Book: «На что жалуетесь?». Диагностическое расследование



«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

Ольга Жданова, Ирина Стефанович

Купить книгу "«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование" Жданова Ольга + Стефанович Ирина

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

Название: «На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

Автор: Жданова Ольга, Ирина Стефанович

Серия: Что вам могут не сказать

Издательство: БХВ-Петербург

Страниц: 140, ил.

Год: 2005

Формат: fb2

АННОТАЦИЯ

Большинство людей обращается в медицинские учреждения только тогда, когда здоровье уже внушает серьезные опасения, когда «болит все». И, посетив однажды врача, пациенты ступают на многотрудный путь: хождение от одного специалиста к другому, и каждый что-то «находит» или «подозревает», и каждый направляет на то или иное обследование (зачастую весьма дорогостоящее) в тот или иной конец города. Знакомая ситуация? Тогда эта книга поможет вам сэкономить нервы, время, деньги.

Из нее вы узнаете, насколько срочно надо обращаться к врачу именно в вашем случае и какой специалист вам нужен, но главное – вы придете к врачу «во всеоружии», уже приблизительно зная, какие предстоят обследования, что эти обследования могут выявить (или исключить) и как вам лечиться дальше. Принимать лекарства? Или делать операцию? Или можно обойтись домашними средствами? Или просто «терпеть»?..

Ольга Жданова, Ирина Стефанович

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

  Авторы:  

   канд. мед. наук, доцент О. Н. Жданова, ведущий специалист кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова;

   И. В. Стефанович, сотрудник кафедры Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования; автор более 15 популярных книг по медицине.

   Предисловие

   Если эта книга когда-нибудь будет переиздаваться, очень хотелось бы, чтобы пришлось полностью переписать предисловие. Так и может случиться, когда (если) наше здравоохранение наконец встанет на ноги, когда (если) качественная, своевременная и бесплатная (для пациента) медицинская помощь станет обычным делом, когда (если) врач обычной районной поликлиники, получая достойную зарплату, будет иметь возможность направить пациента к любому специалисту, на любое диагностическое исследование в тот же день и в той же поликлинике, не руководствуясь при этом никакими другими соображениями кроме заботы о здоровье данного пациента.

   Однако пока описанная картина, к сожалению, далека от реальности. И подавляющее большинство людей обращаются в медицинские учреждения только тогда, когда здоровье уже внушает серьезные опасения, когда уже «болит все». И, посетив однажды врача, пациенты ступают на многотрудный путь: хождения от одного специалиста к другому, и каждый что-то «находит» или по крайней мере «подозревает», и каждый направляет на то или иное обследование (зачастую весьма дорогостоящее) в тот или иной конец города. И не приходится удивляться, что люди лечатся от чего угодно – а вернее, не зная от чего – перекисью водорода, золотым усом или клизмами.

   Из этой книги вы узнаете:

   ● куда бежать (и стоит ли бежать), если у вас болит голова, сердце, живот, ноги, если ухудшается зрение, возникает одышка или мучает постоянный кашель, если у вас все время запоры или наоборот, и т. п.;

   ● какие обследования обязательны именно в вашем случае;

   ● что означают результаты этих обследований (и «куда бежать» в зависимости от этих результатов);

   ● что диктует твердо установленный диагноз: иными словами, насколько серьезно данное заболевание, можно ли его лечить домашними средствами, или имеет смысл воспользоваться последними достижениями современной медицины, или воспользоваться ими надо обязательно.

   Рассматривая те или иные жалобы и симптомы и «направляя» вас к врачу, мы будем использовать выражение «что будет делать врач» вместо «что должен делать врач», подразумевая тем самым, что вы попадете к действительно хорошему, думающему, знающему специалисту. А таких специалистов, как бы ни ругали нашу систему здравоохранения, среди врачей немало.

   Введение

   Постановка диагноза – это своего рода расследование. Начинается оно с тщательного опроса больного – сбора анамнеза. Опрос этот всегда проводится по определенному плану: врач уточняет жалобы больного, расспрашивает о том, когда и как «это» началось, и собственно нужное направление поисков истины примерно определяется уже на этом этапе. Далее оно становится все более четким едва ли не с каждым вопросом: чем болел этот человек раньше (начиная с детства), чем болеют его родственники, кем он работает, имеет ли вредные привычки и т. п. В конце такого опроса может быть уже очень многое ясно. Недаром врачи говорят: «Анамнез – половина диагноза».

   «Второй половиной» может стать так называемое объективное обследование – когда врач, используя свои глаза, уши, руки и простейшие инструменты вроде фонендоскопа у терапевта или молоточка у невропатолога, буквально вытаскивает на свет действительно объективные симптомы, которые могут и не совпадать с вашими субъективными жалобами. Правда, количество и качество полученной таким образом информации очень зависит от личных способностей врача (и даже от его музыкального слуха), и в этом смысле объективным такое обследование названо весьма условно.

   Иногда врач может поставить диагноз без всяких дополнительных диагностических исследований или ограничиться самыми простыми диагностическими методами. Правда, это в большей степени относится к таким областям медицины, которые занимаются более или менее «внешними» органами и частями тела. Например, дерматолог, специалист по кожным болезням, нередко может поставить диагноз, едва взглянув на пациента, входящего в его кабинет. У окулиста есть специальный прибор офтальмоскоп для осмотра глаза «изнутри»; у отоларинголога – всевозможные «…скопы» (риноскоп, отоскоп и др.) для осмотра уха, носа, горла. У терапевта же имеется только фонендоскоп (стетоскоп), который только по названию позволяет что-то осмотреть («…скоп»), на деле же фонендоскопом, как известно, не смотрят, а слушают.

   Но даже если вам повезло и вы попали к такому специалисту, про которого можно сказать, что он «врач милостью Божьей», некоторых диагностических исследований – лабораторных и инструментальных – не избежать. Вернее – нет смысла избегать.

   Диагностика в последние годы и десятилетия развивается стремительно. Ведь еще лет 20–25 назад даже УЗИ, без которого теперь не обходится ни одно диагностическое «расследование», не применялось столь широко в этих целях. А что же говорить о компьютерной томографии, ядерно-магнитном резонансе, радионуклидных исследованиях?

   При этом надо сказать, что ни одно из диагностических исследований не является абсолютно точным. Каждый диагностический метод имеет бо́льшую или меньшую чувствительность и бо́льшую или меньшую специфичность. Что это означает?

   Слишком высокочувствительный анализ может быть положительным не только у человека с данным заболеванием, но и у здоровых людей. Это называется «ложноположительные результаты». И наоборот, слишком высокоспецифичный анализ не даст положительного результата у здорового человека, но и не всегда позволит выявить заболевание, – это называется «ложноотрицательные результаты». Так что ценность диагностической процедуры снижается при любом крене – как в сторону чувствительности, так и в сторону специфичности. Поэтому при постановке диагноза, как правило, приходится использовать несколько методов обследования. Лишь в немногих случаях один-единственный диагностический метод позволяет с абсолютной точностью установить либо исключить конкретное заболевание.

   Ни для кого не секрет, что самые современные, информативные, точные, безопасные диагностические методы в большинстве своем – дорогостоящие, и платить зачастую (если не «как правило») приходится пациенту. Однако обычно врач назначает сначала самые общие, простые, старые, испытанные и, соответственно, недорогие (или бесплатные) исследования: анализы крови (клинический и, если требуется, биохимические), анализ мочи, рентген, УЗИ, ЭКГ.

   Каждый из этих анализов или методов назначается для того, чтобы «исключить», как говорят врачи, то или иное заболевание. Это выражение, если вдуматься, уже подразумевает необходимость дальнейшего поиска: ведь если заболевание не «исключается», а, наоборот, выявляется или подтверждается, то дальнейших исследований можно не делать (более того – не нужно делать), а надо приступать к соответствующему лечению.

   Это и есть общий принцип диагностического «расследования»: от простых методов – к сложным, все более специфичным и/или чувствительным, до выявления истинной причины тех или иных жалоб и симптомов, иными словами – до постановки диагноза. Потому что пока нет диагноза, не может быть и лечения.

   Общие диагностические методы

   Анализы крови

   С какими бы проблемами вы ни обратились к врачу, он скорее всего даст вам направление на анализ крови. Потому что кровь может рассказать не только о себе самой – то есть о системе крови и кроветворении, – но и о состоянии всего организма в целом, и, более того, о состоянии практически любого органа или системы органов. Нужно только знать, «о чем спрашивать», то есть какие вещества «искать» (или определять их концентрацию) в крови – белки, глюкозу, липиды, ферменты, гормоны, электролиты и т. п.

