэвисом [217].

Что произошло? Ответ должен быть нам ясен. Противоречивая информация, как и ошибка, раздражает. Она побуждает нас взглянуть на вещи по-новому. Мы выходим за пределы обычных мыслительных процессов (к чему думать по-другому, если все идет как надо?). И когда кто-то называет цвет неправильно, процесс мышления дает сбой. Возникают ассоциации и связи, которые до сих пор нам и в голову не приходили.

Перейдем отсюда ко второму важнейшему аспекту истории Дайсона. Как мы помним, в момент озарения он соединил две несопоставимые идеи – пылесос с лесопилкой. Одно совершенно не похоже на другое. Эти объекты занимают очень разные места в нашей голове: пылесос ассоциируется с домом, а лесопилка – это лесопилка. Можно даже сказать, что это различные концептуальные категории.

Изобретение Дайсона, если убрать детали, заключалось в том, чтобы соединить несоединимое. Он стал связующим звеном. Творческий акт – это акт прежде всего синтеза. «Я уверен, что многолетнее раздражение идеально подготовило меня к решению проблемы, – говорит Дайсон. – И это решение стало соединением двух уже имеющихся технологий».

Оказывается, такое соединение – еще одно важнейшее свойство инновации. Иоганн Гутенберг изобрел книгопечатание, применив виноградный пресс (технологию, существовавшую много столетий) для производства книг [218].

Братья Райт применили свои познания в производстве велосипедов при решении проблемы управляемого полета.

Алгоритм ссылочного ранжирования, которому обязан успехом Google, разработан Сергеем Брином и Ларри Пейджем на основе существующего метода ранжирования статей в научных журналах.

Скотч, удивительно успешное коммерческое изобретение, появился, когда клей совместили с целлофаном.

Складная детская коляска была составлена из обычной коляски, в которой возят детей, и складных шасси «спитфайров», британских истребителей времен Второй мировой.

Неудивительно, что Стив Джобс, великий мастер искусства слияния концепций, сказал: «Творчество – это когда вы что-то с чем-то соединяете».

Если неудача – это искра, из которой возгорается пламя творчества, озарение неизменно связано с попыткой решить проблему, используя до сих пор не сочетавшиеся с ней идеи и технологии. Озарение нащупывает скрытую связь, которая позволит устранить проблему. Но главное тут – понять, что все эти процессы тесно связаны. Именно потому, что нас раздражает некая информация, мы вынуждены искать необычные связи – точно как в эксперименте со свободными ассоциациями.

Проще говоря, неудача и озарение неразрывно соединены. Когда нам в голову приходит блестящая идея, часто это случается после периода созревания. Озарение – последствие длительного обдумывания проблемы. Иногда, как в случае Дайсона, проблема обдумывается годами.

Нейробиолог Дэвид Иглмен в книге «Инкогнито: тайная жизнь мозга» (Incognito: The Secret Lives of the Brain) замечает: «Когда идея появляется на сцене, это значит, что нейронные схемы работали над проблемой часы, или дни, или годы, собирая информацию и испытывая новые комбинации. Но вы ставите себе в заслугу лишь появление идеи, забыв поблагодарить сложную работу механизмов, скрытых за кулисами» [219].

По большей части книги о творчестве концентрируются на том, как вызвать эти моменты инновационного синтеза, то есть перейти от фазы проблемы к фазе ее решения. Выясняется, что озарения часто случаются, когда нас окружает один из двух наборов обстоятельств.

Прежде всего, когда мы «отключаемся»: принимаем душ, совершаем прогулку, потягиваем холодное пиво, мечтаем о чем-то. Когда мы излишне сосредоточенны, когда мы думаем слишком буквально, у нас не возникает смутных ассоциаций, столь важных для творчества. Нам нужно сделать шаг назад и войти в «ассоциативное состояние». Как сказала поэтесса Джулия Кэмерон: «Я училась убираться с дороги и позволять творческой силе течь сквозь меня» [220].

Второй набор обстоятельств, часто способствующий творчеству, – это, как мы видели, столкновение с критикой. Когда Кевин Данбар, психолог Университета Макгилла, решил посмотреть, как на самом деле совершаются научные прорывы (он поставил камеры в четырех лабораториях молекулярной биологии и записывал почти все, что там происходило), он предполагал, что ученые должны сидеть в одиночестве и размышлять о проблеме.

В действительности прорывы совершались на совещаниях, когда исследователи собирались за столом, чтобы обсудить текущую работу. Почему именно там? Потому что ученые были вынуждены отвечать на вопросы и критические замечания коллег. Они раздражались – и находили новые ассоциации.

Стивен Джонсон пишет: «Вопросы коллег вынуждали ученых обдумывать эксперименты на другом уровне. Групповое обсуждение ставило под вопрос предпосылки ученых и заставляло их обдумывать необычные итоги экспериментов… Отправная точка для инноваций – это вовсе не микроскоп, а стол переговоров» [221].

Отсюда видно, почему в городах творчества больше, почему столь важны атриумы – и почему творчеству способствует любая другая среда, в которой сталкиваются разные люди, а значит, и разные идеи. Такая среда позволяет связывать различные идеи воедино и ставит человека перед необходимостью выслушивать вопросы и критику. Все это подстегивает творчество.


Краткая пробежка по литературе о творческом процессе приоткрывает еще одну завесу: инновационность очень сильно зависит от контекста. Инновация – ответная реакция на определенную проблему в определенном месте в определенное время. Уберите контекст – и вы уничтожите как побуждение к инновации, так и сырье для нее.

Чтобы понять, в чем тут дело, стоит рассмотреть феномен множественности. Стивен Джонсон приводит длинный список научных прорывов, которые почти одновременно совершили разные люди, работавшие совершенно независимо друг от друга [222].

Так, солнечные пятна открыты четырьмя учеными в четырех странах в одном и том же 1611 г. Дифференциальное исчисление разработано в 1670-х гг. Исааком Ньютоном и Готфридом Лейбницем. Прототип современной электрической батарейки изобретен Эвальдом Георгом фон Клейстом в 1745 г. и Андреасом Кюнеусом из Лейдена в 1746-м.

В 1840-х гг. четыре человека независимо друг от друга сформулировали закон сохранения энергии. В середине XIX в. теорию эволюции через естественный отбор разработали, ничего не зная о других работах, Чарльз Дарвин и Альфред Рассел Уоллес (удивительно многосторонний и несправедливо забытый ученый) [223]. Сергей Коржинский в 1889 г. и Хуго де Фриз в 1901-м установили важное значение генетических мутаций.

Даже новаторская теория Эйнштейна имела отголоски в работах его современников. Французский математик Анри Пуанкаре написал о «принципе относительности» в 1904 г., за год до того, как Эйнштейн издал работу о специальной теории относительности.

В 1920-х гг. Уильям Огберн и Дороти Томас, ученые из Колумбийского университета, обнаружили ни много ни мало 148 примеров независимых инноваций. Множественность – правило, а не исключение. Свою работу Огберн и Томас озаглавили «Неизбежны ли открытия?» (Are Inventions Inevitable?)[49].

Причина коренится в «ответной» природе творчества. Несостоятельность законов Ньютона породила специфическую проблему. Она требовала особенного решения. Этой проблемой занимались не только Эйнштейн и Пуанкаре, но и Хендрик Лоренц, и Давид Гильберт [224]. Так называемый спор о приоритете создания теории относительности – это спор о том, кто, что и когда придумал [225].

Вот почему соблазнительная гипотеза, согласно которой, родись Эйнштейн на триста лет раньше, мы получили бы теорию относительности в XVII в., не выдерживает никакой критики. Теория не могла появиться в ту эпоху в основном потому, что тогда еще не проявились проблемы, которые она решила.

Наверняка Эйнштейн видел дальше и глубже своих современником (роль личности велика: Эйнштейн и правда был гением), однако озарения появлялись у него не сами по себе. По словам Джонсона, «хорошие идеи появляются не из воздуха».

Этот аспект творчества хорошо понятен Дайсону. «Всякий раз, когда я пытался запатентовать что-то в той или иной области, выяснялось, что кто-то придумал то же самое до меня, – говорит он. – Мы получили тысячи патентов, но, кажется, никогда не были первыми. Если говорить о пылесосе с циклоном, на него уже было оформлено несколько патентов».

Тут возникает очевидный вопрос. Почему человек, которому впервые пришла в голову идея оснастить пылесос циклоном, не нажил состояния (первый патент такого рода был оформлен в 1928 г.) [226]? Почему именно Дайсон, а не его предшественники совершил революцию в мире уборки?

Как отмечалось ранее, мы склонны закрывать глаза на то, что происходит до озарения. Однако еще чаще мы склонны забывать о том, что происходит после него. Это серьезный пробел, который не дает нам понять, почему одни люди меняют мир, а другие превращаются в сноски в каталоге патентов.

Момент, когда мы говорим «Эврика!», – не конец процесса инновации, а лишь начало самой интересной его фазы.

3

Дайсон шел в свою мастерскую. Ему в голову пришла великолепная идея: сконструировать пылесос без мешка для пыли, зато с циклоном, который отделял бы пыль от воздуха не фильтром, а направленным потоком воздуха. Увы, Дайсона почти никто не поддержал. Руководству компании идея не понравилась (ему сказали: «Если это хорошая идея, почему Hoover и Electrolux еще не делают таких пылесосов?»), и Дайсон начал бизнес с партнером, который ни во что не вмешивался и обеспечивал половину капитала.

Скромная мастерская Дайсона располагалась в бывшем каретном сарае. В ней не было окон и отопления. Поначалу у Дайсона не было инструментов. Денег не хватало. Чтобы начать бизнес, он влез в долги и перезаложил дом. Ему было 33 года, у него было трое маленьких детей и очень понимающая жена. Настроен он был весьма решительно.

Первым прототипом нового пылесоса, как мы видели, был циклонный пылеуловитель из картона и изоленты – Дайсон соорудил его, когда вернулся с лесопилки. Прототип вроде бы работал. И хотя из трубы этого импровизированного циклона видимая невооруженным глазом пыль не вылетала, необходимо было убедиться, что она и правда остается внутри циклона.

Это была первая задача Дайсона после озарения. Он купил отрез черной ткани и добыл горстку отличной белой пыли. Поместив ткань над импровизированным циклоном, он всосал пыль и заметил, что часть ее все-таки вылетает: на ткани появился белый налет.

Дайсон чуть изменил размеры циклона, чтобы проверить, улучшится ли его эффективность. Он тестировал разные размеры и разные формы. Каждый раз он видел, что небольшое изменение одного параметра влияет на общее инженерное решение. Главной задачей было уравновесить воздушный поток с эффективностью отделения пыли от воздуха.

После каждой попытки Дайсон узнавал что-то новое. Он видел, какие изменения идут конструкции на пользу. По большей части он терпел неудачи. «У циклона немало параметров: размер входа и выхода, угол, диаметр, длина… Плохо то, что, когда меняешь один параметр, это влияет на все остальное».

Усердие Дайсона поражало. «Я не мог позволить себе компьютер и записывал все данные в блокнот, – вспоминает он. – За первый год я провел сотни экспериментов. Это был очень, очень толстый блокнот».

Постепенно интенсивное тестирование решило проблему фильтрации ультрамелкой пыли, однако перед Дайсоном встала еще одна проблема: длинные волосы и пух. Воздушный поток циклона их не фильтровал. «Они просто выходили сверху вместе с воздухом, – говорит он. – Это была очередная большая проблема, и мне казалось, что с обычным циклоном ее не решить».

Масштаб проблемы создал условия для второго озарения: двойной циклон! «Первый циклон фильтрует длинные нитки и волосы, после чего поток воздуха переходит во второй циклон, где освобождается от более мелкой пыли, – продолжает Дайсон. – Чтобы пылесос работал как надо, нужны два циклона».

Всего Дайсон создал 5127 прототипов, прежде чем решил, что технология для нового пылесоса готова. Творческий скачок – важная и ценная штука, но это лишь начало творческого процесса. Самый сложный участок пути Дайсон прошел, терпеливо изменяя дизайн путем бесконечных повторений. Можно сказать, что озарение перебросило его к подножию более высокой горы в новом ландшафте, и теперь он систематически продвигался к новой вершине.

Слово самому Дайсону:

Когда вы подаете заявку на патент, почти всегда оказывается, что кто-то вас опередил. По большей части вы убеждаете патентного эксперта в следующем: «Слушайте, может, по пути с лесопилки домой у них тоже случилось озарение. Может, они даже создали первую модель. Однако ни у кого из тех, кто додумался до того же самого прежде меня, не было работающего прототипа. Мой прототип совсем другой. Это мое решающее преимущество».

Итак, у творчества есть два аспекта. Озарение часто требует отступить на шаг и увидеть картину целиком. Оно соединяет две различные идеи. Озарение – искусство сочетания, но для того, чтобы оно сработало, нужны упорство и сосредоточение. Дайсон говорит: «Озарение связано с большой картиной, а разработка – с маленькой. Фокус в том, чтобы увидеть обе картины одновременно».

Как выясняется, это и есть ключ к пониманию того, как творческий процесс происходит в мире сегодня (об этом см. конец предыдущей главы). Часто говорят, что в быстро меняющемся мире будут доминировать инновационные компании. Но это в лучшем случае лишь часть правды. В книге «Великие по собственному выбору» Джим Коллинз и Мортен Хансен показывают, что инновация вполне может быть необходимым условием для успеха, однако ее ни в коем случае не достаточно [227].

К примеру: Genentech, базирующаяся в США биотехнологическая корпорация, между 1983 и 2002 гг. получала в два раза больше патентов, чем ее главный конкурент Amgen (кроме того, патенты Genentech куда чаще упоминались в научных публикациях), однако прибыль Amgen превышала прибыли Genentech более чем в 30 раз.

И это скорее норма, чем исключение. В книге «Воля и ви́дение» (Will and Vision) Джерард Дж. Теллис и Питер Н. Голдер исследуют взаимоотношения между долгосрочным лидерством на рынке и инновациями в 66 различных коммерческих секторах. Оказывается, всего 9 % новаторов побеждают в итоге своих конкурентов. Более того, 64 % новаторов терпят полное поражение [228].

Джим Коллинз пишет: «Безопасную бритву придумали не в Gillette, а в Star. Фотоаппарат, моментально распечатывающий снимки, изобрели не в Polaroid, а в Dubroni. Табличную программу для персонального компьютера придумали не в Microsoft, а в VisiCorp. Amazon не был новатором в области продажи книг в интернете, AOL не придумал онлайн-службы» [229].

Какое ключевое свойство объединяет всех победителей – компании, которые не обязательно придумывали что-то первыми, но при этом заставляли идеи работать? Ответ можно уместить в одном слове: усердие. И не только в том, чтобы посредством тестирования превратить творческую идею в работающий прототип, но и в том, чтобы довести до совершенства производство, снабжение и поставку товара покупателям[50].

Дайсон был не первым человеком, который набрел на идею пылесоса с циклоном. Он не был даже вторым или третьим. Однако ему первому хватило выносливости, чтобы, терпя неудачи, превратить концепцию в работающий прототип. Точно так же ему первому хватило усердия, чтобы запустить эффективный процесс производства и продавать конечный продукт.

Его конкуренты сталкивались с той же проблемой, у них были те же озарения. Но им не хватило упорства, чтобы заставить идею работать, не говоря уже о том, чтобы запустить прототип в производство.

Иллюстрируя основополагающую разницу в подходах, Коллинз рассказывает о битве между компаниями Intel и Advanced Memory Systems. В гонке за микросхемой памяти на 1000 бит Intel отставал от конкурента на несколько месяцев. Поспешив вывести на рынок чип на 1103 бита, Intel столкнулся с массой проблем, включая ошибку, из-за которой информация могла быть стерта с чипа в любой момент. Казалось, что битва проиграна и конкуренты могут торжествовать.

И все-таки Intel побил Advanced Memory Systems на рынке. Компания работала круглые сутки, создавая новые прототипы и добиваясь того, чтобы чип работал как надо. Кроме того, Intel заручился поддержкой всех важнейших поставщиков. По словам Коллинза, «Intel был одержим производством, маркетингом и масштабом».

К 1973 г. все использовали Intel. Слоган компании был не «Intel создает», а «Intel поставляет».

Дайсон говорит:

Что толку от самого замечательного продукта, если качество производства плохое? Что толку от самого новаторского инженерного решения, если покупатели не уверены в том, что получат товар вовремя? Что толку от прекрасной идеи, если вы не можете превратить ее в хороший конечный продукт? Оригинальная идея – это всего 2 % пути. Нельзя игнорировать остальное.

Коллинз пишет:

Мы пришли к выводу, что в каждой бизнес-среде есть уровень «инновационного порога», на который нужно выйти, если вы хотите участвовать в этой игре… Компании, которые не в состоянии преодолеть даже инновационный порог, победить не могут. Однако (и это поразительно), когда вы преодолеваете этот порог, особенно в высокотурбулентной внешней среде, то, что вы более инновационны, уже ничего не значит [230].

Победителям требуются новаторство и усердие, воображение, чтобы увидеть глобальную картину, и сосредоточенность, чтобы не упускать из виду мелочи. «Это сложнейшая задача, которую мало кому удается решить: как совместить творчество с усердием и упорством, чтобы усилить творческий потенциал, а не уничтожить его, – пишет Коллинз. – Сочетая инновации с вниманием к деталям, вы приумножаете ценность вашего творчества» [231].

4

Я предлагаю завершить изучение творческого подхода рассказом о Pixar, анимационной студии, в истории которой сплелись многие интересующие нас нити. Когда Эд Кэтмелл, с давних пор являющийся президентом студии, писал автобиографию, он озаглавил ее «Творчество, Inc.» (Creativity Inc.; в русском переводе «Корпорация гениев»).

Среди блокбастеров Pixar – «История игрушек», «Корпорация монстров» и «В поисках Немо». Каждый из этих фильмов в среднем заработал более 600 млн долларов. Они получили успех у критиков и удостоились награды «Оскар» в нескольких категориях. «История игрушек» и «История игрушек 2» имеют стопроцентный рейтинг на сайте Rotten Tomatoes.

Естественно, студия Pixar собрала в своих офисах множество умных и творческих людей. Лучшие авторы сочиняют прекрасные сценарии для очередного фильма. Эти сценарии зачитываются на совещаниях. Часто авторам аплодируют. Хороший сценарий – продукт творческого синтеза: разные нити повествования нужно свести вместе по-новому. Студия обязана сценариям огромной долей своего успеха.

Посмотрим, однако, что происходит дальше. Сценарий разбивается на части. Когда дело доходит до самой анимации, каждый кадр, каждая сюжетная линия, каждая сцена обсуждается, оспаривается и тестируется. Чтобы снять один мультфильм длительностью полтора часа, нужны около 12 тысяч раскадровок, а так как речь идет о повторяющемся процессе, ко времени, когда фильм готов к выходу на экраны, обычно создается больше 125 тысяч раскадровок.

«Корпорация монстров» – прекрасный пример творческой идеи, переработанной в процессе обсуждения. В первом варианте сценария главным героем был бухгалтер среднего возраста, ненавидевший свою работу. Он получает от мамы блокнот, в котором в детстве нарисовал монстров. Ночью эти монстры являются к нему в спальню, причем видеть их может только бухгалтер. Чудовища олицетворяют страхи, с которыми он никогда не боролся. Со временем бухгалтер учится понимать монстров и тем самым преодолевать свои страхи.

Окончательная версия, которая потрясла мир (и заработала в прокате 560 млн долларов), совсем другая. Она рассказывает о неряшливом монстре Салли и его странной дружбе с девочкой по прозвищу Бу. В процессе обсуждения сценария и тестирования заложенных в нем идей сюжет изменился. Даже после того, как главный герой из бухгалтера среднего возраста стал маленькой девочкой, сюжет дорабатывался еще не раз. Кэтмелл писал:

Поначалу главным человеческим героем истории была шестилетняя Мэри… Потом ей было уже семь, ее звали Бу, и она любила командовать другими. И наконец, Бу превратилась в бесстрашного малыша, еще не умевшего говорить. Образ товарища Салли – шарообразного одноглазого Майка (которого озвучивал Билли Кристал) – появился только через год после создания первого варианта сценария. Процесс определения правил необычайно сложен, и Питу [режиссеру] потребовалось немало поплутать в глухих переулках, пока они наконец не вывели его на нужный путь [232].

«История игрушек 2» – еще одна иллюстрация эффективности творческого процесса Pixar. Всего за год до назначенной премьеры сюжет не складывался. Это была история о том, как Вуди, игрушечный ковбой, размышляет о том, остаться ли на полке шкафа в квартире коллекционера или вернуться к Энди, которого он любит. Проблема была в том, что это диснеевское кино и зрители заранее понимают, что все закончится хорошо: Вуди воссоединится с Энди.

«Для успеха фильма было нужно, чтобы зрители поверили, что Вуди столкнулся с подлинной дилеммой, важной и для них самих. Иными словами, нам была необходима драма», – пишет Кэтмелл в мемуарах. Поскольку времени было в обрез, процесс тестирования ускорился. Люди работали до поздней ночи, испытывая идеи на прочность.

В сценарий внесли сотни мелких изменений, а также десятки крупных. В одном месте повествование поменялось кардинально: фильм начинался со сцены, в которой у Вуди ломается рука, так что Энди, отправляясь в ковбойский лагерь, оставляет его дома. В эту сцену решено было ввести нового героя:

«[Мы] добавили персонажа – пингвина Хрипуна, поведавшего Вуди, что сам он лежит на этой же полке уже несколько месяцев из-за сломанной пищалки, – пишет Кэтмелл. – Хрипун первым озвучивает идею о том, что, вне зависимости от того, насколько ребенок любит игрушку, сломавшись, она сразу оказывается брошенной и запрятывается подальше – может быть, и к лучшему. Иными словами, именно Хрипун задает эмоциональный тон сюжета».

Так в сюжете появилось напряжение. Останется ли Вуди с тем, кого любит, зная, что в конце концов его выбросят, или выберет жизнь, где он всегда будет востребован? Это очень реалистичная и серьезная тема. В конечном счете Вуди выбирает Энди, но он уже знает, что это решение сделает его несчастным в будущем. «Я не могу остановить Энди и не дать ему вырасти, – говорит он Питу Вонючке. – Но я бы все равно не поменял это на весь мир».

Кэтмелл пишет:

На начальных этапах работы все наши фильмы кошмарны. Я понимаю, что это очень резкая оценка, но я сознательно использую такое слово, чтобы вы поняли, насколько плохи наши первые попытки. Я утверждаю так отнюдь не из скромности. Да, фильмы Pixar никогда не бывают хорошими с самого начала, и наша работа состоит в том, чтобы постепенно довести их до ума…

Креативность должна с чего-то начинаться, и мы верим в силу обратной связи и постоянной переработки идей до тех пор, пока сюжет не избавится от недостатков, а плоский персонаж не обретет душу.

Звучит знакомо? Да, это почти точное описание инструкции для дискуссионной группы в эксперименте Немет.

Иногда говорят, что тестирование важно для инженеров и технических устройств (пылесосы, распылители, карнизы для занавесок…), однако неприменимо к гуманитарным, неуловимым проблемам – таким, как сочинение романов или сценариев для детских мультфильмов. На деле последовательное улучшение имеет смысл применять в обеих сферах. Это не какая-то дополнительная возможность, а неотъемлемый аспект творческого процесса.

Вот что произошло, когда студия Pixar попыталась отказаться от железной дисциплины и перескочить от озарения к конечному продукту большим чудесным скачком. «Мы поставили перед собой цель – завершать работу над сценарием до того, как приступим к производству, – пишет Кэтмелл о фильме “В поисках Немо”. – Мы поверили, что вовремя доведенный до ума сценарий позволит нам создать не только потрясающий, но и низкозатратный фильм».

Этот подход не сработал. Первоначально Эндрю Стэнтон, один из лучших режиссеров студии, придумал сверхзаботливую рыбу-клоуна Марлина, который ищет сына. Сюжет произвел огромное впечатление на всю команду. «Повествование должно было прерываться серией ретроспективных сцен, объяснявших, что именно заставило отца Немо так беспокоиться о своем сыне, – пишет Кэтмелл. – Эндрю плавно соединял две истории – того, что происходило в мире Марлина во время его эпических поисков Немо, пойманного в плен аквалангистом, и того, что происходило в аквариуме в Сиднее, где Немо оказался заточенным вместе с группой тропических рыб, называвших себя Аквариумной бандой».

Реакция на сюжет была восторженной. Но когда сценарий запустили в производство, начали проявляться огрехи. Ретроспективные вставки озадачили участвовавшую в тестах аудиторию. Марлин казался зрителям несимпатичным – слишком долго нужно было ждать, чтобы понять, отчего он стал сверхзаботливым. Когда Майкл Айснер со студии Disney увидел черновую версию, она его не впечатлила: «Вчера мы посмотрели следующий фильм студии Pixar “В поисках Немо” во второй раз. Он неплохой, но совсем не дотягивает до их предыдущего фильма».

На этой стадии студия Pixar вернулась к усердному последовательному улучшению. Сначала они переделали повествование в хронологическое – и структура фильма стала более линейной. История Аквариумной банды сделалась ответвлением сюжета. Были произведены и другие изменения, поменьше, но их сумма была очень важна. В итоге «В поисках Немо» перестал быть кошмарным фильмом. Кэтмелл пишет:

Несмотря на все надежды сделать «В поисках Немо» по-новому, уже по ходу работы над фильмом мы сделали ничуть не меньше корректировок, чем на любом другом проекте. Разумеется, в результате возник продукт, которым мы невероятно гордимся, – он стал вторым по сборам фильмом 2003 г. и получил самые большие сборы за всю историю анимации.

Единственное, чего он не смог, – это изменить наш производственный процесс [233].

5

Дайсон, Кэтмелл и другие изобретатели, с которыми мы встретились, заставляют усомниться в том, что творческий процесс должен быть таким, каким мы его себе традиционно представляем. Для того чтобы запустить работу воображения и дать озарению проявиться в максимальной степени, нам нельзя закрывать глаза на неудачи. Наоборот, мы должны совершать ошибки и работать с ними.

Этот принцип – один из важнейших в сфере инноваций, кроме того, он чрезвычайно важен и для педагогики. Сегодня считается, что человек, получая образование, должен впитать некий объем знаний. Студентов поощряют, если они применяют эти знания правильно. Неудачи наказываются.

Но это – лишь часть нашего процесса обучения. Мы учимся не только делать правильно, мы учимся также ошибаться. Потерпев неудачу, мы узнаем что-то новое, раздвигаем границы и мыслим более творчески. Простое усвоение информации не даст озарения.

Дайсон говорит:

Мы живем в мире экспертов. Ничего особенно страшного в этом нет. Экспертные знания, которыми мы обладаем, крайне важны. Но когда мы пытаемся решить новые проблемы в сфере бизнеса или технологии, нам нужно выходить за пределы наших нынешних экспертных знаний. Мы не хотим знать, как применять правила, мы хотим ломать правила. Мы делаем это, ошибаясь – и учась на своих ошибках.

Дайсон считает, что мы должны давать детям инструменты, которые нужны не только для того, чтобы отвечать на вопросы, но и чтобы задавать вопросы. «Проблема образования в том, что оно требует от вас зубрить химические формулы и теории, чтобы они от зубов отскакивали. При этом детям не разрешают экспериментировать и получать опыт самостоятельно. Очень жаль, что это так. Необходимо и то и другое».

Один из самых существенных аспектов истории Дайсона подчеркивает вывод, сделанный нами в седьмой главе: зачастую технологические прорывы осуществляются благодаря совмещению практики и теории. Когда Дайсона осенила идея сделать пылесос с циклоном, он купил две книги о том, как циклонные установки работают с точки зрения математики. Он также посетил написавшего эти книги ученого Р. Дж. Дормена [234].

Теория оказалась очень полезной. Благодаря ей Дайсон стал лучше понимать, как работает циклон. Она направляла его исследования и поддерживала их математическим аппаратом, описывающим эффективное разделение воздуха и пыли. Однако одной теории было недостаточно. Она была слишком абстрактной для того, чтобы привести к практическим результатам и помочь Дайсону создать функционирующий пылесос.

Более того, тестируя пылесос снова и снова, Дайсон обнаружил, что в теории есть ошибки. Уравнение Дормена предсказывало, что циклон сможет сепарировать только пылинки размером 20 микрон и больше. Дайсон быстро вышел за пределы этого теоретического ограничения. В итоге его циклон мог отделять от воздуха пылинки меньше 0,3 микрона (приблизительный размер частиц сигаретного дыма). Практическое решение проблемы в результате дало толчок к развитию теории.

Прогресс всегда и везде происходит именно так. Это взаимодействие между практикой и теорией, между подходом сверху и подходом снизу, между творчеством и усердием, между подробностями и целым. Жизненно важно понимать то, о чем в нашей культуре почти не говорят: во всех этих процессах неудача – благословение, а не проклятие. Это встряска, без которой не будет ни творчества, ни отбора, движущего эволюцию.

У неудачи много измерений и много оттенков, но, пока мы не посмотрим на нее в новом свете, как на друга, а не как на врага, мы упустим возможность ее использовать. Эндрю Стэнтон, режиссер фильмов «В поисках Немо» и «ВАЛЛ-И», говорил:

Моя стратегия всегда была простой: совершай ошибки как можно скорее… что по сути означает: мы всё запорем, давайте признаем это честно. Давайте этого не бояться. Но давайте запорем всё так быстро, как сможем, чтобы добраться до ответа. Невозможно стать взрослым, миновав подростковый возраст. Я не сделаю всё хорошо с первого раза, но ошибусь я сразу же, как только смогу.

Когда разговор с Дайсоном подходил к концу, я поинтересовался, зачем он работает, вместо того чтобы наслаждаться богатством. «Об этом многие спрашивают. Кажется, люди считают, что теперь мне надо все время лежать на диване», – говорит он, улыбаясь.

Ответ прост: я обожаю творческий процесс. Я обожаю приходить сюда каждый день и тестировать новые идеи. В ближайшие годы мы собираемся запустить немало новых продуктов.

А еще мы совершенствуем пылесос. Мы не остановились на 5127-м прототипе, знаете ли. Сегодня у нас в распоряжении 48-я модель циклона, которая кружит пыль при 200 тысячах g. Центробежная сила столь велика, что отделяет даже мельчайшие частицы. Но и это еще не конец. Больше всего меня радует то, что мы все еще в самом начале пути.

Часть 5

В поисках козла отпущения

XI

Катастрофа «Боинга-727» на Синае

1

Февраль 1973 г. Ближний Восток вот-вот полыхнет. Прошло больше пяти лет после Шестидневной войны между Израилем и армиями Египта, Иордании и Сирии. Эта война унесла 20 тысяч жизней – в основном с арабской стороны. Всего через восемь месяцев начнется Война Судного дня, и она унесет жизни еще 15 тысяч человек. В воздухе витает напряжение.

За несколько недель до того израильская разведка узнала, что арабские террористы планируют захватить коммерческий авиарейс и разбить самолет в густонаселенной местности, возможно в Тель-Авиве, или направить его на ядерный центр в Димоне. Израильские ВВС приведены в состояние повышенной боеготовности.

21 февраля в 13:54 израильский радар засекает самолет коммерческой авиакомпании, летящий через Суэцкий залив к территории, занятой Израилем в результате Шестидневной войны. Он следует по «враждебной» траектории, по тому же маршруту летали египетские военные самолеты. Какой-то самолет сбился с курса? Это возможно, если учесть, что над Египтом и Синайским полуостровом бушует песчаная буря, ухудшающая видимость. Но израильское командование хочет знать наверняка. В 13:56 к самолету направляются два истребителя F-4 Phantom ВВС Израиля [235].

Три минуты спустя «фантомы» настигают самолет и подтверждают: это ливийский авиалайнер. Они ложатся на параллельный курс и видят в окнах кабины ливийский экипаж. Командование на базе начинает подозревать, что дело нечисто. Если самолет летит в Каир, он сбился с курса больше чем на 100 км. Кроме того, все знают, что Ливия поддерживает международный терроризм. Что, если самолет угрожает Израилю?