   Кровь состоит из жидкой части – плазмы – и взвешенных в ней клеток, или форменных элементов крови: эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых кровяных телец) и тромбоцитов (кровяных пластинок). Форменные элементы исследуются при клиническом анализе крови.

   Плазма крови на 90–92 % состоит из воды, а остальные 8–10 % приходятся на многочисленные растворенные в ней вещества. В основном это белки (альбумины, глобулины, фибриноген) – 7–8 %. Все остальные вещества содержатся в плазме в гораздо меньших количествах: минеральные соли (натрия, калия, кальция), аминокислоты и полипептиды («обрывки» белков, которые всасываются в пищеварительном тракте и используются организмом для синтеза собственных белков), продукты распада белков и нуклеиновых кислот (мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, которые должны быть выведены из организма), безазотистые органические вещества (глюкоза, липиды), а также гормоны, ферменты, антигены, антитела и вообще все, что должно быть доставлено из одного места организма в другое.

   Концентрация любого из этих веществ определяется при биохимических анализах крови, и их существует фактически столько же, сколько веществ циркулирует в крови. В основном биохимические анализы назначаются при подозрении на конкретное заболевание (или для того чтобы исключить его) с целью определить содержание или установить сам факт наличия конкретного же вещества.

   Что же касается клинического анализа крови, то в дальнейшем изложении, говоря о тех или иных симптомах и заболеваниях, мы не будем специально оговаривать этот вопрос – надо ли его делать. Это исследование нелишне проводить время от времени даже при отсутствии каких-либо жалоб – потому что, повторим, кровь может рассказать о многом.

   Клинический анализ крови

   Результаты анализа крови обычно записываются на специальном бланке, вид которого, наверное, всем хорошо знаком. О чем же говорят цифры в разных строчках этого бланка?



   Гемоглобин

   Нормальное количество гемоглобина, г/л (г%): мужчины: 130,0–160,0 (13,0–16,0); женщины: 120,0–140,0 (12,0–14,0).

   Гемоглобин – основная составная часть эритроцита. Это так называемый дыхательный фермент; именно благодаря наличию гемоглобина эритроциты и переносят кислород от легких к тканям и углекислый газ – в обратном направлении.

   Эритроциты

   Нормальное количество эритроцитов, млн в 1 мкл крови: мужчины: 4,0–5,0; женщины: 3,9–4,7.

   Количество эритроцитов в крови может меняться при различных состояниях.

   Абсолютный эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов – отмечается у больных с хроническими заболеваниями легких и сердца, а также у здорового человека, находящегося на высокогорье. Во всех этих случаях увеличение количества эритроцитов происходит вследствие гипоксии (кислородного голодания). Чтобы справиться с гипоксией, костный мозг начинает вырабатывать больше эритроцитов. Кроме того, абсолютный эритроцитоз может быть при эритроидном лейкозе – опухолевом заболевании крови.

   При относительном эритроцитозе общее количество эритроцитов в организме не увеличено, но за счет сгущения крови повышается содержание эритроцитов в единице объема крови. Сгущение крови может быть обусловлено любым состоянием, при котором организм теряет много жидкости: при обильном потении, ожогах, при таких заболеваниях, как, например, холера и дизентерия, которые сопровождаются обильными поносами. Относительный эритроцитоз может также отмечаться при тяжелой мышечной работе, так как в этом случае эритроциты выбрасываются в кровь из селезенки (кровяного депо).

   Абсолютная эритропения – это уменьшение общего числа эритроцитов – вследствие либо пониженного образования эритроцитов, либо их усиленного разрушения, либо кровопотери.

   Относительная эритропения – это уменьшение числа эритроцитов в единице объема крови из-за ее «разжижения». «Разжижение крови» происходит тогда, когда по каким-то причинам в кровоток быстро поступает большое количество жидкости. Общее количество эритроцитов в организме при относительной эритропении остается нормальным.

   Цветовой показатель

   При клиническом анализе крови обычно определяется так называемый цветовой показатель – степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме он равен 0,8–1,0 (по другим данным – 0,85–1,05). Эритроциты, имеющие такой показатель, называются нормохромными (то есть нормально окрашенными). Если цветовой показатель больше 1,0, то такие эритроциты называются гиперхромными (чрезмерно окрашенными), а если меньше 0,8 – гипохромными (недостаточно окрашенными).

   Тромбоциты

   В норме в крови циркулирует 200–400 тысяч тромбоцитов в 1 мкл (200–400×109/л).

   Повышение количества тромбоцитов – тромбоцитемия – ведущий симптом первичной тромбоцитемии и других миелопролиферативных (связанных с повышенной активностью костного мозга) заболеваниях. Кроме того, тромбоцитемия часто отмечается:

   ● при различных хронических воспалительных процессах в организме, в том числе аутоиммунной природы: ревматоидном артрите, саркоидозе, грануломатозе, туберкулезе, колите и энтероколите;

   ● при острых инфекциях;

   ● при кровотечениях;

   ● при некоторых онкологических заболеваниях: лимфоме, карциноме;

   ● при гипохромно-микроцитарных анемиях.

   Количество тромбоцитов в крови увеличивается также после удаления селезенки.

   Снижение количества тромбоцитов – тромбоцитопения – может происходить по следующим причинам:

   ● снижение выработки мегакариоцитов (клеток-предшественников);

   ● усиленное разрушение или использование тромбоцитов.

   Тромбоцитопения наблюдается в следующих случаях:

   ● при лейкозе, апластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии – из-за торможения образования мегакариоцитов;

   ● при алкоголизме, мегалобластических анемиях, некоторых формах лейкозов – из-за нарушения образования самих тромбоцитов;

   ● при циррозе печени (с увеличением селезенки), миелофиброзе, болезни Гоше – из-за накопления тромбоцитов в селезенке;

   ● при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, после переливаний крови, вследствие приема некоторых лекарств, при хроническом лейкозе, лимфоме, системной красной волчанке – из-за усиленного разрушения тромбоцитов;

   ● при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (осложнения при родах, сепсис), метастазах злокачественных опухолей, черепно-мозговых травмах – из-за повышенного потребления тромбоцитов.

   Иногда отмечается нарушение функции тромбоцитов, при том что их количество остается нормальным. В этих случаях увеличивается время кровотечения. В норме оно равняется 3–9,5 минут. Довольно часто функция тромбоцитов нарушается:

   ● при различных заболеваниях системы крови;

   ● при циррозе печени;

   ● при системной красной волчанке;

   ● вследствие приема аспирина и некоторых антибиотиков (цефалоспорина, производных пенициллина);

   ● при уремии;

   ● при врожденной недостаточности ферментов.

   Лейкоциты и лейкоцитарная формула

   Нормальное количество лейкоцитов, тыс. в 1 мкл: 4,0–9,0.

   Лейкоциты, или белые кровяные тельца, играют важнейшую роль в защите организма от различных инфекционных агентов – бактерий, вирусов, простейших, а также от любых чужеродных веществ.

   Лейкоциты подразделяют на две основные группы: гранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незернистые). К гранулоцитам относятся нейтрофилы, эозинофилы, базофилы; а к агранулоцитам – лимфоциты и моноциты.

   При клиническом анализе крови определяют так называемую лейкоцитарную формулу, которая имеет большее значение, чем общее количество лейкоцитов в крови. Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов. У здорового человека она довольно постоянна, а ее изменения свидетельствуют о различных заболеваниях.

   Нормальная лейкоцитарная формула выглядит следующим образом.

   Гранулоциты (%):

   ● нейтрофилы:

   – миелоциты – 0

   – юные (метамиелоциты) – 0–1

   – палочкоядерные – 1–5

   – сегментоядерные – 45–70

   ● эозинофилы – 1–5

   ● базофилы – 0–1

   Агранулоциты:

   ● лимфоциты – 20–40

   ● моноциты – 2–10

   Лейкоциты – это клетки, которые первыми реагируют на различные влияния извне и изнутри организма, и чаще всего эта реакция проявляется лейкоцитозом – увеличением количества лейкоцитов. Есть два вида лейкоцитоза: физиологический и реактивный.

   Физиологический лейкоцитоз по сути является перераспределительным, то есть происходит перераспределение лейкоцитов между сосудами разных органов и тканей. Чаще всего это перераспределение обусловлено тем, что лейкоциты поступают в кровь из депо – селезенки, костного мозга и легких, поэтому на развитие такого лейкоцитоза не требуется много времени. Например, пищеварительный лейкоцитоз развивается после еды; миогенный (мышечный) – после тяжелой физической работы; эмоциональный – вследствие стресса. Физиологический лейкоцитоз может возникнуть и при болевых воздействиях.