Израильтян волнует еще кое-что. На пути к Синайскому полуострову самолет пересек самые опасные зоны египетского воздушного пространства – и при этом не был перехвачен египетскими «мигами». Почему? Ведь Египет располагает высокоэффективной системой дальнего обнаружения. Он, как и Израиль, весьма чувствителен к нарушениям своего воздушного пространства. Всего несколько месяцев назад эфиопский пассажирский самолет, непреднамеренно залетевший в военную зону, был сбит и уничтожен. Отчего египтяне не сделали ничего подобного с ливийским авиалайнером?

Военные в Тель-Авиве с каждой минутой все больше уверяются в том, что это не обычный пассажирский рейс, а замаскированный самолет с террористами, посланный врагами из Каира. Атмосфера в командном центре накаляется.

Израильским пилотам приказывают передать ливийскому самолету требование приземлиться на авиабазе Рефидим (сегодня это аэродром Бир-Гифгафа) до того, как он заберется в сердце израильской территории. «Фантомы» делают это, покачивая крыльями и передавая сообщение по радио. Ливийский экипаж должен показать, что принял сообщение, покачав крыльями и открыв радиоканалы. Не происходит ни того ни другого. Самолет по-прежнему движется в глубь Израиля.

«Фантомы» не сомневаются, что инструкции получены. Один израильский пилот подлетает к самолету на расстояние несколько метров и смотрит второму пилоту самолета в глаза. Он делает жест, веля самолету садиться, и второй пилот жестами отвечает, что понял инструкцию. Но самолет и не думает снижаться.

Поведение пилотов не имеет смысла. Разве что…

В 14:01 «фантомы» получают приказ выстрелить трассирующими снарядами перед носом самолета, чтобы заставить его пилотов приземлиться. Наконец самолет отвечает. Он разворачивается к авиабазе Рефидим, снижается на высоту 5000 м и выпускает стойки шасси. Потом без предупреждения разворачивается на запад, будто пытаясь сбежать. Его двигатели набирают обороты, он поднимается все выше.

Израильтяне сбиты с толку. Первая обязанность командира – обеспечить безопасность пассажиров. И если цель рейса – обычный полет, он должен приземлиться.

Теперь израильтяне подозревают, что авиалайнер любой ценой пытается улететь. Они задаются вопросом, есть ли вообще пассажиры на его борту. В 14:05 израильским пилотам приказывают присмотреться к иллюминаторам пассажирского салона. Пилоты отвечают, что все шторки иллюминаторов опущены. Это тоже странно. Даже если бы внутри показывали кино, несколько шторок оставались бы открытыми.

К этому времени израильтяне почти уверены в том, что это враждебный самолет, может быть, без единого пассажира. Необходимо принудить его к посадке, в том числе для того, чтобы подобное вторжение не повторилось.

В 14:08 израильские пилоты обстреливают кончики крыльев самолета, но тот по-прежнему игнорирует требования приземлиться. Наконец, в 14:10 «фантомы» стреляют по основаниям крыльев, принуждая самолет снизить высоту. Пилоту почти удается успешно приземлиться в пустыне, однако, проскользив 600 метров, самолет врезается в дюну и взрывается.

В действительности рейс LN 114 был самым обычным пассажирским самолетом, следовавшим по маршруту Бенгази – Каир. Он отклонился от курса и неумышленно залетел на занятую Израилем территорию. Из 113 человек на борту (пассажиры и члены экипажа) 108 погибло при взрыве.

Конечно же на следующее утро по всему миру поднялась волна гнева. Как могли израильтяне (которые поначалу не хотели брать ответственность за катастрофу) сбить невооруженный гражданский самолет? Как они могли уничтожить столько невиновных людей? О чем они вообще думали? Военное руководство Израиля было виновно в том, что произошла кошмарная трагедия.

Что до израильтян, они были в полной растерянности, когда обнаружили, что рейс 114 Libyan Arab Airlines выполнял рутинный перелет из Бенгази в Каир и никаких террористов в самолете не было. Власти Египта не имели к авиарейсу никакого отношения. На борту были невиновные путешественники и люди, летевшие в отпуск или из отпуска. Израильские ВВС оказались причастны к ужасной катастрофе.

Однако, с точки зрения израильтян, о которой мир узнал позже, вся вина лежала на экипаже самолета. В конце концов, отчего пилоты не стали приземляться? От посадочной полосы Рефидим их отделяло несколько сотен метров. Почему они повернули на запад? Почему держались прежнего курса, даже когда «фантомы» обстреляли кончики крыльев самолета?

Пилоты сошли с ума? Или проявили преступную халатность?


Эта глава посвящена психологии поиска виновных. Как мы увидим, желание найти козла отпущения – совершенно обычная реакция на любые неудачи и происшествия. Когда что-то идет не так, мы обожаем показывать пальцем на кого-то еще. Нам нравится сводить сложное событие к простому заголовку – «Израильские убийцы уничтожили 108 невиновных» или «Экипаж проявил халатность, сознательно проигнорировав приказ приземлиться».

Мы увидим, как происходят поиски виновных в областях, где безопасность превыше всего, таких как авиация и здравоохранение, и распространим анализ на другие организации и контексты. Мы поймем, что обвинение – это во многом перевернутое с ног на голову искажение нарратива: сверхупрощение, в основе которого лежат наши предрассудки. Мы также увидим, что у поисков козла отпущения есть малозаметные, но измеримые последствия, ослабляющие нашу способность учиться на ошибках.

Коротко о том, что мы узнали к этому моменту. Мы увидели, что двигателем прогресса является обучение на ошибках, и (в двух предшествующих разделах) рассмотрели эволюционный механизм, лежащий в основе этой идеи. Мы также разобрали конкретные случаи того, как организации используют эволюционный механизм, чтобы развиваться, и увидели, что неудачи вдохновляют нас на творческие скачки. Мы осознали также, что самой по себе эволюционной системы недостаточно. Разбирая произошедшее в больнице Virginia Mason Health System в третьей главе, мы отметили, что новая система, созданная для того, чтобы учиться на ошибках, поначалу не работала, так как профессионалы не отчитывались о неудачах. Врачи скрывали информацию, потому что боялись быть обвиненными в чем-либо и испытывали воздействие когнитивного диссонанса.

Предыдущие разделы книги рассказывали о системах, сделавших эволюционный механизм своей частью, а следующие два поведают о психологических и культурных особенностях, благодаря которым возможно эффективное внедрение этого механизма. В пятой части мы вернемся к когнитивному диссонансу, который можно рассматривать как внутреннее беспокойство, заставляющее нас закрывать глаза на информацию, полученную от неудачи. Мы поймем, как бороться с этой тенденцией, чтобы усилить открытость, устойчивость и рост. В этой и следующей главах мы взглянем на внешнее давление, из-за которого люди скрывают важные для адаптации вещи, и имя этому давлению – угроза порицания. Инстинкт поисков виновного создает в профессиональных культурах и организациях мощную и часто самоупрочняющуюся динамику, с которой нужно что-то делать, если мы хотим запустить эволюционный процесс.

Подумайте вот о чем: если первой реакцией на ошибку будет предположение, что человек, вероятно ее совершивший, действовал халатно или злонамеренно, порицание будет распространяться свободно и люди постараются скрыть свои ошибки. Но если мы сразу будем воспринимать ошибку как возможность узнать что-то новое, появится стимул расследовать случившееся.

Не исключено, что только тщательное расследование позволит установить, идет ли речь о халатности и о злом умысле, в этом случае совершивший ошибку действительно виновен. Однако может выясниться и другое: ошибка совершена не по небрежности, а из-за дефекта системы – как в описанном в первой главе случае с бомбардировщиками B-17, в которых переключатели закрылков и переключатели шасси были похожи и помещались рядом, отчего при посадке и происходили аварии.

Детальное расследование одновременно решает две задачи. Оно дает нам важную возможность учиться на ошибках, то есть исправлять проблемы системы, что ведет к полноценной эволюции. В то же время оно влияет на профессиональную культуру: профессионалы, понимая, что их не будут наказывать, станут честно отчитываться об ошибках и не будут скрывать важную информацию. Это опять же способствует процессу эволюции.

Короче говоря, если мы хотим учиться у мира, мы должны взаимодействовать с его сложностью, нам нужно противостоять инстинктивному желанию найти виновного. Если мы хотим понять, что же произошло, мы обязаны как следует изучить все связанные с ошибкой факторы и тем самым создать культуру, в которой главное – открытость и честность, а не защитные реакции и попытки скрыть информацию.

Учитывая вышесказанное, давайте вернемся к рейсу LN 114 Libyan Arab Airlines и постараемся понять, что произошло 21 февраля 1973 г. Нам поможет специалист по психологии принятия решений Цви Ланира, который опубликовал в Journal of Strategic Studies статью «Разумный выбор катастрофы» (The Reasonable Choice of Disaster) – одну из самых захватывающих научных статей современности.

Почему, спрашивает Ланир, самолет продолжал лететь прежним курсом, когда за ним гнались израильские «фантомы»? Почему попытался улететь обратно в Египет? Если это был пассажирский самолет, почему экипаж подверг риску жизни пассажиров – и свои тоже?

Мы располагаем ответами на эти вопросы по простой, но важной причине: «черные ящики» пережили взрыв самолета. Они дали экспертам возможность провести тщательное расследование и сделать то, на что поиски виновного – эмоциональные, основанные на грубых упрощениях, – не способны в принципе: изменить систему.

2

Рейс LN 114 Libyan Arab Airlines совершает рутинный перелет из Бенгази в Каир. Командир, сидящий слева, – француз, как и бортинженер за ним. Второй пилот (справа) – ливиец. Над Египтом бушует затрудняющая видимость песчаная буря.

Командир и бортинженер дружелюбно разговаривают. Второй пилот, французский язык которого оставляет желать лучшего, в беседе не участвует. Все трое не обращают внимания на то, что самолет почти на 100 км отклонился от курса и летит над египетскими военными укреплениями.

По идее заблудившийся самолет должны заметить египетские военные системы дальнего обнаружения, однако из-за песчаной бури и других обстоятельств, связанных с отладкой системы, он не виден на радарах. Авиалайнер вот-вот войдет в воздушное пространство над областью Синайского полуострова, занятой Израилем.

Только в 13:44 командир начинает сомневаться в том, что они летят верным курсом. Он обсуждает свои сомнения с бортинженером, но не со вторым пилотом. В 13:52 он получает разрешение диспетчерского пункта подхода Каирского аэропорта на посадку.

В 13:56 командир пытается поймать сигнал радиопередатчика Каирского аэропорта, и выясняет, что аэропорт не в той стороне, в которой он должен быть. Командир не понимает, что происходит. Они заблудились? Верен ли сигнал? Он продолжает лететь «по графику», но перестает ориентироваться в обстановке. Диспетчерский пункт подхода пока не сообщает, что самолет сбился с курса почти на 130 км.

В 13:59 диспетчеры наконец уведомляют командира, что самолет летит не в аэропорт. Они велят ему «взять курс на маяк и сообщить положение», однако второй пилот, ливиец, отвечает, что сигнал авиамаяка не ловится. Через пару минут диспетчерский пункт подхода просит командира связаться непосредственно с пунктом контроля Каирского аэропорта, полагая, что самолет почти долетел до пункта назначения.

Смятение в кабине экипажа усиливается. Неужели они возле Каира? Почему сигнал авиамаяка так далеко к западу? Пытаясь определить положение самолета, экипаж вдруг слышит нечто странное – рев реактивных истребителей. Командир испуган: авиалайнер окружен скоростными военными самолетами.

То, что произошло дальше, определила ошибка второго пилота, спутавшего израильские «фантомы» с египетскими «мигами», несмотря на то что на обшивке истребителей были хорошо различимы звезды Давида. «Позади нас четыре “мига”», – говорит он.

Так как отношения между Ливией и Египтом ничем не омрачены, экипаж решает, что это дружественные истребители. Пилоты делают вывод, что те прилетели, чтобы сопроводить самолет, который, как теперь ясно, сбился с курса, в Каирский аэропорт. Командир сообщает диспетчерам: «Кажется, у нас проблемы с курсом, и за нами летят четыре “мига”».

Тут один из «мигов» подлетает к кабине экипажа, и его пилот начинает жестикулировать. Судя по всему, он приказывает приземлиться. Что за агрессия? Это ведь дружественные «миги»! Командир, окончательно запутавшись, восклицает: «О нет! Я такого языка понимать не желаю» (то есть «так “миги” себя вести не должны!»), но, поскольку он все еще говорит по-французски, второй пилот его не понимает.

Экипаж ударяется в панику. Восприятие сужается. Чего хотят от них истребители?

Между 14:06 и 14:10 диспетчерский пункт контроля Каирского аэропорта молчит. Экипаж уже не пытается определить свои координаты. Истребители стреляют перед носом самолета трассирующими снарядами. Экипаж в ужасе. Зачем они нас обстреливают?

Они знают, что в египетской столице два аэропорта: Каир-Запад для гражданских самолетов и Каир-Восток для военных. Может, они пролетели Каир-Запад и вторглись на территорию аэропорта Каир-Восток? Если так, вероятно, «миги» пытаются направить лайнер обратно в гражданский аэропорт. Значит, там и нужно приземлиться.

Пилоты разворачивают самолет на запад и начинают снижаться. Командир выпускает шасси. И тут экипаж видит, что впереди – вовсе не Каир-Запад. Пилоты различают военные самолеты и ангары. Это не аэропорт для гражданских воздушных судов. Где же они? (На самом деле они снижались в направлении израильской военно-воздушной базы Рефидим более чем в 160 км от египетской столицы.)

Замешательство нарастает. Пилоты принимают логичное решение набрать высоту и летят на запад, в сторону аэропорта Каир-Запад. Начинается роковой эндшпиль. К ужасу экипажа, «миги» стреляют по кончикам крыльев самолета. Пилотов охватывает паника. Почему египтяне стреляют по ливийскому самолету? Они что, обезумели?

В 14:09 командир радирует каирским диспетчерам: «Нас обстреливает ваш истребитель» (курсив мой. – Авт.). Пункт контроля отвечает: «Мы собираемся сообщить им [военным самолетам], что вы сбились с курса… мы не знаем, где вы сейчас». Но звонок командованию ВВС запутывает ситуацию еще больше. ВВС Египта сообщают, что их «мигов» в воздухе в данный момент нет.

Экипаж вглядывается в окна кабины. Пилоты отчаянно стараются понять по-кафкиански абсурдную ситуацию. Поздно. Истребители стреляют в основание крыльев. Самолет подбит. Он снижается.

Только теперь второй пилот замечает знак, который все время маячил у него перед глазами и был ответом на загадку: звезда Давида на обшивке одного из истребителей. Это не «миги». Это израильские «фантомы». Самолет не в воздушном пространстве Египта. Он летит над оккупированным Синаем. Если б они поняли это раньше, они посадили бы лайнер на базе Рефидим – и ничего не случилось бы.

Экипаж теряет контроль над самолетом, и тот падает в пустыню.


Итак, кто же виноват? Командование ВВС Израиля, атаковавшее коммерческий рейс? Экипаж ливийского авиалайнера, который сбился с курса и не мог понять, что именно «фантомы» пытались ему сообщить? Египетские диспетчеры, недостаточно оперативно информировавшие экипаж рейса LN 114 о том, насколько сильно самолет заблудился? Все они вместе?

Должно быть очевидно, что попытки назначить виновного прежде, чем мы потратим время и поймем, что произошло на самом деле, бессмысленны. Тем не менее просто приятно найти кого-то, чтобы обвинить его во всех грехах. И это облегчает жизнь. Зачем копаться в деталях? Понятно же, что это ошибка Израиля / экипажа / каирских диспетчеров. Что тут еще скажешь?

Немедленный поиск виновного часто ведет к явлению, называемому «расстрел по кругу», когда каждый обвиняет каждого. Такое бывает и в бизнесе, и в политике, и даже в армии. Иногда все участники стараются уйти от ответственности. Но часто каждый в «расстрельной команде» абсолютно искренне считает, что это вина не его, а кого-то еще.

Только рассмотрев проблему со всех сторон, можно понять, как примирить противоречивые точки зрения, и попытаться сделать то, на что поиски козла отпущения не способны: изменить систему. Ведь если вы не знаете, что именно пошло не так, как вы можете что-либо исправить?

После обстрела рейса LN 114 появились новые законы и протоколы, которые должны были уменьшить число неумышленных нападений на гражданские самолеты со стороны военных. 10 мая 1984 г. на чрезвычайной сессии Международной организации гражданской авиации была принята поправка к Чикагской конвенции, улаживающая проблему воздушных вторжений на театры военных действий. Анализ «черного ящика» помог сделать будущие трагедии куда менее вероятными[51] [236].

Он подготовил почву для эволюции.

3

Отвлечемся от недоразумений, которые привели к катастрофе «Боинга-727» на Синае, и сосредоточимся на типах ошибок, губящих самые разные организации. Подобные ошибки постоянно совершаются в бизнесе, в больницах, в госучреждениях. Они – неизбежная часть каждодневного взаимодействия со сложным миром.

Но если профессионалы боятся, что их обвинят в совершении ошибки, с какой стати им ее признавать? Если они уверены, что менеджер палец о палец не ударит, чтобы узнать, что произошло на самом деле, зачем им отчитываться о неудачах? И как система в этом случае может измениться?

Истина в том, что руководство компаний ищет виновных постоянно. И не только потому, что менеджеры инстинктивно склонны винить других людей. Есть и менее очевидная причина: управленцам зачастую кажется, что искать козлов отпущения полезно. И правда, если списать крупный промах на нескольких «паршивых овец», фирма будет лучше выглядеть в глазах общественности. «Это не мы, это они!»

Среди менеджеров также бытует мнение, что наказание влияет на подчиненных благотворно и вообще дисциплинирует. Люди встрепенутся и станут работать лучше. Менеджеры уверены: осуждение неудач и расправа с виновными стимулируют персонал трудиться усерднее.

Возможно, поэтому поиски козлов отпущения столь распространены. Согласно исследованию Гарвардской школы бизнеса, директора считают, что осуждения достойны лишь от 2 до 5 % ошибок, совершаемых в их компаниях. Но когда топ-менеджеров спросили, как часто они осуждают за ошибки, выяснилось, что наказывается «от 70 до 90 %» совершивших промах.

Сегодня это одна из самых насущных проблем в сферах бизнеса и политики [237].

В 2004 г. профессор Гарвардской школы бизнеса Эми Эдмондсон и ее коллеги провели нашумевшее исследование, касавшееся последствий поисков виновных. В основном речь шла об ошибочном введении лекарств в двух американских больницах (сохраняя анонимность этих учреждений, Эдмондсон назвала их Университетской и Мемориальной больницами), но выводы были сделаны куда более общие [238].

Медсестры часто вводят пациентам не те лекарства, что не может не пугать. Эдмондсон приводит пример медсестры, которая заступила на смену в 15:00 и обратила внимание, что из капельницы пациенту реанимации вместо гепарина – антикоагулянта, обычно используемого в послеоперационный период для борьбы с тромбами, – вводится лидокаин, стабилизатор сердечного ритма. Без гепарина пациент мог умереть, но ошибку исправили прежде, чем ему стало хуже.

Увы, как мы видели в первой части книги, медицинские ошибки обычно куда более серьезны. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ошибки при введении лекарств, а это лишь один тип медицинских ошибок, ежегодно наносят вред 1,3 миллиона пациентов. По расчетам Эдмондсон, средний пациент сталкивается с одной или двумя такими ошибками всякий раз, когда лежит в больнице.

В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. В одном старшая сестра «надевала безупречный деловой костюм» и проводила воспитательные беседы с другими сестрами «за закрытыми дверями». В другом старшую сестру описывали как «авторитарную».

Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Медсестры говорили: «Тут ошибаться нельзя, чьи-то головы полетят», или: «Меня теперь распнут», или: «Кто ошибся, тот и виноват». Старшие сестры были уверены, что держат подчиненных на коротком поводке, что те дисциплинированны и более эффективны. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов.

И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении.

Затем Эдмондсон при содействии антрополога копнула глубже – и обнаружила кое-что интересное. Да, в отделениях, где якобы главенствовала дисциплина, медсестры реже сообщали об ошибках, однако совершали их достаточно часто. В коллективах, где за ошибки наказывали не так сильно, дело обстояло ровно наоборот. Там сообщений об ошибках было больше, а самих ошибок – меньше *.

Почему? Отгадка проста. В коллективах, где не принято искать козлов отпущения, медсестры сообщают о большем количестве ошибок – и учатся не совершать те же ошибки вновь. Медсестры в коллективах, где всегда ищут виновных, скрывают ошибки, опасаясь последствий, и упускают возможность учиться.

То же самое наблюдалось в больницах Virginia Mason Health System. Лишь когда профессионалы поверили в то, что сообщения об ошибках и опасных ситуациях будут восприняты как возможность для обучения, а не как повод для обвинения, в базу данных стала поступать ценная информация. Поначалу менеджеры опасались, что, если они будут меньше наказывать сотрудников за ошибки, количество ошибок возрастет. В действительности произошло обратное. Страховые требования уменьшились на 74 %. Аналогичные результаты отмечались повсюду. Число требований и исков к больнице Мичиганского университета упало с 262 в 2001 г. до 83 в 2007 г. вследствие того, что персонал обязали сообщать об ошибках. Через два года после внедрения такой же политики в медицинском центре Университета Иллинойса количество исков к нему уменьшилось вдвое.

«Привлекать кого-то к ответственности и [несправедливо] обвинять кого-то в чем-то – совсем разные вещи, – говорит Сидни Деккер, один из ведущих экспертов по сложным системам. – Поиск виноватых делает людей менее ответственными: они реже сообщают об ошибках, они не захотят, чтобы их голос был услышан, и не станут улучшать ситуацию» [239].

В простом мире обвинение как управленческий метод имеет смысл. Если речь идет об обычном конвейере, ошибки очевидны, прозрачны и часто обусловлены плохой концентрацией. Менеджмент может уменьшить число ошибок, строже наказывая за неподчинение. Иногда нужно обойтись с кем-то сурово, чтобы все остальные получили стимул ошибаться меньше. Когда рискуешь потерять работу, концентрация появляется сама собой.

Однако в сложном мире все переворачивается с ног на голову. В областях бизнеса, политики, авиации и здравоохранения ошибки часто совершаются по малозаметным, ситуативным причинам. Порой проблема возникает не из-за отсутствия концентрации, а из-за сложности системы. В таком контексте более строгое наказание уменьшает не число ошибок, а открытость сотрудников. Те скрывают свои промахи. Чем менее справедлива профессиональная культура, тем строже наказание за честные ошибки, чем быстрее выносится суждение, тем больше информации скрывается. Иначе говоря, никто не учится на ошибках, все повторяют их снова и снова, из-за чего ошибки наказываются строже, – и все скрывают их еще усерднее.

Одно крупное финансовое учреждение понесло большие убытки из-за сбоя в программе автоматического трейдинга (назвать этот банк я не могу по причинам юридического характера). Технический директор признаёт, что никто не в состоянии понять всех деталей работы банковской ИТ-системы [240]. Это абсолютно нормально: крупные ИТ-системы неизменно оказываются сложнее, чем задумывалось.

Технический директор порекомендовал совету директоров не увольнять программистов. Он считает, что это нечестно. Программисты старались изо всех сил, программу всячески тестировали, несколько месяцев она работала безупречно. Совет, однако, вынес другое решение. Он не пытался ни в чем разобраться и был убежден в том, что вина программистов «очевидна». Ведь они разрабатывали эту систему, верно?

У совета были и другие соображения. Сбой в системе обошелся в миллионы долларов, о нем много писали в прессе. Менеджеров тревожило то, что все это «негативно отразится на репутации». Они посчитали, что решительные меры пойдут на пользу имиджу банка. Они говорили также, что наказание напомнит всему персоналу банка, что за ошибки можно поплатиться.

Аргументы кажутся разумными – но подумайте, как все это скажется на внутрибанковской культуре. Совет директоров уверен, что посылает служащим сигнал: «с теми, кто ошибается, мы поступаем жестко». На деле это другой сигнал: «если ты ошибешься, тебя вышвырнут». Только оступись, и станешь козлом отпущения. Фактически они сообщили персоналу: «Защищайся, прикрывай тылы и скрывай от босса бесценную информацию, от которой зависит наше процветание».

По словам технического директора, отдел ИТ после увольнений сильно изменился. Совещания проходили напряженнее, коллеги перестали высказывать новые идеи, поток информации иссяк. Совету директоров казалось, что он защищает банк, но на деле он нанес банку сильный удар. Решение совета уничтожило возможность поступления информации, необходимой для успешных изменений. После первого сбоя в ИТ-системе случилось еще более десяти подобных инцидентов [241].

В теории менеджмента часто противопоставляются позиции «найдем виновного» и «сойдет и так». Задача менеджера – найти разумный баланс между этими вроде бы противоречащими друг другу образами мысли. Наказывай часто, и люди замкнутся в себе. Наказывай редко, и люди перестанут трудиться.

Но если приглядеться, противоречия тут нет. Примирить эти вроде бы конфликтующие позиции (усердие и открытость) можно, обратившись к принципу «черного ящика». У менеджера, который терпеливо разбирает причины произошедшего и выслушивает все стороны, появляется преимущество. Он не просто понимает, что именно случилось, он вдобавок шлет персоналу важный сигнал: если вы совершите честную ошибку, вас не накажут.

Это не значит, что искать виновных не надо вообще. Если после расследования оказывается, что человек и правда проявил халатность, наказание не просто оправданно – оно обязательно. Профессионалы и сами требуют, чтобы по-настоящему виновных наказывали. В авиации пилоты первые поднимают голос, требуя наказать коллег, которые садятся за штурвал пьяными или проявляют халатность. Пилоты не хотят, чтобы их репутацию подмочило безответственное поведение коллег.

Критический момент здесь в том, что оправданное наказание не влияет на открытость. Почему? Потому что менеджмент удосужился понять, что произошло на самом деле, и не стал искать козлов отпущения. Тем самым профессионалам дают сигнал: они могут высказываться, не боясь наказания за честные ошибки. Иногда такую корпоративную культуру называют «справедливой».

Согласно Сидни Деккеру, вопрос не в том, кто виноват. И даже не в том, где граница между оправданным наказанием и честной ошибкой – провести эту границу в теории невозможно. Вопрос в другом: доверяют ли работники начальству, в обязанности которого входит определить, где именно эта граница? Только если работники доверяют менеджерам, они будут открыты и дисциплинированны одновременно [242].

Медсестры в «дисциплинированных» отделениях Мемориальной больницы начальнице не доверяли. При этом руководство больницы считало, что старшая медсестра – настоящий лидер, что благодаря ей в отделении царит железная дисциплина и медсестры должным образом наказываются за ошибки. Казалось, что старшая медсестра стоит на страже здоровья пациентов.

На деле старшая медсестра была повинна в особом типе лени. Не желая разбираться в сложной системе, которой управляла, она искала виноватых, уничтожала открытость и возможности обучения. Она подавляла самую важную ответственность, которую философ Вирджиния Шарп назвала «опережающей»: эта ответственность требует учиться на неблагоприятных событиях, чтобы будущие пациенты не страдали от ошибок, которых можно избежать.

Старшие сестры в отделениях, где виноватых не искали, тоже могли быть жесткими. Во многих отношениях они проявляли исключительную жесткость. Они одевались не в костюмы, а в сестринскую униформу. Не чурались грязной работы. Понимали, в каком стрессе работают те, кем они руководят. Они познали сложность системы на собственной шкуре и были готовы к тяжелой работе – учиться на своих ошибках. Они воплощали в жизнь принцип «черного ящика».

Что наблюдали исследователи в третьем отделении – самом закрытом из всех? Поощряемое отношение: поиски виноватых. Старшая медсестра: не подступиться. Одежда старшей медсестры: деловой костюм. Отношение старшей медсестры к персоналу: к врачам-стажерам относиться как к детям, которых нужно воспитывать, к медсестрам – аналогично, особое внимание уделять отчетности. Отношение персонала к старшей медсестре: «Если ошибся, значит, виновен». Отношение персонала к ошибкам: «Меня теперь распнут».

Что наблюдали исследователи в первом отделении – самом открытом из всех? Поощряемое отношение: учеба на ошибках. Старшая медсестра: общительна. Одежда старшей медсестры: униформа. Отношение старшей медсестры к персоналу: «Это опытные профессионалы». Отношение персонала к старшей медсестре: «Прекрасный лидер и хорошая медсестра». Отношение персонала к ошибкам: нормальное, естественное, все понимают важность отчетности.

Речь не только о здравоохранении – речь о корпоративной культуре в целом. Когда мы имеем дело со сложными системами, обвинять кого-то, не разобравшись в сути проблемы, – одна из самых обычных и опасных ошибок, которые может сделать организация. Мы совершаем такие ошибки, ошибочно полагая, что строгость и открытость противоречат друг другу. Это не так.

Все сказанное относится не только к извлечению уроков из неудач, обусловленных сложностью системы. То же касается и принятия рискованных решений, и экспериментов, без которых не бывает инноваций. Вспомним о биологах компании Unilever, которые провели множество испытаний, чтобы подстегнуть процесс познания. Они потерпели 449 «неудач». Ничего похожего не случилось бы, если бы за каждую неудачу их наказывали. Проверяя наши предположения, мы раздвигаем границы собственных знаний о том, что работает, а что нет. Наказание за ошибки приводит к простому результату: инновационность и обдуманный риск исчезают.

Если коротко, поиски виноватых лишают нас информации, без которой разумная адаптация невозможна. Мы закрываем глаза на сложность мира и ошибочно полагаем, что понимаем реальность, – а могли бы узнавать о ней что-то новое.

Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса пишет:

В беседах со мной топ-менеджеры из таких разных организаций, как больницы и коммерческие банки, признавались, что они в растерянности. Как конструктивно реагировать на неудачи, не воспитывая в подчиненных отношение «сойдет и так»? Если людей не наказывать за ошибки, где гарантия, что они будут стараться их не допустить? В корне этих тревог – ложная дихотомия. Профессиональная культура, в которой безопасно признавать свои ошибки и докладывать о них, может – а в некоторых корпоративных контекстах должна – сосуществовать с высокими стандартами работы [243].

Заметим, что есть связь между поисками козла отпущения и когнитивным диссонансом. В корпоративных культурах, где ошибки наказуемы, они, скорее всего, ведут к диссонансу. Когда внешняя культура клеймит тех, кто терпит неудачу, профессионалы склонны перенимать это отношение и клеймить себя. Обвинение и диссонанс, по сути, движимы одним и тем же неверным отношением к ошибке, к чему мы еще вернемся в пятой части.

4

Склонность к обвинениям можно исследовать с научной точки зрения. Представьте себе, что участникам эксперимента показывают фильм о водителе, который заехал на тротуар. Они в один голос твердят, что водитель не прав. Предполагают, что это эгоист, что ему не хватает терпения, что он не контролирует себя. И они могут оказаться правы. Однако ситуации, кажущиеся банальными, далеко не всегда таковы.

Может быть, водителя ослепило солнце. Может, он свернул на тротуар, чтобы избежать столкновения с машиной, заехавшей на его полосу. На водителя могло повлиять много факторов. Однако большинству наблюдателей, которые смотрят на ситуацию извне, эти факторы неочевидны. И часто не потому, что наблюдатели считают их несущественными, а потому, что они об этих факторах даже не думают. Мозг предпочитает самый простой, интуитивно кажущийся верным нарратив: «Он дурак и убийца!» Иногда такую реакцию неизящно называют «фундаментальной ошибкой атрибуции».

Но стоит задать вопрос: «Что произошло, когда вы в последний раз заезжали на тротуар?» – и добровольцы тут же вспоминают о других факторах. «Ах, я думал, что ребенок перебежит дорогу!» Часто это всего лишь самооправдания. Но не всегда. Могут быть какие-то более общие вещи, которые ведут к ошибкам, – но если о них не думать, мы их даже не заметим, не говоря о том, чтобы их осмыслить.

Даже когда случается что-то абсурдно простое, как в этом примере, стоит остановиться, заглянуть глубже, спросить себя, верен ли самый очевидный, сводящий ситуацию к простому клише нарратив.