   Физиологический лейкоцитоз отличается тем, что число лейкоцитов увеличивается не намного и не надолго, при этом лейкоцитарная формула не изменяется.

   Реактивный, или истинный лейкоцитоз развивается при инфекциях и воспалительных процессах и представляет собой защитную реакцию организма на болезнетворные воздействия. При реактивном лейкоцитозе усиливается выработка лейкоцитов органами кроветворения, и количество лейкоцитов увеличивается значительно, намного больше, чем при физиологическом лейкоцитозе. Но главное отличие между ними – это то, что для реактивного лейкоцитоза характерны изменения лейкоцитарной формулы. В крови увеличивается количество молодых форм нейтрофилов – миелоцитов, юных и палочкоядерных. Это называется ядерный сдвиг влево. По величине этого сдвига можно оценить тяжесть заболевания и сопротивляемость организма.

   Количество эозинофилов в крови возрастает при любых аллергических состояниях, а также во всех случаях, когда в организме присутствует кто-то чужой (например, при глистных инвазиях).

   Количество лимфоцитов умеренно увеличивается «на выходе» из любой инфекции.

   Увеличенное количество моноцитов чаще всего свидетельствует об инфекционном мононуклеозе.

   Лейкопения – это снижение количества лейкоцитов в крови. Незначительная лейкопения может развиваться при многих состояниях, например, при вирусных инфекциях. Тяжелая, ярко выраженная лейкопения наблюдается при поражении костного мозга, в частности, при лучевой болезни.

   Обычно снижение количества лейкоцитов, связанное с нарушением их выработки, сопровождается также снижением их активности, а это приводит к снижению сопротивляемости организма инфекциям.

   Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

   Нормальная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час: мужчины: 2–10; женщины: 2–15.

   Если кровь собрать в пробирку и оставить на некоторое время, то она должна свернуться. Но если добавить в нее вещества, препятствующие свертыванию (антикоагулянты), то эритроциты оседают – выпадают в осадок.

   Для определения СОЭ взятую кровь смешивают с раствором лимоннокислого натрия (чтобы предупредить свертывание) и помещают в стеклянную трубочку с миллиметровыми делениями. Через час измеряют высоту верхнего прозрачного слоя.

   Увеличение СОЭ всегда происходит при активном воспалительном процессе в организме. СОЭ возрастает и при снижении количества эритроцитов, то есть при анемии, причем любого рода, а также при многих системных заболеваниях соединительной ткани (например, при системной красной волчанке), при гигантоклеточном артериите и др.

   Снижение СОЭ отмечается при эритроцитозе (увеличении количества эритроцитов).

   Биохимические анализы крови

   Как уже говорилось, биохимических анализов крови очень много, и назначаются они в каждом конкретном случае «по мере надобности». Кровь для биохимического анализа обычно берут натощак, после 8–12 часов голодания (обычно разрешается пить воду). Результаты анализа крови, взятой через 3–4 часа после завтрака, будут отличаться от показателей натощак; если же кровь берут через 3–4 часа после обеда, то показатели будут отличаться в еще большей степени.

   Здесь мы приведем нормальные показатели крови «на холестерин» – липидограммы. Для того чтобы сдать кровь на этот анализ, лучше не дожидаться никаких конкретных случаев: его рекомендуется делать регулярно всем здоровым людям начиная хотя бы со «среднего» возраста, поскольку повышенный уровень фракций «плохого» холестерина (ЛПНП), особенно в сочетании с пониженным содержанием «хорошего» холестерина (ЛВПВ), является одним из важнейших факторов атеросклероза. Атеросклероз же – заболевание, которое может никак не заявлять о себе долгие годы, а потом вдруг, в одночасье, проявиться инфарктом миокарда или инсультом.

   Нормальная липидограмма выглядит следующим образом (табл. 1).

   Таблица 1. Нормальное содержание липидов в крови

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

   Посевы крови для выявления в ней различных микроорганизмов приходится делать при многих заболеваниях.

   Однако количество бактерий в крови колеблется, поэтому обычно для их обнаружения требуется несколько анализов (как минимум три).

   «Вырастив» колонии бактерий, можно не только определить их вид, но и подобрать антибиотики, наиболее эффективные против именно этих бактерий.

   Некоторые виды бактерий можно выделить только специальными методами.

   Если человек незадолго до посева крови принимал антибиотики, то количество бактерий может уменьшиться настолько, что обнаружить их трудно, несмотря на то, что инфекция не ликвидирована.

   Анализ мочи

   Анализ мочи – это всегда и биохимический анализ (определение содержания некоторых веществ в моче – белка, глюкозы), и микроскопический анализ осадка мочи. Бланк, на котором записываются результаты анализа мочи, тоже всем хорошо знаком.

   Концентрация различных активных веществ в моче значительно колеблется – от 50 до 1400 ммоль/л. Соответственно, плотность мочи может изменяться от 1,001 до 1,033.

   В норме реакция мочи имеет ночью (с 24:00 до 3:00) кислую реакцию рН = 4,9–5,2. Вообще же нормальный диапазон колебаний рН мочи составляет 5,5–6,5.

   Потребление в пищу мясных продуктов, бульонов, бобовых, яиц приводит к окислению мочи, а молочно-растительная диета, наоборот, к ощелачиванию.

   В норме в моче отсутствуют белок и глюкоза.

   Цвет мочи

   Цвет мочи зависит от количества выделенной мочи и от выведения пигментов (в частности, билирубина). Он может изменяться от светло-желтого до оранжевого.

   На цвет мочи влияют некоторые продукты и лекарственные препараты. Так, после употребления свеклы моча краснеет; в красноватый цвет моча окрашивается и при приеме амидопирина. Такие препараты, как акрихин и биомицин, придают моче ярко-желтую окраску. А есть даже такие лекарства, после приема которых моча может становиться коричневой, почти черной, зеленой или голубой.

   При сухоядении, а также при повышенной потливости моча может приобретать интенсивную желтую окраску, удельный вес ее повышается.

   Если человек не принимал подобных продуктов и лекарственных препаратов, то изменение цвета мочи заставляет заподозрить какое-то заболевание.

   Темно-желтый или зеленоватый цвет мочи свидетельствует о нарушении функции печени.

   Присутствие крови в моче (гематурия) может изменить цвет мочи в разной степени, в зависимости от количества присутствующей крови, а также от кислотности мочи. Обычно, если гематурия сочетается с болью, то это говорит о наличии камня в мочеточнике, иногда о почечном кровотечении. Если гематурия сочетается с нарушением мочеиспускания (дизурией), то это может свидетельствовать об инфекции мочевого пузыря или наличии камня в мочевом пузыре. Так называемая бессимптомная гематурия указывает на болезнь почек, мочевого пузыря или (у мужчин) предстательной железы. Это могут быть гломерулонефрит, опухоль мочевого пузыря или почки, поликистоз почки, аденома простаты, а также серповидноклеточная анемия (наследственное заболевание крови).

   Моча «цвета мясных помоев», как правило, свидетельствует о тяжелых заболеваниях почек, например, гломерулонефрите.

   «Млечная» моча бывает при осаждении фосфатов, реакция мочи при этом щелочная.

   Кирпично-красная моча часто связана с осаждением уратов, реакция ее при этом кислая.

   Анализ осадка мочи

   В нормальной моче содержится некоторое (небольшое) количество клеток и других форменных элементов, которые могут попасть в нее «на любом этапе» мочевыделения. У женщин, в дополнение к этому, в мочу попадают клетки полового тракта.

   Осадок мочи может содержать:

   ● клетки крови – эритроциты, лейкоциты;

   ● эпителиальные клетки мочеполового тракта; у мужчин – сперматозоиды;

   ● бактерии, грибковые, паразитарные клетки, клетки опухолей;

   ● неорганические соли: оксалаты, фосфаты, ураты;

   ● вещества лекарственных препаратов;

   ● гиалиновые цилиндры – скопления гликопротеинов цилиндрической формы, секретируемых почечными канальцами.

   Лейкоциты в норме обнаруживаются в количестве 0–2 в поле зрения, причем у мужчин – не более одного, а у женщин может быть выявлено до 4 лейкоцитов в поле зрения. Повышение количества лейкоцитов в моче свидетельствует об инфекционном и воспалительном процессе в мочеполовом тракте.

   Эритроциты в норме обнаруживаются «единичные в поле зрения». При повышении же количества эритроцитов в моче большое значение приобретает определение их структуры. Соответственно, в моче определяются измененные или неизмененные эритроциты. Если среди обнаруженных эритроцитов большинство составляют измененные (с нарушенной структурой), то скорее всего присутствие их в моче свидетельствует о какой-то почечной патологии. Если же большинство эритроцитов – неизмененные, то это указывает на то, что именно почки здесь, вероятно, «не при чем».

   Если число эритроцитов в моче преобладает над числом лейкоцитов, то это один из важных диагностических признаков гломерулонефрита.

   При щелочной реакции мочи может изменяться морфология (строение) эритроцитов. Соответственно в моче появляются так называемые тени эритроцитов и включения свободного гемоглобина в цилиндры.

   Цилиндры образованы определенными веществами (которые называются мукопротеинами).

   Разные типы цилиндров и содержащиеся в них включения позволяют различать заболевания нижних отделов мочеполового тракта (цистит, уретрит и др.) и первичное поражение почек.

   Цилиндры с включениями эритроцитов характерны для острого диффузного гломерулонефрита.

   Лейкоцитарные цилиндры чаще всего свидетельствуют о пиелонефрите; могут обнаруживаться также при гломерулонефрите и интерстициальном нефрите.



   Бактериальные цилиндры обнаруживаются при бактериальном пиелонефрите. При этом в цилиндры включены именно те бактерии, которые вызвали заболевание.

   Эпителиальные и зернистые цилиндры, которые содержат, соответственно, эпителий и белки почечных канальцев, выявляются при остром поражении почечных канальцев.

   Восковидные и широкие цилиндры образуются в дистальном (конечном) отделе нефрона («почечной единицы»). Их появление указывает на поражение этих структур почки при прогрессирующей хронической почечной недостаточности.

   Жировые цилиндры содержат капельки жира – свободные или в составе эпителиальных клеток. Эти цилиндры выявляются при всех формах нефрита, нефротическом синдроме и болезни Фабри.

   Рентгенологическое исследование

   Рентгеновские лучи были открыты в 1895 году, хотя тогда они еще не назывались рентгеновскими. Название это они получили по имени своего первооткрывателя – немецкого физика В. К. Рентгена.

   Первый рентгеновский аппарат был сконструирован русским изобретателем радио А. С. Поповым в 1903 году. Прошло сто лет, но рентгенологические методы по-прежнему широко применяются в медицине и остаются незаменимыми для обследования больных.

   Рентгенологическое исследование успешнее всего применяется для таких частей тела, где смыкаются друг с другом ткани разной плотности. Например, рентгенограмма грудной клетки, где рядом расположены легкие (заполненные воздухом), кости (ребра, грудина), мягкие ткани (мышцы, сосуды), дает объективную информацию о размерах и конфигурации сердца, размерах и положении крупных сосудов (аорты и легочной артерии), о состоянии легких и легочного кровообращения, о наличии избыточной жидкости в тканях легких или вокруг них и т. д. Много информации можно получить и при рентгенологическом исследовании костей (при переломах и др.).

   Рентгенологическое исследование включает две основные методики: рентгеноскопию и рентгенографию. При рентгеноскопии врач может, например, наблюдать на экране сердце и сосуды «в действии» или движения легких при дыхании, причем с разных сторон – если попросит пациента повернуться боком на 45 градусов и т. д. При рентгеноскопии пациент получает довольно высокую дозу радиации, поэтому к данному методу прибегают лишь в трудных случаях, чтобы уточнить диагноз.

   Рентгеноконтрастные методы

   Брюшная полость, органы которой пропускают рентгеновские лучи примерно в одинаковой степени, поначалу была недоступна для рентгеновского исследования, за исключением отдельных видов патологии (наличие свободного газа в брюшной полости при прободении желудка или кишечника, некоторые виды камней в желчном пузыре, почках, мочеточниках).

   Поэтому для диагностики заболеваний органов брюшной полости был разработан метод рентгеноконтрастного исследования. Суть его заключается в том, что в желудок или кишечник вводится вещество, которое пропускает (или поглощает) рентгеновские лучи значительно интенсивнее, чем окружающие ткани, и при этом не растворяется в желудочно-кишечном тракте, а значит, и не всасывается, проходя через него в неизмененном виде.

   Такие вещества называются рентгеноконтрастными; условно их можно подразделить на две группы:

   1) высокоатомные вещества (например, сульфат бария) интенсивно поглощают рентгеновские лучи и дают на экране или на снимке светлое изображение;

   2) низкоатомные вещества (например, воздух, закись азота и другие газы), наоборот, пропускают рентгеновские лучи и на рентгеновских снимках выглядят темными.

   Рентгенологическое исследование с барием

   При рентгенологическом исследовании с барием пациенту дают проглотить взвесь бария, который дает рентгеноконтрастную белую тень на экране, что позволяет рассмотреть контуры и слизистую оболочку пищевода, желудка и тонкой кишки. При этом барий образует так называемые депо и дефекты наполнения. Депо образуются в области язв; дефекты – в области доброкачественных и злокачественных опухолей, а также варикозно расширенных вен пищевода.

   Рентгеноскопия дает возможность оценить перистальтику (сокращения) пищевода и желудка и установить наличие препятствий для прохождения пищи.

   Для получения изображения нижних отделов толстой кишки взвесь бария вводится в клизме – это называется ирригоскопия. Далее при рентгеноскопии можно выявить полипы, опухоли и другие патологические изменения. Процедура бывает сопряжена с легким или умеренным дискомфортом (спастические боли в животе).

   Ангиография

   Для обнаружения закупорки или сужения кровеносных сосудов (аорты или артерий) применяют контрастное рентгенологическое исследование – ангиографию. Например, при стенокардии и ИБС исследуют коронарные артерии – это называется коронароангиография.

   В бедренную артерию вводят тонкий катетер и продвигают его по направлению к сердцу. Для контроля продвижения катетера проводится непрерывная рентгенологическая съемка. Контрастное вещество вводят через катетер в коронарные артерии, и на экране появляется отчетливое изображение камер сердца и коронарных артерий. Чаще всего это исследование назначают больным с ИБС и стенокардией для решения вопроса о хирургическом лечении.

   Вообще ангиография – это сложный и довольно дорогостоящий метод исследования, который несет в себе некоторый риск для пациента. Делать ангиографию имеет смысл только в том случае, если в дальнейшем подразумевается возможность хирургической операции на исследуемых сосудах.

   Компьютерная томография

   Томография – это метод послойного рентгенологического исследования органов. Каждый слой просвечивается в импульсном режиме. При прохождении рентгеновских лучей через слой ткани излучение ослабляется, и степень этого ослабления зависит от плотности отдельных структур слоя.

   Степень ослабления измеряется специальными высокочувствительными детекторами, и вся информация обрабатывается ЭВМ. В результате получается изображение органа с высоким разрешением. Например, если исследуется сердце, то на таком его изображении отчетливо видны камеры сердца, зоны инфаркта и ишемии миокарда, внутрисердечные тромбы, изменения перикарда, крупных сосудов и т. п.

   Ультразвуковое исследование (УЗИ)

   Пожалуй, нет такой области современной медицины, в которой бы не применялось ультразвуковое исследование – УЗИ.

   Этот метод основан на том, что от разных тканей и жидкостей ультразвуковые волны отражаются по-разному, так как разные ткани имеют разную акустическую плотность.

   Отраженный сигнал ультразвука – «эхо» – передается в компьютерную систему и отображается на экране дисплея в виде ярких точек, которые сливаются в изображение исследуемого объекта.

   По результатам УЗИ можно определить размеры и форму многих органов (сердца, печени, поджелудочной железы и др.), измененные участки и жидкость в плевральной или брюшной полости, наличие камней в почках и желчном пузыре.

   Метод УЗИ безвреден и не имеет противопоказаний.

   Допплеровское исследование

   Эффект Допплера заключается в том, что, когда ультразвук отражается от движущегося объекта, он меняет свою частоту: она уменьшается при отдалении от датчика и увеличивается – при приближении. Амплитуда этих изменений – так называемый сдвиг частот – зависит от скорости движения объекта. А значит, по величине этого сдвига (допплеровского сдвига) можно определить, как изменяется во времени скорость объекта.