Это не значит, что мы реагируем «мягко»; это значит, что мы смотрим, что на самом деле пошло не так. А теперь подумайте, насколько важно поступать так же в сложной, взаимозависимой системе вроде больницы или корпорации.

Надо сказать, что даже опытные следователи, занимающиеся расследованием авиакатастроф, становятся жертвами фундаментальной ошибки атрибуции. Когда они впервые слышат о происшествии, часть мозга, которая отвечает за осмысление мира, уже предлагает им объяснения – до того, как обнаружены «черные ящики». Установлено, что первая реакция следователей почти всегда (90 % случаев) – сводить все к «ошибке оператора», в данном случае – пилота.

Один такой следователь сказал мне: «Когда узнаешь о катастрофе, мозг словно бы вопит: о чем только думал этот пилот!.. Это рефлекторная реакция. Нужно уметь держать себя в руках, чтобы изучить данные «черного ящика» без предрассудков»[52].

Как сказал королевский адвокат Энтони Хидден, расследовавший в 1988 г. аварию на железнодорожной узловой станции Клэпем, когда погибло 35 человек: «В мире почти нет действий или решений, которые задним числом не выглядели бы ошибочными и неразумными».

В каком-то смысле обвинения – это перевернутое с ног на голову искажение нарратива. Когда кто-то ищет козла отпущения, сложное событие ужимается до простого и интуитивно понятного объяснения: «Это его вина!»

Бывает, что за ошибки наказывают, исходя не из когнитивного искажения, а из чистой целесообразности. Свалив вину на кого-то, мы тем самым обеляем себя. Такое происходит сплошь и рядом и на коллективном, и на индивидуальном уровне.

Вспомним финансовый кризис 2007–2008 гг. Эту катастрофу устроили совместными усилиями банкиры, регуляторы, политики, ипотечные брокеры, центральные банки и фирмы, выдававшие кредиты в розницу. Однако общественность (и многие политики) решили, что виноваты исключительно банкиры.

И правда, многие банкиры действовали беспечно. Было мнение, что их нужно наказывать строже. Но вину возложили на одних банкиров, и мало кто говорил о другом факторе: многие из тех, кто брал кредиты, не могли их выплачивать. Многие исчерпывали лимит своих кредитных карт. Проще говоря, кризис был бы невозможен без общественности.

Но если мы не можем признать свои ошибки, как мы можем на них учиться?


Сегодня преодоление тенденции искать виновных – важная тема для бизнеса. Психолог и корпоративный консультант Бен Даттнер рассказывает о том, как он работал в Республиканском национальном банке Нью-Йорка. Как-то он увидел лист бумаги, который коллега прикрепил к стене своей ячейки. На листе было написано:

Шесть фаз проекта:

1. Энтузиазм.

2. Избавление от иллюзий.

3. Паника.

4. Поиск виноватых.

5. Наказание невиновных.

6. Вознаграждение тех, кто ничего не делал.

Даттнер пишет: «Я не видел более точного описания большей части драм в мире корпораций» [244].

Он указывает на то, что опасности поисков козла отпущения проявляются не только при крупных неудачах – их можно наблюдать в самых обычных офисных ситуациях.

И это огромная проблема. Эволюционный процесс не может функционировать без информации о том, что работает, а что нет. Информация может поступать из множества источников в зависимости от контекста (пациенты, потребители, эксперименты, информаторы и т. д.). Однако почти в любом контексте ключевой информацией владеют профессионалы, работающие с проблемой. Скажем, в здравоохранении невозможно что-то менять, если врачи не сообщают о своих неудачах. Точно так же научные теории не развиваются, если ученые скрывают данные, свидетельствующие о слабости существующих гипотез.

Вот почему открытость – это не дополнительная возможность, которую можно использовать или нет. Скорее это предпосылка для любой адаптации – если, конечно, это настоящая адаптация. В сложном мире, который мы не можем познать сверху и должны потому усердно изучать снизу, это требование к профессиональной культуре важнее практически всех ухищрений менеджмента.

Прозрачный подход не просто определяет реакцию на ошибки – на его основе должны приниматься стратегические решения и происходить продвижения по службе. Меритократия (власть достойных) – синоним опережающей ответственности.

В противном случае люди будут тратить кучу времени, лишь бы скрыть свою вину и «перевести стрелки». Но и не только: эти же люди будут тратить еще больше времени, пытаясь присвоить результаты чужого труда. Когда профессиональная культура зиждется на нечестности и непрозрачности, она создает множество извращенных стимулов. И в то же время, когда культура зиждется на честности и прозрачности, она запускает процесс адаптации.

Наша общественная культура предписывает в первую очередь искать виновных. Политиков чернят – иногда оправданно, чаще нет. Мало кто понимает, что ошибки, совершаемые в госучреждениях, дают бесценные возможности для учебы. Неудачи считаются доказательством того, что политические лидеры некомпетентны, или халатны, или то и другое. Все это усиливает общественный страх перед ошибками и увеличивает когнитивный диссонанс. Неизбежно возникает культура уловок и уверток.

Возможно, следует осудить СМИ, которые стремятся обвинить публичных людей хоть в чем-то, но это ни к чему не приведет. Газетам выгодно печатать истории о виновности политиков – такие статьи популярны. Мы предпочитаем простые истории, ведь в нас встроен когнитивный сдвиг к простоте в ущерб сложности. Подобные статьи по сути своей – растиражированные побочные продукты искажения нарратива.

В более прогрессивной культуре такого рынка не было бы. Поносящие политиков статьи воспринимались бы как неправдоподобные.

Газетам было бы выгодно проводить расследования прежде, чем обвинять кого-либо. Можно твердить, что этого никогда не будет, но мы должны к этому стремиться.

Импульс, побуждающий нас учиться на ошибках, может привести нас к более справедливой культуре. Опережающая ответственность – это обучение на ошибках, не более, но и не менее. Для того чтобы поощрять открытость, мы должны избегать поспешных осуждений. В итоге мы получим по-настоящему адаптивную систему.

Как говорил философ Карл Поппер: «Настоящее невежество – это не отсутствие знаний, а отказ их приобретать».

XII

Вторая жертва

1

Чтобы более полно исследовать культуру поиска виновных, вспомним об одной из самых известных британских трагедий последних лет – смерти Питера Коннелли, младенца возрастом год и пять месяцев, в пригороде Харинги (Северный Лондон) в 2007 г. В судебном процессе его называли «младенец П.» с целью сохранить анонимность [245].

Маленький Питер умер от рук матери Трэйси, ее бойфренда Стивена Баркера и его брата Джейсона Оуэна. Всю свою короткую жизнь он страдал от кошмарно жестокого обращения и отсутствия заботы. Через год и три месяца после трагедии трое преступников были признаны виновными в том, что «их действие или бездействие стали причиной смерти ребенка». Их посадили в тюрьму.

Но уже на следующий день СМИ стали изливать свой гнев на совсем других людей. Газета The Sun вышла с заголовком «Кровь на их руках» на первой полосе. Другие СМИ высказывались в том же духе. Может, они обрушились на соучастников преступления, которые избежали наказания? Что за люди незаметно для суда содействовали убийцам Питера?

На деле гнев СМИ обрушился на тех, кто нес ответственность за защиту младенца: главным образом на социального работника Марию Уорд, а также на Шэрон Шусмит, руководителя службы защиты детей Харинги. The Sun призывала подписать петицию за то, чтобы их уволили, и напечатала фотографии женщин с подписью «Вы их знаете?» и номером телефона [246]. Петиция собрала 1,6 млн подписей [247].

Местное самоуправление почти сразу окружили толпы с плакатами. Шусмит угрожали убийством. Уорд вынуждена была не ночевать дома из боязни за свою жизнь. Дочери Шусмит тоже угрожали, и девочке пришлось скрываться [248].

Это напоминало преследование салемских ведьм. Случилась ужасающая вещь. Инстинкт требовал, чтобы равно ужасающая вещь случилась с кем-нибудь еще. Это был поиск козла отпущения во всей своей убийственной красе.

Многие полагали, что после этого скандала социальные работники станут прилежнее относиться к своим обязанностям. Обычно ответственность понимается именно как рефлективная реакция на неудачу. Люди думают, что, если в конкретном случае наказать кого-то по полной программе, остальные встрепенутся и станут более ответственными. Как сказал один «мудрец»: «Наказание заставляет сосредоточиться».

Что же произошло в действительности? Стали ли социальные работники «более ответственными»? Стали ли они лучше защищать детей?

На деле социальные работники принялись массово увольняться. Число людей, готовых стать социальным работником, также резко снизилось. В одном районе самоуправление вынуждено было потратить 1,5 млн фунтов и заказывать услуги у общественных организаций – оставшиеся социальные работники не могли справиться с потоком жалоб в сфере защиты прав детей [249]. К 2011 г. в этой сфере было 1350 незанятых мест [250].

Те, кто не уволился, вынуждены были работать с большей нагрузкой. Иначе говоря, они уделяли защите интересов каждого ребенка меньше времени. Они стали агрессивнее вмешиваться в жизнь семей, боясь последствий того, что их подопечный пострадает. Резко выросло число детей, отобранных у семей. Цена ошибки была слишком велика. Судебная система еле выдерживала нагрузку в виде новых дел и в итоге превысила бюджет на 100 млн фунтов.

Не все последствия были связаны с финансами. Детей забирали у родителей и помещали под опеку или в приемные семьи. Государство вынуждено было снизить требования для приемных семей,

чтобы удовлетворить спрос. Дети, покидая родные семьи, получали психологические травмы. Вскоре СМИ стали писать о совсем других ужасных историях – о том, как у любящих родителей ни за что ни про что отнимают детей. Один из заголовков гласил: «В бегах: мать обвинили в насилии из-за того, что она обняла своего ребенка» [251].

В Харинги ситуация была еще хуже. Число внештатных медработников сократилось наполовину. Рабочая нагрузка у тех, кто не уволился, выросла в несколько раз – а она и без того была немалой. Число детей, помещенных под опеку, выросло в 2009 г. по сравнению с 2008 г. на 211 % [252]. Британская ассоциация приемных родителей заявила, что растущее количество таких детей после трагедии с младенцем П. грозит «катастрофой в области прав ребенка» [253].

Может быть, важнее всего то, что социальные работники перешли к глухой обороне: они стали крайне внимательно составлять документы, чтобы в случае чего не пострадать, и отчеты разбухли, но при этом в них было все меньше информации и все больше попыток подстраховаться. Важнейшие данные скрывались из опасения, что из-за них работник впоследствии может быть наказан. Соцработники тратили столько энергии на то, чтобы прикрыть тылы, что перестали уделять достаточно внимания работе[53].

Почти все уважаемые ученые и эксперты оценивают ущерб, нанесенный детям в результате поддержанной СМИ попытки «сделать соцработников более ответственными», как огромный [254]. Опережающая ответственность в итоге улетучилась. В течение года после трагедии число детей, убитых собственными родителями, выросло более чем на 25 % и оставалось на этом уровне следующие три года [255].

Когда официальное расследование смерти младенца Питера было завершено, стали раздаваться голоса, что на выводы следователей повлияли предубеждения и политические манипуляции. Кажется, даже авторы отчета не хотели оказаться на пути разъяренной общественности. Они опасались, что будут растерзаны толпой, если не дадут той козла отпущения. Такое возможно только в культуре поиска виновных [256].

Все это не означает, что виновных в смерти младенца не было. Как и многие другие госучреждения Великобритании, система социальной опеки только выиграла бы, если бы в результате культурного скачка превратилась в действительно адаптивную организацию с опережающей ответственностью. Эта книга рассказывает о том, какой подобная система должна быть – и как к ней можно прийти. Когда цель достигнута, люди работают усерднее и готовы нести ответственность. Профессионалы приветствовали бы движение в этом направлении.

Но попытки усилить дисциплину и ответственность вне культуры справедливости дадут противоположный эффект. Упадет моральный дух, возобладают защитные реакции, важнейшая информация будет утаиваться. Это все равно что пытаться привести в чувство раненого пациента, молотя его дубинкой по голове.

Поиск козла отпущения влечет за собой и последствия для личности, особенно в областях, где важна безопасность. Профессионалы, которые имеют дело с трагедиями, особенно медики и социальные работники, часто страдают от посттравматического стресса, даже если они ни в чем не виноваты. Трагедия оставляет на них эмоциональные шрамы. Это очень человеческая реакция, требующая сочувствия.

Когда чувство вины усугубляется неоправданными обвинениями в совершении преступления, человек может просто не выдержать. Этот феномен столь распространен, что даже получил свое название – «вторая жертва». Исследования показывают, что профессионалы страдают от истощения, боли, тоски, страха, вины и депрессии [257]. Другие исследования говорят о суицидальных мыслях [258].

Шэрон Шусмит была так напугана тем, что случилось после смерти младенца Питера с ее дочерьми, что ей приходили мысли, не убить ли себя и всю свою семью. До того как Шусмит сделали козлом отпущения, она была, по свидетельству коллег, сильной и решительной. «В какой-то момент я поняла, почему люди убивают своих родных, – говорила она. – Твоя боль – это их боль, а их боль – это твоя боль. И ты просто хочешь избавить всех от боли» [259].

В книге «Культура справедливости» (Just Culture) Сидни Деккер пишет: «Мы обманываем себя, считая, что можем заставить профессионалов быть ответственными, обвиняя их, подавая против них иски, привлекая к суду. Пока что нет ни одного доказательства, что такой метод работает» [260].

Пора перестать обманывать себя.

2

Завершая наше исследование культуры поиска виновных, вспомним еще один инцидент – может быть, самое известное «опасное сближение» в истории авиации. Как мы отметили в первой части, наказывать пилотов в авиации не принято. Авиакомпании создали профессиональную культуру, которая не карает за ошибки, а рассматривает их как возможность для обучения. В этом аспекте авиация считается лидером.

Но в тот раз авиация решила наказать профессионалов. Инцидент November Oscar был первым в истории, когда британского пилота судили за решения, которые он принял в стрессовой ситуации и сам считал правильными.

В этой истории крайне любопытно то, что в авиации все понимают, как опасно искать виновных, однако пилота это не уберегло. Кроме того, эта история вновь показывает, что простой инцидент может выглядеть совсем по-другому, если не зацикливаться на поверхностных объяснениях.

Уильям Глен Стюарт был одним из самых опытных пилотов авиакомпании British Airways. Свой первый полет он совершил в 19 лет, когда сел в кабину биплана «Тайгер-Мот» на базе ВВС в Лухарсе на восточном побережье Шотландии [261]. 21 ноября 1989 г. Стюарт был командиром экипажа самолета, совершавшего рутинный перелет из Бахрейна в лондонский аэропорт Хитроу. В кабине вместе со Стюартом находились бортинженер Брайан Леверша и второй пилот, 29-летний Тимоти Лаффингем.

Краткое описание произошедшего проста. Рейс B747– 136 G-AWNO (кодовое название November Oscar) вылетел из Бахрейна, и, когда самолет вошел в европейское воздушное пространство, экипаж получил сообщение о том, что погода в аэропорту Хитроу испортилась. Из-за густого тумана видимость составляла хорошо если один-два метра.

Стюарт должен был совершить «посадку по приборам». В условиях плохой видимости экипаж вынужден сажать самолет фактически вслепую, полагаясь только на показания приборов. Такую посадку, предполагающую использование автопилота и других внутренних систем самолета, провести нелегко, однако Стюарт был достаточно опытен, чтобы это сделать.

Из-за сложности процедуры пилоты обязаны придерживаться ряда инструкций, правил и предписаний, которые гарантируют, что командир в чрезвычайной ситуации не рискует сверх меры. Обвинение было простым: Стюарт сознательно проигнорировал эти правила.

Когда самолет приземлялся, его автопилот не принял два радиосигнала, посланных с конца посадочной полосы Хитроу. Эти сигналы чрезвычайно важны для успешной посадки по приборам. Радиомаяки ведут самолет правильным поперечным и вертикальным курсом. Без них запросто можно сбиться с пути – вы можете лететь слишком высоко или слишком низко или слишком сильно отклониться вправо или влево.

Самолет, который не принял эти радиосигналы, должен отказаться от приземления прежде, чем он снизится до высоты 305 м. После этого самолет должен пойти на второй круг и повторить попытку, исправив проблему – или же выбрав альтернативный аэропорт с лучшими погодными условиями. Стюарт, однако, продолжил снижение на высоте менее 305 м, ведя самолет к цели в нарушение правил.