   «Объектом» допплеровского исследования в медицине всегда являются сосуды, точнее – ток крови. Чаще всего исследуются артерии нижних конечностей, сонные артерии, артерии основания головного мозга. Допплеровский режим эхографии дает возможность определить направление и скорость кровотока в камерах сердца и на этом основании оценить, в частности, состояние сердечных клапанов.

   Магнитно-резонансная томография (МРТ)

   При этом методе обследования для получения точных изображений сердца, органов грудной полости, головного мозга используется мощное магнитное поле, которое вызывает в организме вибрацию атомных ядер. Они испускают характерные сигналы, которые преобразуются в трехмерные изображения обследуемого органа. Во время процедуры пациет находится в специальной магнитной камере; длительность исследования может составлять от 10 до 45 минут.

   Магнитно-резонансная томография (МРТ) совершенно безопасна, так как при ее проведении не используют рентгеновское облучение. Диагностические возможности МРТ превосходят возможности компьютерной томографии (КТ). Например, на трехмерном изображении почки можно по виду жидкости в кисте отличить кровотечение от воспалительного процесса, вызванного инфекцией.

   МРТ нельзя проводить людям, имеющим кардиостимулятор, металлические зажимы или протезы.

   Главный недостаток этого метода – то, что он очень дорогостоящий и не всегда доступный.

   Эндоскопия

   Эндоскопия – это исследование внутренних органов с помощью эндоскопа – гибкого волоконно-оптического инструмента. Диаметр эндоскопа может быть от 0,8 до 1,5 см, длина – от 30 см до 1,5 м – в зависимости от того, какие органы необходимо «осмотреть».

   Волоконно-оптическая видеосистема придает эндоскопу гибкость, обеспечена источником освещения и позволяет получать и передавать изображения. Многие эндоскопы снабжены также устройством для взятия образца ткани (биопсии), электрическим зондом для разрушения патологически измененной ткани. Эндоскоп может использоваться не только для диагностики, но и для лечения.

   На что жалуетесь?

   «Болит голова»

   Вообще говоря, существуют бесчисленные причины для головной боли. Некоторых людей головная боль сопровождает всю жизнь, у других она бывает крайне редко. Голова может болеть при простуде, любой интоксикации, повышенном или пониженном артериальном давлении, остеохондрозе шейного отдела позвоночника, хроническом или остром гайморите; а также от голода, запаха краски, дыма и пр., от неправильно подобранных очков, от усталости, у женщин – в дни менструации (или перед нею) и т. д., и т. п.

   Мигрень или что-то другое?

   Установить по характеру головной боли ее причину в принципе можно, если головная боль для вас – дело привычное. Например, если вы давно страдаете мигренью, то наверняка знаете, что и на этот раз у вас именно мигрень. Правда, мигренью люди склонны называть любые периодические приступы сильной головной боли.

   Между тем мигрень – это определенное «заболевание головы»: мучительные приступы пульсирующей головной боли, имеющие довольно узнаваемый характер, хотя у каждого конкретного больного картина может несколько отличаться от «классической».

   Правильнее было бы сказать не «у больного», а «у больной», потому что мигрень – это почти «женская» болезнь (80–90 % страдающих мигренью – женщины). Предполагается, что приступы мигрени как-то связаны с колебанием уровня женских половых гормонов (эстрогенов) в организме. Косвенно в пользу этого говорит и то, что первый приступ возникает, как правило, в возрасте от 10 до 30 лет, а после 50 лет мигрень иногда проходит самопроизвольно. Но в точности механизмы развития этого мучительного состояния еще не изучены.

   Мигрень – это приступы сильной, пульсирующей головной боли, которая возникает у каждого больного как правило в одном и том же месте и имеет один и тот же характер. У одного боль захватывает половину головы, у другого – голову словно сдавливает огненным обручем, но вообще-то локализация и характер болей могут быть любыми. Нередко во время приступа начинаются тошнота и рвота, после которой состояние несколько облегчается.

   Довольно часто приступу мигрени предшествует так называемая аура – особое состояние, при котором могут возникать расстройства зрения (перед глазами мельтешит, мелькают точки, пятнышки, звездочки и пр.), немеют конечности, нарушается способность связно говорить, иногда даже бывает спутанность сознания.

   В целом мигрень – если это мигрень – не представляет опасности для жизни, а только весьма затрудняет ее. Еще совсем недавно медицина могла предложить для облегчения этого состояния разве что анальгин (который мало кому помогал от мигрени), поэтому каждый больной мигренью, можно сказать, мучился в одиночку и нередко изобретал собственные способы борьбы с этим страданием. В результате получился целый арсенал весьма своеобразных «средств от мигрени», например:

   ● выпить утром натощак рюмку сока петрушки;

   ● разболтать в стакане свежее куриное яйцо, залить кипящим молоком и выпить (ежедневно в течение недели);

   ● съесть что-нибудь сладкое;

   ● съесть что-нибудь соленое;

   ● намочить в уксусе большой белый (!) носовой платок и туго обмотать им голову;

   ● туго обмотать голову шерстяным шарфом;

   ● делать примочки из отвара девясила, смешанного с вином в соотношении 1: 1;

   ● положить на виски по ломтику свежего лимона.

   В настоящее время существуют специальные лекарственные препараты, которые действительно помогают многим. Но назначить их может только невропатолог.

   В англоязычной литературе встречается термин «головная боль напряжения» – он используется для более распространенного варианта головной боли, чем мигрень (и как раз его многие ошибочно называют мигренью). На самом деле непосредственная причина «головной боли напряжения» – это пресловутый остеохондроз шейного отдела позвоночника, вызывающий так называемые корешковые боли. Появлению их способствует напряженность мышц шеи, плеч и головы, возникающая в свою очередь вследствие неудобного положения тела, стрессов, переутомления и многих других причин.

   Головная боль в этих случаях начинается, как правило, утром или днем и усиливается к вечеру. Боль постоянная, умеренно сильная, ощущается больше всего над глазами или в затылке; иногда сопровождается чувством сдавления головы (словно тугой повязкой). Нередко боль распространяется на всю голову, а также на заднюю поверхность шеи и плеч.

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование
   Обращаться с головной болью к врачу (невропатологу) надо, если:

   ● головной боли предшествовала травма головы, даже вроде бы незначительная;

   ● раньше у вас никогда не болела голова;

   ● на этот раз головная боль сильнее, чем обычно, или длится дольше, чем обычно;

   ● головная боль сопровождается другими непривычными симптомами (рвотой или нарушением зрения);

   ● с некоторых пор головные боли случаются регулярно.

  Что будет делать врач  

   Очевидно, первым делом измерит артериальное давление, потому что головная боль может быть связана как с его повышением, так и со снижением.

   Если же такая связь не выявлена, то скорее всего врач назначит допплеровское исследование сосудов шеи и головы, которое позволит определить, нет ли в них сужений (из-за атеросклеротических бляшек или тромбов), расширений (из-за аневризм), каких-либо врожденных аномалий сосудов и т. п.

   Если и допплеровское исследование даст отрицательные результаты, то имеет смысл сделать компьютерную томографию для исключения опухоли мозга. Иногда может дополнительно потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ) или еще более дорогостоящая позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

   В некоторых случаях возникает необходимость сделать люмбальную (спинномозговую) пункцию для исследования спинномозговой жидкости – особенно если имеют место так называемые мозговые симптомы.

   Мозговые симптомы

   Мозговыми симптомами называют признаки поражения оболочек мозга и/или самого мозга. Появление их всегда свидетельствует о серьезном заболевании – менингите, энцефалите, инсульте.

   Мозговые симптомы, как правило, возникают на фоне головной боли (которая «сама по себе», как уже говорилось, практически вообще никакой не симптом, то есть она не может указывать на какое-либо конкретное заболевание).

   Специфический симптом раздражения оболочек мозга – ригидность (напряженность) затылочных мышц. Это проявляется в том, что больной не может наклонить голову так, чтобы коснуться подбородком груди; в болезненных ощущениях при движении головы; при сильно выраженной ригидности человек лежит в характерной позе – с запрокинутой головой. У детей ригидность затылочных мышц может быть выражена слабо.

   Еще один симптом раздражения мозговых оболочек: при попытке пригнуть голову больного к груди он непроизвольно сгибает ноги в коленях.

   Частый симптом – так называемая мозговая рвота, возникающая иногда с определенной периодичностью (каждые 2 часа, каждый час и т. д.), почти не приносящая облегчения и не сопровождающаяся никакими расстройствами со стороны желудочно-кишечного тракта. Мозговая рвота практически всегда сочетается с головной болью.

   Спутанность сознания, нарастающая сонливость, у детей – необычная капризность, если они сочетаются с головной болью, – это тоже признаки поражения головного мозга (по меньшей мере – его оболочек).

   Если все описанное сопровождается повышением температуры тела, то велика вероятность менингита – воспаления твердых мозговых оболочек или, что еще хуже, энцефалита – воспаления тканей головного мозга.

   Думать и гадать – «что это может быть» – нет времени:при появлении у взрослого и ребенка даже незначительных мозговых симптомов надо незамедлительно вызывать «скорую»!Промедление в этом случае может быть в буквальном смысле смерти подобно.

   Спинномозговая пункция

   Цель этой процедуры – взять небольшое количество спинномозговой жидкости для дальнейшего ее исследования.

   В спинномозговой канал, на уровне между III и IV поясничными позвонками (ниже того места, где заканчивается спинной мозг), вводят тонкую иглу. При этом спинномозговая жидкость стекает в пробирку. Процедура длится около 15 минут.

   Далее образец спинномозговой жидкости исследуют на наличие лейкоцитов, бактерий, аномальных антител, определяют содержание белка, глюкозы и т. п.

   При подозрении на менингит или энцефалит люмбальную (спинномозговую) пункцию проводят во всех случаях, так как необходимы исследование спинномозговой жидкости и ее посев для определения инфекционного возбудителя (вирусы это или бактерии, например, менингококки). От результатов этих исследований зависит выбор лечения.

   Спинномозговая пункция иногда оказывает и терапевтический эффект: несколько снижает внутричерепное давление и благодаря этому улучшает состояние больного.

   Внимание: возможен инсульт!

   Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга и нарушением его функций.

   Обычно инсульт возникает внезапно, но иногда могут быть предвестники: головокружение, кратковременная слабость, шум в голове.

   Картина 1: после физической или эмоциональной нагрузки, чаще днем, возникают головная боль, покраснение лица, рвота, могут быть судороги, нарушения дыхания, возможна потеря сознания. На стороне, противоположной очагу поражения, развиваются параличи конечностей. Температура тела повышается до 38–39 °C. Нередко отмечаются менингеальные симптомы – в частности, больной, лежа на спине, не может приподнять голову и притянуть подбородок к груди. Это геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, – он возникает из-за разрыва артерии или просачивания эритроцитов сквозь ее стенку.

   Картина 2: Симптомы примерно такие же, но они могут возникать в любое время суток, нередко во время сна. Потери сознания обычно нет. Иногда клиническая картина развивается постепенно: сначала ощущается онемение в руке, затем в щеке, потом нарушается речь и появляются так называемые очаговые симптомы (расстройство речи, паралич в определенной части тела и др.), которые зависят от того, какая область мозга поражена. Это ишемический инсульт, или, иначе, инфаркт мозга. Суть его в том, что к какому-то отделу мозга значительно затрудняется или прекращается приток крови, в результате чего образуется некротический очаг (то есть ткани в этом месте отмирают).

   Ишемический инсульт происходит из-за закупорки (например, тромбом) мозговых сосудов или вследствие их длительного спазма.

   При внезапной головной боли у человека среднего или пожилого возраста, если его состояние хоть немного напоминает описанную картину, необходимо срочно вызвать «скорую помощь»!

   Головокружение и обмороки

   Самая распространенная причина головокружения и обмороков – это так называемая вегетососудистая дистония: некоторое несовершенство сосудистой регуляции, когда сосуды как бы с запозданием реагируют (сужаются или расширяются) на изменение окружающих условий. Эта особенность организма обычно проявляется уже в молодом, если не в детском, возрасте, и обусловленные ею головокружения и обмороки, как правило, предсказуемы. Человек знает, что, если вовремя не пообедает, у него будет головокружение, или что может упасть в обморок в душной переполненной электричке.

   Если же вы в последнее время стали испытывать головокружения или, тем более, вдруг упали в обморок, а раньше с вами такого никогда не бывало, то пренебрегать этими симптомами нельзя – необходимо выяснить их причину.

   Причины головокружения, как и причины головной боли, разнообразны и многочисленны. Это всевозможные заболевания сосудов головного мозга (в частности, атеросклероз), нарушения работы вестибулярного аппарата (внутреннего уха), различные заболевания и травмы ушей и/или глаз, все тот же остеохондроз (шейного отдела позвоночника), гипервентиляция легких, любые интоксикации (в том числе алкогольное опьянение) и др.

   Некоторые состояния, могущие быть причиной головокружения, требуют экстренной медицинской помощи: например, опасное нарушение сердечного ритма или острая кровопотеря.

   Обращаться к врачу надо: если головокружение:

   ● приводит к обмороку;

   ● продолжается 2 дня и дольше;

   ● возникает часто, тем самым ухудшая «качество жизни»;

   ● сопровождается другими симптомами: болями в груди (за грудиной), тошнотой, потерей равновесия, звоном в ушах, заложенностью ушей, снижением зрения.

   Чтобы установить причину головокружений, может потребоваться более обширное обследование, чем при головных болях. Так, например, человеку, страдающему головокружениями, особенно если у него бывают также и обмороки, могут назначить электроэнцефалографию (ЭЭГ) – для выявления очагов повышенной активности в головном мозге, и, в частности, эпилепсии.

   Расстройства зрения

   Ухудшение зрения часто происходит постепенно, так что человек далеко не сразу обращает на это внимание. Но при некоторых заболеваниях и состояниях может быть внезапное ухудшение зрения. Периодические, преходящие нарушения зрения могут быть вызваны поражением кровеносных сосудов сетчатки, связанным с сахарным диабетом.

   При внезапном ухудшении во всех случаях зрения необходимо срочно обратиться к врачу.

   Надо сказать, что если у вас какие-то проблемы с глазами, то совет «обратиться к офтальмологу (окулисту)» не будет пустым звуком. Это как раз тот случай, когда диагностика часто ограничивается офтальмоскопией – исследованием внутреннего строения глаза при помощи особого прибора – офтальмоскопа. Офтальмоскоп состоит из источника света, вогнутого зеркала и набора разных линз. При офтальмоскопии врач в буквальном смысле «смотрит в глаза» пациента и может разглядеть то, что называется глазное дно (сетчатку и сосуды сетчатки, диск зрительного нерва), а также стекловидное тело и другие внутренние структуры глаза.

   Самый распространенный вид расстройства зрения – это постепенное ухудшение ближнего зрения при полном сохранении зрения вдаль: когда человек, чтобы рассмотреть мелкие предметы, отодвигает их от глаз (иногда невольно). А кроме того, жалуется, что глаза стали быстро утомляться при чтении, что к вечеру побаливает голова (особенно если он носит очки).

   Все это симптомы пресбиопии, или, как ее называют, старческой дальнозоркости. Слово «старческая» здесь, конечно, неуместно: пресбиопия развивается в возрасте 40–45 лет, у людей дальнозорких (с детства или молодости) – гораздо раньше, у близоруких – несколько позже.

   Пресбиопию традиционная медицина не лечит, а может только скорректировать (линзами).

   Однако медленное и постепенное ухудшение зрения может иметь и более серьезные причины.

   Отслойка сетчатки

   Нечеткость изображения или появление «вспышек» перед глазами – это возможные предвестники отслойки сетчатки. Сначала ухудшается видимость в какой-либо одной части поля зрения, по мере прогрессирования зона потери зрения увеличивается. Если отслаивается макулярная область сетчатки (область желтого пятна – место центрального, или наилучшего зрения), острота зрения резко ухудшается и все предметы видятся размытыми.

   Обычно отслойка сетчатки видна при осмотре офтальмоскопом, но иногда для уточнения диагноза назначают УЗИ.

   Если необходимые меры предприняты в течение 48 часов, то прогноз при отслойке сетчатки благоприятный (то есть никаких страшных последствий не будет).

   Глаукома

   Появление радужных кругов, когда человек смотрит на источник света, может быть первым признаком открытоугольной глаукомы. Контуры рассматриваемых предметов кажутся нечеткими. По утрам, в течение 1–3 часов после пробуждения может ощущаться давление в глазу, в области виска и лба. Все эти симптомы в большинстве случаев развиваются сначала в одном глазу.

   К подобным симптомам следует отнестись чрезвычайно серьезно, так как возможно необратимое повреждение глаза! Открытоугольная глаукома – весьма распространенное заболевание, обычно оно развивается у людей старше 35–40 лет, но иногда бывает и у детей. Факторы риска – наследственная предрасположенность, высокая степень близорукости, сахарный диабет.