Когда November Oscar с 255 пассажирами на борту снизился до высоты 228 м, самолет отклонился от посадочной полосы вправо так сильно, что фактически летел за пределами ограждения и параллельно трассе А4. Из-за густого тумана экипаж не понимал, что авиалайнер отклонился от цели. Двигаясь тем же курсом, самолет мог врезаться в отели трассы А4.

Лишь на высоте 38 м Стюарт наконец приказал пойти на второй круг, но немного опоздал. Пока он запускал двигатели и задирал нос самолета, тот снизился еще на 15 м. Он пролетел над крышей отеля Penta так низко, что в коридорах включились пожарные разбрызгиватели – этот факт потом часто упоминали СМИ. В нижней точке траектории самолета прохожие увидели его шасси, несмотря на густой туман. Затем авиалайнер вновь взмыл в небо.

На парковке завыли сирены автомобилей. Постояльцы отеля проснулись. Прохожие разбежались, когда стальное брюхо самолета появилось из тумана в нижней точке полета. Пока November Oscar вновь набирал высоту, Лаффингем заметил огни посадочной полосы далеко слева. После второго круга самолет успешно приземлился, и пассажиры зааплодировали мастерству пилотов.

Сразу же было начато расследование. Аэробус прошел на волосок от катастрофы, которая, безусловно, стала бы крупнейшей трагедией в истории британской авиации. Если бы самолет снизился еще на 1,5 м, он мог задеть крышу отеля и почти наверняка разрушил бы его.

Многим вина Стюарта казалась очевидной. Да, в итоге ему удалось предотвратить катастрофу, однако он не выполнил инструкцию. Именно он управлял самолетом, когда тот ушел на высоту ниже предписанного минимума.

Это позволяло обвинить Стюарта. British Airways и Управление гражданской авиации оказались под политическим давлением. Сделав виновным пилота, они надеялись избежать порицания за недостаточный контроль и плохие инструкции.

Полтора года спустя, 8 мая 1991 г., Айлуортский уголовный суд на юго-западе Лондона вынес приговор по делу пилота. Присяжные решили, что Стюарт виновен – он нарушил предписания и едва не допустил катастрофу в Лондоне. Опытный летчик превратился в уголовника [262].

Что произошло во время полета на самом деле? Виноват Стюарт или нет? Допустил ли он халатность – или отреагировал на цепь непредвиденных событий, которая могла привести к еще худшей катастрофе?

Наше описание инцидента базируется на расследовании журналиста Стивена Уилкинсона [263], а также на неопубликованных документах, фигурировавших на процессе, конфиденциальных бумагах, отражающих ход внутреннего расследования British Airways, и беседах со свидетелями.

Подлинная история этого происшествия началась не тогда, когда «Боинг-747» подлетал к Хитроу, и не тогда, когда он взлетел с территории Бахрейна. Она началась двумя днями ранее, когда экипаж обедал в китайском ресторане во время остановки на Маврикии.

3

Путешествие было долгим. До приземления на Маврикии экипаж провел несколько полетов и решил, что будет здорово устроить совместный обед. Уильям Стюарт сидел рядом с Тимом Лаффингемом, вторым пилотом. Напротив сидели бортинженер Брайан Леверша и его жена Кэрол, летавшая вместе с мужем. Это был приятный вечер.

Увы, когда экипаж прибыл в Бахрейн, чтобы оттуда повести самолет в Лондон, у всех появились симптомы гастроэнтерита. Хуже всего пришлось Кэрол Леверше. Брайан позвонил врачу, рекомендованному местным офисом British Airways еще на Маврикии, но тот приехать не смог. Врач посоветовал вызвать своего коллегу, которого в списке British Airways пока не было, однако вскоре его кандидатуру должны были одобрить. Тот выписал Кэрол болеутоляющее и велел давать его всем, у кого появятся похожие симптомы.

Два дня спустя в 0:14 был перелет из Лондона в Бахрейн. Проблем экипажу добавил «слип-тайм» – зазор между приземлением предыдущего рейса и отправкой следующего. Они прибыли в Бахрейн поздно ночью и легли спать. Следующий день выдался напряженным, а ночью, вместо того чтобы выспаться, они должны были лететь в Хитроу. Все пилоты страдали от гастроэнтерита. Ситуация была далеко не идеальна.

Однако все члены экипажа были профессионалами. Они не могли оставить без полета 255 пассажиров из-за несварения желудка или усталости. Вот что сказал мне Леверша (на момент нашей встречи ему было 75 лет), когда я беседовал с ним в его доме в сельском Гэмпшире: «Одни из нас страдали больше, другие меньше, но все соглашались с тем, что худшее позади. Всем казалось, что просить British Airways прислать экипаж на замену непрофессионально и слишком хлопотно. Мы хотели сделать свою работу».

Полет не задался. Сильный встречный ветер сокращал запасы топлива. Вскоре после взлета второй пилот Лаффингем почувствовал себя нехорошо. Казалось, гастроэнтерит вернулся. Лаффингем взял у Кэрол Леверши, сидевшей на откидном сиденье, таблетки и попросил разрешения покинуть кабину. Стюарт его отпустил. Лаффингем пошел в салон первого класса, чтобы поспать и воспользоваться удобствами. Самолетом теперь управляли двое – Стюарт и бортинженер.

Стюарт в тот момент размышлял о том, как посадить самолет. Они с Левершей обсудили, не совершить ли посадку в аэропорту Тегерана (один из немногих доступных вариантов), но оба решили, что политическая обстановка в иранской столице слишком неспокойна. Самым благоразумным казалось продолжать полет. В конце концов, нет ничего необычного в том, что во время болезни второго пилота командир экипажа принимает решения в одиночку.

Когда рейс November Oscar летел над Франкфуртом, ситуация изменилась к худшему. Экипажу сообщили о том, что погодные условия в Хитроу ужасны. Из-за низкого тумана видимость была почти нулевой. Стало ясно, что предстоит «посадка по приборам» третьей категории сложности (самые жесткие условия посадки).

Все это поставило Стюарта перед проблемой. У него и у Леверши имелась квалификация для проведения посадки третьей категории. Но у Лаффингема, который поступил на работу в British Airways сравнительно недавно, такой квалификации не было. Пока самолет летел над Германией, Стюарт послал радиограмму в офис British Airways во Франкфурте с просьбой разрешить Лаффингему участвовать в проведении такого приземления. Командиру экипажа требовалось устное разрешение, позволяющее совершить посадку в Хитроу. Франкфуртский офис связался с Лондоном.

Где-то на юго-западе Англии телефонный звонок разбудил дежурного пилота British Airways. Тот дал согласие на отступление от правил. Казалось, никто ничем не рискует: Стюарт получил прекрасную подготовку для приземления третьей категории. Разрешение было дано скорее в порядке рутины.

Когда рейс November Oscar вошел в британское воздушное пространство, в кабину вернулся Лаффингем. Самолет кружил в режиме ожидания над Лэмбурном близ Лондона. Леверша, сидевший за командиром, немного нервничал. Стюарт практически в одиночку вел самолет более пяти часов и получил передышку всего на 15 минут. Погода была отвратительной. Топливо заканчивалось. Леверша подумал, не стоит ли перенаправить самолет в Манчестер, где погодные условия были куда лучше. «Ну же, Глен, – сказал он. – Полетели в Манчестер».

Стюарт задумался. Он сделал запрос о погодных условиях в Манчестере, а также в лондонском аэропорту Гэтвик, и экипаж обсудил варианты. Стюарт хотел перенаправить авиалайнер, но тут Хитроу наконец-то дал November Oscar разрешение на посадку.

Внезапно возникло еще одно осложнение. Так как самолет должен быть приблизиться к Хитроу с запада, он пролетел мимо Виндзорского дворца и развернулся, чтобы пойти на посадку в восточном направлении. В кабине пилотов на этот случай имелась карта с требуемым маршрутом. Однако диспетчерский пункт сообщил, что туман чуть поднялся, погодные условия изменились и теперь они должны приземляться в западном направлении.

Это была нелегкая задача, но она не должна была обернуться катастрофой. На высоте около 2400 м самолеты обычно летят со скоростью 445 км/ч. При посадке им нужно замедлиться до 260 км/ч, иначе тормоза не сработают и авиалайнер выскочит за пределы посадочной полосы. Скорость быстро снижается за счет уменьшения тяги двигателя и выпуска закрылков. На все это необходимо время и, соответственно, дистанция определенной длины.

Но эта дистанция уже сократилась на 40 км. В кабине закипела работа. Пилоты достали новые карты и быстро обговорили новую модель подлета. Ко всему прочему дул попутный ветер скоростью 5 м/с, а значит, времени оставалось еще меньше. В голосах членов экипажа появилась напряженность.

И вновь неожиданная проблема. На подлете к Хитроу используется цветовая система огней приближения, подобная гирлянде на новогодней елке. Диспетчеры сообщили по радио, что часть огней не работает. Видимость так и так была нулевой, и погасшие лампы мало на что влияли. Однако инструкция требовала, чтобы Леверша совершил несколько проверок в момент, когда он и так страдал от перенапряжения.

Еще одна проблема: самолету разрешили садиться так поздно, что это было уже небезопасно. Из-за густого тумана над Хитроу кружило необычно много самолетов, и все они пролетали достаточно близко друг от друга. Авиадиспетчерская служба работала в условиях стресса. Диспетчеры всячески пытались разрулить все более опасную ситуацию. Позднее было установлено, что рейсу November Oscar разрешили садиться позднее, чем полагалось по инструкции. Спешная посадка проходила в чрезвычайных условиях.

Впрочем, все это могло и не отразиться на дальнейших событиях, если бы не последняя непредвиденная проблема в цепи множества таких проблем. Изможденный Стюарт, вынужденный бороться с растущим стрессом и не видевший за окном ничего, кроме белого тумана, сконцентрировал внимание на приборах. Два радиомаяка на дальнем конце посадочной полосы посылали сигналы о поперечном и вертикальном курсе, без которых вывести November Oscar на правильный путь было почти невозможно.

Однако автопилот, видимо, не ловил поперечный сигнал. С почти полной уверенностью можно сказать, что самолет Air France, который в тот момент находился на посадочной полосе (плотность посадок была очень высока), блокировал сигнал. Стюарт, имевший невысокое мнение об автоматике «Боинга-747», не отрывал глаз от приемников, которые ловят сигналы курсового и глиссадного радиомаяков.

К этому моменту самолет снижался над Лондоном со скоростью 214 м в минуту и летел со скоростью около 320 км/ч. Напряжение в кабине достигло апогея. Но автопилот не ловил радиосигналы и «рябил». Журналист Стивен Уилкинсон позднее писал, что самолет «то входил в курсовой луч, то выходил из него, как гончая, которая никак не может взять след».

Авиалайнер между тем миновал 300-метровый порог высоты, но продолжал снижаться. Стюарт, по сути, уже нарушил инструкцию. Никто в кабине не знал, что самолет летит за пределы аэропорта и рискует врезаться в длинный ряд отелей на шоссе, ведущем в Бат. По инструкции Стюарт обязан был пойти на второй круг.

Но командир экипажа был изможден. Топливо заканчивалось. Второй пилот все еще боролся с недомоганием и, кроме прочего, не обладал квалификацией, чтобы помогать командиру. Заход на второй круг сам по себе был достаточно рискованным. Ранее диспетчеры сообщили, что туман поднимается, и Леверша потом говорил, что это сообщение заставило Стюарта потерять несколько драгоценных секунд: вдруг самолет вырвется из тумана, впереди покажется посадочная полоса – и можно будет сориентироваться визуально?

Через несколько мгновений самолет был уже на высоте 76 м. От столкновения с крышей отеля Penta его отделяли шесть секунд. Стюарт упорно вглядывался в утренний туман, изо всех сил пытаясь разглядеть белые огни посадочной полосы. 255 пассажиров ничего не знали о надвигающейся катастрофе. Даже Кэрол Леверша, сидевшая на откидном сиденье в кабине пилотов и читавшая роман Дина Кунца, не ощущала опасности и не понимала, насколько самолет близок к гибели.

На высоте 38 м Стюарт наконец отдал приказ уйти на второй круг. Инструкция требовала, чтобы он сделал это как можно раньше (пилоты называют это «техникой минимальной потери высоты»), однако командир действовал не слишком поспешно. Самолет снизился еще на 15 м прежде, чем ожили двигатели. Позднее следствие установило, что шасси 200-тонного самолета, несшегося сквозь лондонский туман со скоростью более 320 км/ч, разминулись с крышей отеля на каких-то полтора метра.

Совершив второй круг, самолет, как мы теперь знаем, приземлился в целости и сохранности. Пассажиры, как уже отмечалось, аплодировали экипажу. Лаффингем увидел, что руки Стюарта дрожат. Они опоздали всего на несколько минут. Стюарт искренне полагал, что сделал все, что мог, в стрессовых обстоятельствах, с которыми он как пилот сталкивался впервые. Он глубоко вздохнул и на несколько секунд закрыл глаза, как будто молясь.

Итак, виноват ли Стюарт? Заслужил ли он осуждение? Или командир просто реагировал на затруднения, которые никто не мог предвидеть?

В коротком описании инцидента вина Стюарта вполне очевидна. Действительно, он позволил самолету снизиться на высоту меньше 305 м, что запрещено по инструкции. Но при более тщательном рассмотрении события выглядят совсем по-другому. Мы видим не столь заметные факторы, влиявшие на решения Стюарта. Мы понимаем, что он испытывал постоянный стресс, потому что столкнулся с серией непредвиденных происшествий. Неожиданно он превращается в пилота, который в сложных обстоятельствах сделал все, что мог. Возможно, его действия не были идеальными, однако назвать их действиями преступника явно нельзя.

Я обсуждал этот инцидент с десятками пилотов, следователей и регуляторов, и, хотя их подходы разнятся, в одном сходятся почти все: обвинить во всем Стюарта было ошибкой. Компания British Airways не должна была его порицать, а юристам Управления гражданской авиации нельзя было отдавать пилота под суд. Если пилоты будут знать, что их могут несправедливо осудить, они не станут сообщать об ошибках и потенциально опасных ситуациях, а значит, та информация, благодаря которой перелеты остаются безопасными, останется скрытой. Именно поэтому нельзя наказывать кого-либо из корпоративной или политической выгоды. Говорить о виновности профессионала можно лишь после того, как эксперты проведут тщательное расследование и выявят всю сложность обстоятельств, в которых он действовал.

Суд присяжных не принял во внимание все факты по делу Стюарта. Конечно, когда сидишь в тихом зале суда, нелегко вынести суждение о решениях, которые должен молниеносно принимать командир экипажа 200-тонного аэробуса, летящего со скоростью 320 км/ч сквозь непроглядный туман.

Происшествие с Oscar November доказывает, что мы часто склонны искать козлов отпущения. Чуть не произошла трагедия, значит, кто-то должен быть наказан. Обычно авиация дает пилотам право на ошибку, недаром считается, что именно в авиации профессиональная культура предельно справедлива. Там редко ищут виноватых и всегда используют ошибки для того, чтобы чему-то научиться. Стоит подчеркнуть это вновь: дело Уильяма Глена Стюарта не должно затмевать уроки, которые авиация дала нам в первой главе этой книги.

Увы, Oscar November – свидетельство того, что даже передовая отрасль, такая как авиация, привержена тенденции искать виновных. Может быть, этот пример докажет нам, что этот инстинкт сидит в нас слишком глубоко – и в том числе поэтому должен быть искоренен.


Морозным зимним утром я приехал в гости к бортинженеру Брайану Леверше и его супруге Кэрол. После инцидента Леверша уволился из British Airways – настолько его опечалило то, как обошлись с ним и его товарищами. Все эти годы пара живет в сельском доме в 65 км от Лондона.

Больше двух десятков лет Леверша обдумывал самую знаменитую из едва не произошедших трагедий в истории британской авиации. Во время нашей беседы он почти не переставая рассказывал о своем друге Уильяме Глене Стюарте, осужденном командире экипажа. «Он отличный парень, порядочный и умный, – сказал Леверша. – Людей с такими манерами и таким чувством долга уже не встретишь».

Судья в приговоре предоставил Стюарту на выбор два вида наказания: штраф 2000 фунтов или 45 дней тюремного заключения. Пилот выбрал первое. «Мягкость наказания говорит о том, что, по мнению судьи, это дело вообще нельзя было рассматривать в суде, – сказал мне Леверша. – Но Глен был буквально раздавлен, унижен и процессом, и приговором. Он был добрый малый. Через три дня после инцидента он написал мне и второму пилоту, что берет на себя всю ответственность».

Леверша передал мне картонную коробку, доверху набитую документами, заметками и отчетами об инциденте. Следующие две недели я разбирал эти бумаги, включая внутренние отчеты British Airways, переписку с юристами и техническую информацию. Когда я разобрал три четверти бумаг, мне попалось письмо, которое Стюарт написал Леверше. По нему видно, насколько благороден человек, стоявший перед обвинителями Айлуортского уголовного суда, там, где обычно стоят убийцы, воры и мошенники. Вот это письмо:

Дорогой Брайан,

я хотел бы сказать, что во время последнего рейса… ты выполнял свои обязанности с усердием, которого ожидаешь от опытного бортинженера; я также отдаю себе отчет в том, что ты трудился усерднее, чем предписывают официальные инструкции. Твоя помощь пригодилась мне в работе… Что касается захода на второй круг, я считаю, что ты все делал как надо: ты выполнил все стандартные и нестандартные действия, которых требуют инструкции, плюс дополнительную работу, за которую отдельное спасибо. Я не мог мечтать о большем.

Леверша говорит:

Единственной ошибкой Глена был частичный отказ от сотрудничества с работниками авиакомпании, которые проводили внутреннее расследование, но он с самого начала чувствовал, что его хотят подставить. У него была семья – жена Саманта и дети. И, знаете, он просто обожал летать. Он полюбил полеты в детстве, когда смотрел, как взлетают бипланы «Тайгер-Мот» на базе ВВС в Лухарсе – прямо через залив от гольф-клуба «Сент-Эндрюс». Это место много для него значило. Именно там родилась его любовь к небу.

Стюарт отправился в свое последнее путешествие 1 декабря 1992 г., через три года и девять дней после того, как B747–136 активировал пожарные разбрызгиватели в коридорах отеля Penta. Стивен Уилкинсон повествует об этом путешествии с характерной сухостью:

Ни слова не говоря жене, он покинул маленький дом в Уокингеме. За девять часов он добрался на машине до шотландского пляжа в 16 км от города, где родился, рядом с базой ВВС в Лухарсе.

Стюарт приставил шланг к выхлопной трубе, просунул другой его конец в чуть приоткрытое окно и через несколько секунд задохнулся. Записки с объяснением он не оставил.

Часть 6

Как создать культуру роста

XIII

Эффект Бекхэма

1

Дэвид Бекхэм – один из лучших современных футболистов. Он выходил на поле за сборную Англии рекордное число раз – 115. Бекхэм был капитаном английской сборной шесть лет и 59 игр, он забивал мячи на трех чемпионатах мира.

Как клубный игрок Бекхэм выиграл с «Манчестер Юнайтед» шесть чемпионских титулов Премьер-лиги, два чемпионских титула Кубка Англии и один чемпионский титул Лиги чемпионов. В составе «Реал Мадрид» он выиграл чемпионат Испании, в составе «Лос-Анджелес Гэлакси» дважды завоевал Кубок MLS и два сезона выступал за «Милан» на правах аренды.

Сильная сторона Бекхэма – штрафные удары и навесные передачи. Какое-то время он был, вероятно, лучшим специалистом по стандартным положениям в мире. Свой самый известный гол со штрафного Бекхэм забил через две с половиной минуты после начала дополнительного времени в решающем матче Англия – Греция в 2001 г. Эту игру команда Бекхэма должна была закончить по крайней мере ничьей, чтобы попасть в финальный турнир чемпионата мира по футболу 2002 г. Перед ударом Бекхэма счет был 2: 1.

Нарушение произошло в девяти метрах за пределами греческой штрафной площадки. Бекхэм поставил мяч на землю и отступил, оценивая ситуацию. Разбежавшись, он с легкостью, которая завораживает даже много лет спустя при просмотре видео на YouTube, отправил мяч мимо «стенки» из четырех игроков по изумительной дуге прямо в верхний угол ворот, находящийся от него на расстоянии почти 30 м. Это фактически был последний удар игры.

За свою карьеру Бекхэм забил со штрафных ударов впечатляющее количество голов – 65: 29 за «Манчестер Юнайтед», 14 за «Реал Мадрид», 12 за «Лос-Анджелес Гэлакси», 7 за английскую сборную, 2 за «Престон Норт Энд» и 1 за «Милан». Если прибавить его вклад в атаку, выносливость в защите и умение создавать голевые ситуации для других игроков, получается замечательный послужной список.

Тем интереснее заглянуть в то время, когда Бекхэм был юн и еще только нарабатывал мастерство. В шесть лет он после обеда подолгу набивал мяч в саду дома в Восточном Лондоне. Именно это упражнение учит большинство детей, как совладать с мячом: ты бьешь по нему носком и пяткой, коленкой, головой, не давая мячу упасть на землю. Это одно из наиболее популярных упражнений в футболе.

Поначалу у маленького Дэвида получалось не слишком хорошо. Он чеканил мяч пять или шесть раз, а потом терял над ним контроль, и мяч падал на землю. Но Дэвид не унывал. День за днем, сбиваясь вновь и вновь, он с каждой ошибкой учился лучше владеть мячом, не терять сосредоточенности и двигаться так, чтобы мяч оставался в воздухе.

Сандра, мать Бекхэма, наблюдала за сыном из окна кухни, готовя обед. «Я была просто поражена тем, что он отдавался игре целиком, – сказала она мне. – Придя домой из школы, Дэвид сразу брался за мяч и продолжал тренироваться, пока не возвращался с работы отец. Они шли в парк, чтобы потренироваться еще немного. Когда дело касалось трудной работы, он выкладывался по полной – чудесный ребенок!»

Постепенно Бекхэм удерживал мяч все лучше. Через полгода он набивал по 50 раз. Еще через полгода – по двести. К девяти годам он поставил новый рекорд: 2003 раза. Это заняло четверть часа, и у Дэвида потом болели ноги.

Если бы за Бекхэмом наблюдал посторонний, он решил бы, что стал свидетелем чуда. Движения мальчика были безупречны. Две тысячи три удара – и мяч ни разу не упал на землю! Дэвид явно был своего рода гением.

Но Сандра, три года наблюдавшая за Дэвидом из окна кухни, воспринимала все по-другому. Она видела бессчетные неудачи, побуждавшие сына тренироваться усерднее. Она была рядом, когда Дэвид отчаивался и разочаровывался в себе. И она видела, как сын учился на своих ошибках.

Поставив рекорд в 2003 касания, Бекхэм заключил, что освоил искусство набивания мяча, и сосредоточил внимание на другом упражнении. На каком – угадать несложно: штрафные удары. После школы он вместе с отцом, Тедом, отправлялся в парк к старому сараю и старался попасть в натянутую над ним проволоку.

Отец часто становился между Бекхэмом и целью, заставляя сына бить по мячу так, чтобы тот летел по дуге. Со временем дистанция между Дэвидом и «воротами» росла, он все больше наращивал скорость и увеличивал точность. Как и с набиванием мяча, он совершенствовался с каждой ошибкой.

«Через пару лет люди стали останавливаться и смотреть, как он играет, – говорит Тед. – В том парке он пробил, наверное, 50 тысяч штрафных ударов. Это была настоящая страсть».


Весной 2014 г. я отправился в Париж, чтобы взять у Бекхэма интервью. Он последний год играл за «Пари Сен-Жермен» и жил в отеле Bristol возле Елисейских Полей. «Когда говорят о моих штрафных ударах, обычно рассуждают о голах, – говорил Бекхэм. – Но я, думая о штрафных, думаю о неудачах. Надо промазать тысячи раз, чтобы однажды попасть в цель».

Бекхэм, такой расслабленный в своих потертых джинсах, белой футболке и бежевой шапке, на протяжении всей своей карьеры был образцом трудолюбия. Будучи капитаном английской сборной, он часто оставался на поле после тренировки и работал над штрафными. За день до нашей встречи он провел на тренировочном поле «Пари Сен-Жермен» лишних два часа, отрабатывая технику и точность удара.

Бекхэм совершенствовал удары и учился на ошибках даже на закате карьеры. «Нужно двигаться вперед, если хочешь чего-то добиться… Без моих ошибок я не преуспел бы».

Удивительно, но успешные люди часто относятся к неудачам не так, как подсказывает нам интуиция. Они, как и все мы, хотят добиться успеха, но при этом знают, насколько ценны в процессе обучения ошибки. Потому они не чураются неудач, а, наоборот, приветствуют их.

Великий баскетболист Майкл Джордан – яркий тому пример. В знаменитой рекламе Nike он говорит: «Я промазал свыше девяти тысяч раз. Я проиграл почти в трехстах матчах. Двадцать шесть раз мне доверяли сделать решающий бросок – и я мазал».

Многих этот рекламный ролик смутил. К чему хвастать своими ошибками? Но сам Джордан знал, о чем говорил. «Душевная стойкость и сердце гораздо важнее любых физических качеств, которые у вас есть, – продолжал он. – Я всегда это говорил – и всегда в это верил».

Той же точки зрения придерживается и Джеймс Дайсон. Однажды его назвали «проповедником неудач». «Главное качество, которое я ищу в приходящих ко мне людях, – это стремление пытаться, ошибаться и учиться, – говорит он. – Мне нравится этот настрой, столь редкий в сегодняшнем мире».

В предыдущем разделе мы увидели, что обвинения могут уничтожить открытость и возможность учиться, и изучили способы решения проблемы. Однако во второй части мы заметили, что есть и другое, куда менее заметное препятствие к осознанной эволюции: внутренний страх неудачи. Это угроза нашему самомнению и ущерб самооценке, именно поэтому многие из нас не могут признаться в том, что ошиблись, даже наедине с собой – и часто отступают, едва встретившись с трудностями.

В этой главе мы посмотрим на то, как преодолеть обе тенденции, разными способами препятствующие обучению. Мы поймем, почему некоторые люди и организации способны взглянуть неудаче в лицо, посмотрим, как они учатся на ошибках, а не закрывают на них глаза, как они избегают инстинктивного стремления искать виновных. Мы также увидим, почему они сохраняют, несмотря на множество сомнений и неудач, свое стремление к победе.

Если без учебы на ошибках не добиться успеха, как нам преодолеть и внутренние, и внешние препятствия, мешающие это сделать?

2

В 2010 г. психолог Джейсон Мозер и его коллеги из Мичиганского университета набрали группу добровольцев и предложили им пройти тест [264]. Перед тестом на голове каждого участника разместили электроды, которые измеряют колебания напряжения в мозгу. Показания электродов складывались в электроэнцефалограмму (ЭЭГ).

Мозер хотел узнать, что происходит на нейронном уровне в момент, когда люди совершают ошибки. В частности, его интересовали два сигнала. Первый – вызванный ошибкой негативный импульс (error-related negativity), или ERN. Он был открыт одновременно (очередной пример того, как несколько ученых делают одно и то же открытие) двумя коллективами исследователей в 1990 г. и является негативным сигналом, зарождающимся в передней поясной коре, зоне мозга, способствующей регуляции внимания. Эта реакция по большей части непроизвольна: мозг неизбежно реагирует на сделанную ошибку именно так.

Второй сигнал – вызванный ошибкой позитивный импульс (error positivity), или РЕ. Он наблюдается между 200-й и 500-й миллисекундой после совершения ошибки и связан с повышенной бдительностью. РЕ отличается от ERN, зарождается в другой части мозга и возникает, когда мы обращаем внимание на свои ошибки.

Как знал Мозер, предыдущие исследования показали, что человек в среднем обучается быстрее, если его мозг порождает два сигнала. Сначала более мощный ERN (основная реакция на ошибку), затем – стабильный РЕ (человек осознаёт ошибки и обдумывает их, то есть может извлечь какие-то уроки).

Мозер разделил студентов на две группы по их ответам на опросник. Вопросы были сформулированы так, чтобы выявлять тип мышления. Люди с фиксированным мышлением верят, что их базовые качества, такие как интеллект и талант, – по большому счету заданные величины. Они вполне согласны с утверждениями вроде «Вы обладаете определенным уровнем интеллекта и ничего не можете сделать, чтобы его повысить».

Люди с развивающимся мышлением скорее верят в то, что их основные способности развиваются в процессе тяжелой работы. Они не считают, что врожденный интеллект не нужно учитывать, но полагают, что, если прилежно и упорно трудиться, можно стать умнее. Данная группа не соглашалась с утверждениями вроде «Ваш интеллект такой, какой есть, и стать умнее вы не сможете».

Мышление не обязательно должно быть строго определенного типа. Многие уверены в том, что рецепт успеха – это сочетание таланта и практики. Однако опросник вынуждал добровольцев определять, в какую сторону они склоняются, раскрывал неявные убеждения и предпосылки, которые часто влияют на наше поведение, когда у нас нет времени поразмыслить как следует.

Разделив добровольцев на две группы и установив электроды на их головах, Мозер начал эксперимент. Сам по себе тест был прост, даже скучен. Студенты должны были определить среднюю букву в пятибуквенных сочетаниях типа BBBBB и BBGBB. Иногда средняя буква совпадала с остальными четырьмя, иногда нет, и участники эксперимента, теряя концентрацию, время от времени совершали ошибки.

Наблюдая за электрической активностью мозга, Мозер заметил разительную разницу в реакции двух групп на свои ошибки. Оба типа мышления, фиксированное и развивающееся, связаны с одинаково сильным сигналом ERN. Это логично. Говоря метафорически, мозг вздрагивал, когда видел: что-то идет не так. Никто не любит быть неправым, особенно в чем-то столь простом, как узнавание буквы.

А вот сигнал РЕ в двух группах сильно отличался. У людей с развивающимся мышлением он был мощнее, чем у людей с фиксированным мышлением. Сопоставление самого слабого и самого сильного сигнала показывало, что развивающееся мышление связано с РЕ в три раза сильнее (амплитуда 15 в сравнении с амплитудой 5). «Это огромная разница», – говорит Мозер.

Получается, что человек с фиксированным мышлением просто игнорирует ошибки; он не обращает на них внимания. И вместе с тем при развивающемся мышлении ошибки, судя по сигналу РЕ, вызывали у людей повышенный интерес и притягивали внимание. Более того, мощность сигнала РЕ прямо коррелировала с тем, как человек распознавал буквы после ошибки.

Эксперимент Мозера поразителен и может служить метафорой множества вещей, о которых рассказано в этой книге. Когда мы разбираемся со своими ошибками, мы становимся умнее. Это верно как на уровне систем (мы видели это, когда сравнивали здравоохранение и авиацию, а также науку и псевдонауку), так и на уровне индивидов (вспомним, как ведут себя обвинители, когда тест ДНК реабилитирует осужденных). То же самое верно, если можно так выразиться, на уровне мозга.

А еще эксперимент объясняет, почему одни учатся на своих ошибках, а другие нет. Разница в конечном счете в способе осмысления неудачи. Люди с развивающимся мышлением по определению воспринимают ошибку не так, как люди с фиксированным мышлением. Первые верят, что прогресс движим по большому счету практикой, и естественным образом рассматривают неудачу как неизбежную часть обучения.

Стоит ли удивляться тому, что эти люди обращают внимание на свои ошибки и извлекают из них уроки? Что неудачи не могут их сломить? Что им импонирует познавать мир снизу – снова и снова?

В то же время для тех, кто считает, что успех определяется талантом и врожденным интеллектом, ошибки представляют куда большую угрозу. Такие люди смотрят на неудачу как на доказательство того, что им недостает качеств, чтобы преуспеть, и так будет всегда: такими уж они родились. Ситуации, в которых кто-то станет их оценивать, людей с фиксированным мышлением пугают. Неудача порождает когнитивный диссонанс.