   Сильная боль в глазу и в соответствующей половине головы, особенно если она сопровождается покраснением глаза, отеком век, ухудшением зрения, иногда – тошнотой и рвотой, – такое состояние очень похоже на острый приступ глаукомы, первое проявление закрытоугольной глаукомы.

   Врача надо вызывать обязательно, так как острый приступ глаукомы требует экстренной медицинской помощи!

   Если человек знает свой диагноз, то до приезда «скорой помощи» можно закапывать в глаз пилокарпин: в первый час – через каждые 15–20 минут, затем через каждый час. Помогает прием внутрь глицерина, разведенного водой. Рекомендуется также принять солевое слабительное (1 столовая ложка сернокислой магнезии на 1/2 стакана воды), сделать горячую ножную ванну на 20–30 минут, затем лечь в постель и положить грелку к ногам, а на затылок и шею поставить горчичники. При сильных болях можно принять амидопирин или анальгин (0,5 г).

   Как уже было сказано, обратиться к окулисту необходимо при любых расстройствах зрения, потому что в данном случае слишком велика плата за беспечность – необратимая утрата зрения, а проще говоря, слепота.

  Что будет делать врач  

   Заподозрив глаукому, врач измерит внутриглазное давление – в норме оно не должно превышать 22 мм рт. ст. При глаукоме внутриглазное давление значительно повышается. Иногда требуется провести специальную процедуру, называемую гониоскопией, – исследование с особой линзой, позволяющей рассмотреть каналы оттока глаза.

   При помощи офтальмоскопа можно обнаружить изменения в зрительном нерве.

   Изменения в поле зрения («слепые пятна») выявляют с помощью метода периметрии: пациент смотрит на фиксированную точку в центре монитора и отмечает момент появления светового объекта на периферии экрана.

   Катаракта

   При катаракте происходит помутнение в какой-либо части хрусталика, в результате чего свет, проходящий через это место, рассеивается, искажается или блокируется. Этим объясняется нарушение зрения, как правило, постепенное. Сначала зрение ухудшается только при ярком освещении: человек видит вокруг источников света «ореол», особенно когда выходит из темного помещения.

   Степень нарушений зрения зависит от того, в какой части хрусталика развивается помутнение и насколько оно плотное. Причем при катаракте, расположенной в центральной части хрусталика, зрение поначалу может даже улучшаться: пожилой человек, у которого «должна быть» пресбиопия, вдруг замечает, что может читать без очков. Однако в данном случае это можно считать «нарушением» зрения, к тому же явление это временное.

   Чем раньше обратиться к врачу, тем лучше, так как при начальной катаракте можно обойтись без хирургического лечения. Впрочем, операция по удалению хрусталика технически не сложная и хорошо отработанная (подобные операции хирурги делали еще в XIX веке). Когда делать операцию – это решение врач и больной обычно принимают совместно: врач – в зависимости от стадии развития заболевания (оперируют только зрелую катаракту), больной – в зависимости от того, насколько ему «мешает» его плохое зрение.

   Конъюнктивит – или хуже?

   Покраснение и отечность конъюнктивы, чувство жжения и рези в глазах, ощущение инородного тела, слезотечение – мало найдется людей, которым незнакомы эти симптомы – симптомы конъюнктивита. Конъюнктивит – это воспаление конъюнктивы, тонкой и плотной слизистой оболочки, покрывающей внутреннюю поверхность века и склеру (белки глаз). Он может возникать как аллергическая реакция (на пыль, шерсть животных, пыльцу и др.), из-за раздражения конъюнктивы различными факторами внешней среды (ветер, дым, пыль и пр.), из-за воздействия ультрафиолетовых лучей (от сварочной дуги, «синей лампы» или яркого солнечного света, отраженного снегом), а также в результате инфекции, чаще вирусной (чаще всего при ОРВИ или кори).

   Часто конъюнктивит имеет хроническое течение с периодическими обострениями, каждый раз при определенных обстоятельствах, и человек уже «хорошо его знает», и знает также, что надо делать. Но это знание таит в себе некоторую опасность, потому что похожие симптомы могут свидетельствовать о более глубоком поражении глаза, а именно – о кератите (воспалении роговицы). Это заболевание требует более серьезного лечения, поэтому следует обратиться к врачу, если «конъюнктивит» протекает на сей раз не совсем обычно: усиливается слезотечение, появляется светобоязнь, краснеют не только веки, но «сами глаза», ощущаются боль и резь в глазах, ухудшается зрение.

   Лечение должен назначать врач, потому что необходимо определить вид кератита – краевой поверхностный, герпетический, грибковый и др. Для этого могут потребоваться некоторые исследования – например, диагноз грибкового кератита подтверждается соскобами, в которых видны нити плесневых грибов или друзы актиномицетов.

   Боль в ухе

   Отиты

   Резкая боль в ухе, которая усиливается, если потянуть за ушную раковину или надавить на козелок, а также ощущение зуда в ухе, выделения с неприятным запахом, возможно снижение слуха – это наружный отит, или «ухо пловца». Причиной его может быть, например, фурункул, а также повреждение наружного слухового прохода при чистке или попадании в него воды и раздражающих веществ, например, аэрозоля или краски для волос.

   Постоянная сильная («стреляющая») боль в ухе; иногда возникает временная тугоухость – это средний отит, который, впрочем, чаще бывает у детей, чем у взрослых. При этом нередки тошнота, рвота, понос и повышение температуры тела до 38–39 °C.

   При хроническом среднем отите ухо не болит, но из него постоянно или периодически выделяется гной. Нельзя не обращать на это внимание! Это состояние чревато многими осложнениями, требующими хирургического вмешательства.

   Так, например, возможно разрушение части слуховых косточек, расположенных в среднем ухе, и, как следствие, – тугоухость.

   Наиболее же опасные осложнения – это воспаление внутреннего уха (лабиринтит), паралич лицевого нерва и инфекции головного мозга. Эти осложнения более вероятны при краевом прободении барабанной перепонки, чем при центральном.

   Иногда хронический средний отит может осложниться образованием холестеатомы (скоплений белого, подобного коже материала) в среднем ухе. Холестеатома разрушает кость и поэтому резко увеличивает вероятность опасных внутричерепных осложнений.

   Мастоидит

   Через две или более недели после острого среднего отита, а иногда и без него, «на пустом месте» (или отит был не ярко выраженным) могут возникнуть характерные симптомы, которые ни в коем случае нельзя оставлять без внимания:

   ● покраснение кожи над сосцевидным отростком, болезненная припухлость за ухом (ушная раковина при этом смещается несколько вбок и вниз;

   ● повышение температуры тела;

   ● постоянная пульсирующая боль вокруг уха и в самом ухе;

   ● густые обильные выделения из уха.

   Это состояние обычно быстро прогрессирует; развивается тугоухость.

   Все эти симптомы могут быть связаны с распространением воспалительного процесса на сосцевидный отросток и развитием мастоидита. При несвоевременном и неправильном лечении это заболевание может привести к глухоте, сепсису, менингиту, абсцессу головного мозга и закончиться смертью.

  Что будет делать врач  

   Врачу достаточно осмотреть ухо с помощью довольно простого устройства – отоскопа: при наружном отите будет видна красная, отечная, покрытая гноем и выделениями кожа; при среднем отите – воспаленная барабанная перепонка.

   При подозрении на мастоидит делают компьютерную томографию, которая показывает, что полости в сосцевидном отростке (в норме содержащие воздух) заполнены жидкостью.

   При подтверждении диагноза мастоидита назначают посев выделений из уха для определения возбудителя и подбора наиболее эффективного антибиотика.

   Прободение барабанной перепонки

   Внезапная сильная боль в ухе, сопровождаемая кровотечением из уха, возникшая при неумелой попытке удалить инородное тело из уха или ковырянии в ухе различными предметами (спичкой и т. п.), при внезапном и резком изменении давления (взрыве, ударе, глубоководном погружении и т. п.), при ожогах и других травмах или вскоре после перенесенного острого среднего отита, – возможно, это прободение барабанной перепонки.

   В данном случае «не так страшен черт…»: как правило, барабанная перепонка заживает без дополнительного лечения. Необходимо только избегать попадания воды в ухо. Для профилактики инфекции применяют ушные капли с антибиотиками. Врач (если вы к нему обратитесь, что все-таки очень желательно), возможно, назначит антибиотики для приема внутрь.