Обширное влияние этой важной дихотомии на наше поведение подтверждается десятками экспериментов. В эксперименте, поставленном психологом Кэрол Двек и ее коллегой, детям 11 и 12 лет дали сначала восемь простых заданий, а потом четыре очень сложных. При этом две группы участников показали очень разные результаты [265].

Двек описывает детей из группы с фиксированным мышлением так: «Больше всего меня поразило в этой группе то, что они быстро стали принижать свои способности и винить в неудачах собственный интеллект. Они говорили что-то вроде: “Думаю, я не очень умный”, “У меня всегда была плохая память” и “Я не очень хорошо умею делать такие вещи”. Две трети из них раз за разом выбирали стратегии хуже предыдущих, больше половины выбрали стратегию, которая никуда не годилась».

Ну а дети из группы с развивающимся мышлением? Двек говорит:

Они даже не считали, что потерпели неудачу… У них преобладал оптимистический настрой, и больше 80 % при решении трудных проблем выбирали стратегии столь же эффективные, как предыдущие, или еще лучше. Каждый четвертый на деле улучшил свои результаты. Они все время учились новым, более совершенным стратегиям, чтобы применять их ко все более сложным проблемам. Несколько детей решили проблемы, которые, как мы предполагали, им не по зубам.

Эти результаты по любым меркам замечательны. Все участники эксперимента были талантливы. Двек позаботилась о том, чтобы мотивировать детей в равной степени – каждому предлагали выбрать игрушку по вкусу. И все-таки по мере нарастания сложности заданий одни проявили стойкость, а другие сошли с дистанции.

Почему разница столь велика? Все зависит от мышления. Детей с фиксированным мышлением, уверенных в том, что интеллект – величина постоянная, неудача расстраивает. Она показывает, что ты не годишься для данной работы, более того, что лучше опустить руки и не рыпаться. Ведь наделить себя новым талантом невозможно.

Совсем иначе все обстоит для детей с развивающимся мышлением. Для них интеллект – не константа, а переменная. Интеллект можно развивать, расширять и улучшать. Трудности – не повод опустить руки, а возможность научиться чему-то новому. Дети в этой группе иногда говорили, что они любят сложности и что ошибки – их друзья.

Конечно, это касается не только детей: данная дихотомия – одно из основных в человеческой психологии. Отвлечемся от экспериментов с детьми и посмотрим на двухгодичное исследование тысячи крупнейших американских компаний из списка журнала Fortune. Желая изучить мышление менеджмента успешных компаний, два психолога проводили беседы с персоналом семи корпораций, занимающих в списке Fortune первые места. Итоги были обобщены для каждой компании, чтобы понять, относится ее профессиональная культура к развивающемуся или фиксированному типу [266].

Затем психологи изучили отношение персонала к ошибкам. Разница была поразительной. В фирмах с фиксированным мышлением работники тревожились из-за неудач, боялись обвинений и считали, что ошибки лучше скрывать. Они соглашались с утверждениями вроде «В этой компании принято жульничать, заниматься подтасовками и мухлевать» или «В этой компании часто скрывают информацию и утаивают важные данные».

В корпорациях с развивающимся мышлением дело обстоит совсем иначе. Профессиональная культура расценивается здесь как честная и побуждающая к сотрудничеству, отношение к ошибкам – куда более здоровое. Персонал склонен соглашаться с утверждениями «Эта компания искренне поддерживает рискованные решения и поддержит меня, даже если я ошибусь», «Когда мы делаем ошибки, компания учится на них и в итоге получает больше опыта» и «В этой компании поощряют инновационных и творческих работников».

Вряд ли нужно говорить о том, что именно такое поведение способствует адаптации и росту. Перед нами – почти точное описание профессиональной культуры успешной организации вроде тех, которые мы изучали в предыдущих главах. Когда психологи спрашивали, часто ли работники данной корпорации сталкиваются с неэтичным поведением и подковерной борьбой, персонал фирм с развивающимся мышлением отвечал «нет» почти в полтора раза чаще, чем менеджеры компаний с мышлением фиксированным.

Здесь хорошо видна глубинная взаимосвязь между когнитивным диссонансом, поисками виновных и открытостью (см. одиннадцатую главу). Когда компания культивирует нездоровое отношение к ошибкам, обвинения становятся обычным делом, работники скрывают информацию и боятся брать на себя разумный риск. Если положение дел меняется, люди начинают разбираться прежде, чем винить кого-то, поощряется открытость, а утаивание данных расценивается как откровенный саботаж.

Из электронного письма главы отдела кадров одной из самых престижных финансовых организаций мира я узнал о том, на что готовы пойти некоторые весьма талантливые люди, лишь бы избежать неудачи.

Когда перед работником ставят новую задачу, скажем проведение большой презентации перед клиентами, в первый раз он неизбежно сделает что-нибудь не так. Даже если человек исключительно одарен, на то, чтобы набраться опыта, нужно время.

Однако разные люди реагируют на новые задачи по-разному. Одним они нравятся. Эти люди изучают обратную связь, говорят с коллегами и ищут способы поучаствовать в будущих презентациях. Они всегда – я подчеркиваю – всегда совершенствуются.

Других первая «неудача» пугает. После этого они изобретают поразительно изощренные стратегии, лишь бы гарантировать себе, что они никогда не попадут в такую же ситуацию снова. Из страха сделать ошибку они саботируют собственное развитие.

3

Вест-Пойнт – американская военная академия для будущих офицеров. Она расположена в 80 км к северу от Нью-Йорка и считается одним из лучших образовательных учреждений мира. В 2009 г. журнал Forbes назвал Вест-Пойнт лучшим вузом Америки [267].

Кампус с неоготическими зданиями из черного и серого гранита стал легендой. Здесь расположен старейший федеральный музей, а также памятник Паттону – бронзовая статуя знаменитого американского полководца. Ежегодно в кампусе селятся 1200 новых студентов, которых тут называют кадетами. Они надеются стать офицерами самой могущественной армии мира.

Даже поступить в академию очень непросто. Будущий кадет должен заручиться личной рекомендацией конгрессмена или другого высокопоставленного американского госслужащего, а также преуспеть при прохождении множества тестов на умственную и физическую подготовку. Однако, когда кадеты входят в прославленные ворота академии, настоящие испытания только начинаются.

Для начала им нужно выдержать тяжелую инициацию – шесть с половиной недель базовой подготовки кадета. В течение этого времени испытаниям подвергаются не только интеллект и натренированность кадета, но и его решительность. Академические источники пишут, что программа «продумана таким образом, чтобы определить границы физических, эмоциональных и интеллектуальных качеств кадетов». В самой академии базовую кадетскую подготовку называют «скотские казармы» или просто «скотство».

Кадеты живут в спартанских условиях, каждое утро их будят в пять часов. Между 5:30 и 6:55 они должны заниматься физическими упражнениями, после чего начинаются утренние уроки, на которых оцениваются интеллект и умение рассуждать. После обеда уроки продолжаются. Ближе к вечеру кадетов вновь ждут спортивные занятия.

После ужина наступает черед новых тренировок. Спать кадеты ложатся в десять часов вечера.

Среди тренировок – марш-броски: перебежки по 16 километров по крутым холмам со снаряжением весом 35–50 килограммов. Есть еще так называемая «камера», в которой кадеты надевают кислородные маски, после чего помещение заполняется слезоточивым газом. Учащиеся должны снять маску, громко прочесть то, что написано на табличке на стене, и сделать вдох перед тем, как покинуть «камеру». Все это, мягко говоря, неприятно.

Ежегодно «скотские казармы» заставляют полсотни кадетов покинуть Вест-Пойнт, что неудивительно – инициация очень сурова. Вот что говорит о ней проспект академии, предназначенный для поступающих: «Это наиболее жесткая часть четырехгодичного обучения в Вест-Пойнте. Ее цель – помочь превращению новичка-кадета в солдата» [268].

Долгое время военные рассматривали «скотские казармы» как средство отделить лучших кадетов от всех остальных. Конечно, они учитывали и научный метод оценки способностей поступивших, так называемый «общий балл кандидата». Он выражает в баллах качества, необходимые для того, чтобы пройти все испытания. Так, физическая выносливость измеряется в максимальном числе отжиманий. Уровень интеллекта определяется при помощи SAT (стандартного теста). Способность к обучению – при помощи среднего академического балла. Есть способ оценить и лидерский потенциал. Эти и многие другие составляющие суммируются так, чтобы получился средневзвешенный показатель.

Конечно, все эти оценки важны. Они дают представления о качествах, которые требуются, чтобы пройти через «скотские казармы». Однако кое-что военные из виду упустили. Что, если кадет, стремящийся стать офицером, обладает превосходными способностями и большим запасом физических сил, но ему недостает выдержки? Что, если он сорвется, как только окажется в действительно трудной ситуации, или потерпит неудачу, несмотря на то что он необычайно силен и умен?

В 2004 г. американский психолог Анджела Ли Дакворт попросила у командования разрешения измерить «упорство» кандидатов Вест-Пойнта [269]. Ее опросник был не столь изощренным, как «общий балл кандидата». В течение пяти минут респондентов просили оценить себя по шкале от 1 до 5 в соответствии с базовыми утверждениями типа «неудачи меня не расстраивают» и «я заканчиваю все то, что начинаю».

Дакворт намеревалась выяснить, не связаны ли эти стороны характера – в частности, готовность идти вперед, невзирая на неудачи, – с успешностью прохождения «скотских казарм» даже больше, чем качества, на которые обращает внимание переусложненный «общий балл кандидата». Результаты говорили сами за себя. После обработки ответов на опросник выяснилось, что показатель «упорство» куда лучше предсказывает успех кадета, чем «общий балл кандидата». Дакворт продолжала свои изыскания в течение следующих пяти лет. Всякий раз оказывалось, что ее метод дает прекрасный результат.

Кроме того, в 2005 г. Дакворт попросила директора Spelling Bee, американского школьного чемпионата на лучшее знание орфографии, дать ей разрешение протестировать конкурсантов. На состязаниях Spelling Bee школьники соревнуются в написании все более сложных слов. Например, в финале чемпионата 2013 г. участники должны были правильно написать такие слова, как kaburi (сухопутный краб), cipollino (разновидность мрамора) и envoûtement (магический ритуал).

И вновь результаты говорили сами за себя. Школьники с упорством выше среднего добивались большего успеха почти в полтора раза чаще, чем их ровесники. По словам Дакворт, основное преимущество тех, кто в итоге побеждал, заключалось в том, что «они не тратили много времени на слова, которые уже знали… [вместо этого] они сосредоточивались на словах, которых не знали, распознавали собственные слабости и работали с ними».

Дакворт обнаружила, что аналогичные результаты наблюдаются и в других ситуациях, когда проблема выбора не стоит так остро. Например, Дакворт вместе с коллегами изучила рекомендации, которые давали в колледже будущим учителям, и выяснила, насколько успешно работали эти люди в школах, принадлежащих общинам с ограниченными ресурсами. Опять же, выяснилось, что упорство – это ключевой фактор долгосрочного успеха.

Почему именно упорство – понять несложно: если мы, сталкиваясь с проблемами, отступаем, развиваться мы не можем, какими бы ни обладали талантами. Если трудности для нас – приговор, а не путь к развитию, мы будем бояться неудачи как огня. Поэтому упорство тесно связано с развивающимся мышлением, с тем, как мы воспринимаем успех и неудачу.

Одна из проблем нашей культуры – убеждение, что успех приходит сразу. Так, реалити-шоу заставляют нас поверить в то, что успеха можно достичь за короткий промежуток времени, убедив капризного судью или зрителей в том, что ты должен быть победителем. В том числе поэтому такие программы очень популярны.

Но в реальном мире успех достигается не так. Когда вам нужно создать пылесос с двойным циклоном, научиться лучше всех в мире бить штрафные, стать гроссмейстером или кадровым офицером, вы должны долго трудиться прежде, чем добьетесь успеха. Успех требует стойкости и готовности одолеть трудности и неудачи.

Если же молодой человек считает, что настоящий талант добивается успеха мгновенно, зачем ему стойкость? Взяв в руки скрипку и не сумев сыграть как виртуоз, он решает, что никогда не научится, и отказывается прикладывать усилия вовсе. Ошибочная идея, согласно которой успех приходит сразу, убивает способность противостоять трудностям.

Впрочем, иногда лучший выход – сдаться. Если вы строите Вавилонскую башню, вы тратите жизнь понапрасну. Однажды вам придется сделать выбор: не стоит ли отказаться от расходов на ваш проект и вместо этого попытаться сделать что-то другое? Это одно из важнейших решений, которые мы принимаем.

И это часто приводит к неправильному представлению о мышлении развивающегося типа. Не станут ли люди с таким мышлением упрямо делать безрезультатную работу слишком долго? Не положат ли они свою жизнь на что-то, чего никогда не достигнут?

На деле все обстоит наоборот. Именно человек с развивающимся мышлением более способен принять рациональное решение отказаться от цели. Двек говорит: «Развивающееся мышление не означает, что студент не может решить, что ему недостает умений, требуемых для решения задачи. Более того, оно позволяет студентам отказываться от цели без стыда или опасения, что тем самым они демонстрируют свою полную негодность».

Вспомним про эффект диспозиции, описанный в пятой главе. Рациональный трейдер придержит акции, которые в будущем будут расти, и продаст те, что обесцениваются. Но на деле трейдеры предпочитают сохранять акции, теряющие в цене, невзирая на будущие убытки. Почему? Потому что они не хотят признавать свою ошибку. В итоге люди держатся за падающие акции слишком долго, отчаянно надеясь на то, что ценные бумаги вырастут в цене. Даже профессионалы фондового рынка держат падающие акции в два раза дольше, чем растущие.

Развивающееся мышление позволяет увидеть неудачу незамутненно: не как приговор своим способностям, а как возможность чему-то научиться. Трейдеры с развивающимся мышлением менее предрасположены к эффекту диспозиции, то есть с меньшей вероятностью придерживают падающие акции. Глядя на неудачу отдельно от презрения, которым часто окружают неудачников, мы видим, что дело не в преследовании пустой цели, а в способности разумно адаптироваться. И не важно, означает ли это, что мы отказываемся от чего-то или, наоборот, упорно делаем что-то – и преуспеваем [270].

Предположим теперь, что мы уже приняли рациональное решение упорствовать. Теперь развивающееся мышление обретает дополнительную значимость. Оно помогает справляться с проблемами и неудачами. Нельзя всю свою профессиональную жизнь бояться отрицательной обратной связи, избегать ситуаций, в которых можно стать мишенью критики, и тем самым заранее отказываться от любого прогресса. Вы решили продолжать – но пока что не преуспели.

Джеймс Дайсон сделал 5127 прототипов, хотя его предшественники не выходили за пределы первой сотни, не потому, что он умнее их, но потому, что упорнее. Точно так же Бекхэм и Джордан, может быть, и родились с выдающимся спортивным талантом, но без развивающегося мышления не стали бы тем, кто они есть.

Ориентированная на развитие культура – это не наивный оптимизм, не бесхарактерность и не концепция «мы все победители» в бизнесе или в жизни. И конечно, это не метафора эгалитаризма. Скорее это передовой подход к организационной психологии, основанный на самом главном научном принципе: мы развиваемся быстрее, когда сталкиваемся с неудачами – и на них учимся.

XIV

Новое восприятие неудачи

1

Мы пришли к выводу, на который намекали первые страницы: если мы хотим раскрыть свой потенциал и как личности, и как организации, мы должны воспринимать неудачу по-новому. Во многом это и есть цель данной книги. Мы изучили обильную и разнообразную литературу о неудачах и попытались предложить новый взгляд на ошибки и на то, как нужно с ними работать.

На уровнях мозга, личности, организации и системы неудача – средство, подчас единственное, учиться, развиваться и обретать свободу творчества. Это отличительный признак и науки, где ошибки указывают на то, как нужно переработать теорию, и спорта, где практикуются на ошибках до тех пор, пока не обретают точность часового механизма, и авиации, где любая катастрофа рассматривается как повод увеличить безопасность системы.

Ошибки могут означать множество разных вещей и в зависимости от контекста требовать разных типов реакции, однако во всех обличьях они представляют неоценимую возможность научиться чему-то новому.

Может ли все это стать основой для новой интерпретации ошибки? И если мы взглянем на неудачи по-новому, приведет ли этот подход к успех