   Боли в груди

   Сразу надо сказать, что с любыми болями в области сердца надо хотя бы раз посетить врача-терапевта (который, если сочтет нужным, направит вас к кардиологу). Сердце – слишком серьезный орган, и здесь нет места беспечности и легкомыслию. Особенно это касается тех, кто приближается к «критическому» возрасту в отношении самого распространенного и опасного сердечно-сосудистого заболевания – ишемической болезни сердца (ИБС). Для мужчин этот критический возраст наступает очень рано – в 35–40 лет, для женщин же он определяется временем наступления менопаузы, то есть около 50 лет. Ведь именно ИБС, вернее, ее осложнение – инфаркт миокарда, вот уже многие десятилетия лидирует среди причин смертности в цивилизованных странах. Инфаркт миокарда убивает вдвое больше людей, чем рак, и в десять раз больше, чем несчастные случаи.

   Помимо ИБС, есть, конечно, и другие заболевания сердца.

   Ишемические боли, или стенокардия

   Типичные ишемические боли в сердце – это давящие, сжимающие боли или ощущение тяжести в груди, обычно – в центре груди, за грудиной. Боли могут отдаваться в лопатку или плечо (как правило, левые, но иногда и правые) и распространяться на всю руку, а также в шею, нижнюю челюсть. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой, повышенным потоотделением. Возникают они чаще при физической нагрузке и длятся несколько минут; проходят в покое или снимаются нитроглицерином. Причина ишемических болей заключается в том, что сердечная мышца не получает достаточно кислорода – столько, сколько ей требуется в данный момент в данной ситуации. Эти боли называют также стенокардическими или просто стенокардией, поскольку обычно они свидетельствуют об ИБС – ишемической болезни сердца и являются главным ее проявлением. Значительно реже подобные боли могут возникать при перикардите, а также при заболеваниях, не связанных с сердцем, – язве желудка, гастрите, спазме пищевода, остеохондрозе.

   Что делать при приступе стенокардии:

   ● Прекратите физическую нагрузку; сядьте, а по возможности – лягте.

   ● Положите под язык одну таблетку нитроглицерина или впрысните одну дозу нитроминта (аэрозоль).

   ● Подождите две минуты и, если боль не прошла, примите еще одну таблетку нитроглицерина (или одну дозу нитроминта).

   ● Если боль не проходит в течение пяти минут, вызывайте «скорую помощь».

   ● Нельзя класть на грудь холод! Приступ стенокардии может быть обусловлен спазмом коронарных артерий, а под действием холода сосуды еще больше сужаются, что может усугубить ситуацию.

   Если приступ случился впервые, вызывайте «скорую помощь», особенно если вы попадаете в группу риска «по инфаркту», то есть:

   ● имеете соответствующие пол и возраст (мужчина старше 35–40, женщина около 50 и старше);

   ● страдаете гипертонической болезнью и/или сахарным диабетом;

   ● имеете избыточный вес;

   ● курите;

   ● знаете, что у вас «повышен холестерин».

   Ключевая фраза: «Плохо с сердцем, впервые».

   Если приступ произошел впервые, но вы с ним справились, – это не повод для самоуспокоения! Необходимо в ближайшее время обратиться к врачу (можно сразу – к кардиологу). Нитроглицерин, который вам помог, – это лекарство для экстренной помощи, между тем как при ИБС, проявление которой и есть стенокардия, требуются и другие лекарства, способные поддерживать сердце постоянно и как бы со всех сторон.

   Внимание: возможен инфаркт миокарда!

   Сильные давящие или сжимающие загрудинные боли, возникшие (часто) после физической нагрузки, по характеру напоминающие стенокардию, но интенсивнее и продолжительнее – более 20–30 минут. Характерное для инфаркта ощущение – будто сердце сдавливает тяжелая рука. После приема нитроглицерина боли несколько уменьшаются, но полностью не проходят.

   Это типичная картина инфаркта миокарда, но, как и большинство болезней, он может начинаться нетипично.

   ● Боли в животе, которые, в отличие от болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, редко бывают острыми и не усугубляются при прикосновении к животу. Боли в животе могут сопровождаться вздутием живота, ощущением жжения «под ложечкой» и тошнотой. Эти явления более характерны для инфаркта задней стенки сердца.

   ● Боли в нижней челюсти и шее, распространяющиеся на обе стороны челюсти, иногда на обе стороны шеи.

   ● Боль в руке или плече, как правило, с левой стороны, но иногда она распространяется на правую руку. В редких случаях болит только правая рука. Боль обычно давящая, не острая, и распространяется по руке вниз к запястью и пальцам. В отличие от травмы, точное место боли указать трудно – это всегда не «точка», а «область».

   Если у вас при появлении каких-либо из этих симптомов хотя бы мелькнула мысль о возможном инфаркте, немедленно вызывайте «скорую»!

   Ключевая фраза: «Боли в сердце, нитроглицерином не снимаются».

   Плевральные и перикардиальные боли

   Типичные плевральные или перикардиальные боли – это колющие, режущие или жгучие боли в области сердца или за грудиной, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании, глотании, а также при переходе в положение лежа. Боль ослабевает, если наклониться вперед и не двигаться. Такие боли могут продолжаться несколько часов и даже дней; нитроглицерином они не снимаются. Чаще всего они связаны с плевритом – воспалением плевры (оболочки, окружающей легкие) или перикардитом – воспалением перикарда (околосердечной сумки).

   При плеврите больной часто принимает вынужденную позу: ему легче лежать на больном боку, так как в этом положении уменьшается трение листков плевры, а значит, и боль. Помимо характерных болей в груди, отмечается также сухой кашель; возможны повышение температуры тела, головная боль, слабость (если это острый плеврит), одышка (учащенное и поверхностное дыхание) и другие признаки дыхательной недостаточности, в частности, синюшность губ и бледность кожи.

   Между прочим, по мере накопления выпота в плевральной полости боль может стихать, но это ни в коем случае не свидетельствует о том, что «все прошло само». Признаки дыхательной недостаточности при этом могут нарастать.

   При сочетании описанных симптомов можно было бы не вызывать «скорую (неотложную) помощь» и «ограничиться» вызовом участкового врача, если вы уверены, что это именно плеврит, – а вы не можете быть в этом уверены.

   Весьма похожие боли в груди имеют место при перикардите. Это заболевание начинается с появления боли в грудной клетке разной интенсивности – от легкого покалывания до тяжелого приступа, напоминающего инфаркт миокарда. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле; иногда отдает в левое плечо или шею. Нередко возникают тахикардия, сухой кашель, лихорадка, озноб, слабость.

   В полости перикарда постепенно (в течение нескольких дней) или очень быстро (за несколько часов) накапливается жидкость (выпот). Боль при этом может ослабевать, но это ни в коем случае не свидетельствует о выздоровлении. Быстрое накопление большого количества жидкости в полости перикарда может привести к тампонаде сердца и развитию сердечной недостаточности.

   Тампонада сердца – угрожающее жизни состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства: удаления жидкости (выпота или крови – при кровотечении в полость перикарда). Иногда производится дренирование полости перикарда длинной иглой (пункция) под местным обезболиванием и, если это возможно, под контролем эхокардиограммы.

   Если температура тела не очень высокая, а состояние более или менее стабильное, но достаточно вызвать участкового врача. «Скорую помощь» необходимо вызывать при очень высокой лихорадке и прогрессивном ухудшении самочувствия.

  Что будет делать врач  

   Врач может поставить диагноз плеврита при выслушивании легких стетоскопом – услышав «шум трения плевры».

   В случае перикардита при выслушивании сердца определяется грубый скребущий шум – «шум трения перикарда», типичный, правда, лишь для сухого перикардита (без выпота в полость перикарда).

   При подозрении как на плеврит, так и на перикардит врач обязательно назначит рентгенологическое исследование грудной клетки и ЭКГ (электрокардиограмму). Скорее всего, после этого сомнений в диагнозе уже практически не будет, однако в случае перикардита обычно делают также эхокардиографию (Эхо-КГ).

   Для подтверждения диагноза выпотного плеврита или перикардита производится пункция плевральной или, соответственно, перикардиальной полости для взятия образца жидкости. Далее исследуют клеточной состав жидкости, производят ее посев для выявления инфекционного возбудителя.

   Для получения дополнительной информации нередко назначают УЗИ. Иногда для уточнения причины плеврита требуются компьютерная томография и/или биопсия плевры.

   Пункция плевральной/перикардиальной полости

   Пункция плевральной полости заключается в том, что в плевральную полость вводят иглу и отсасывают плевральный выпот (жидкость, скопившуюся в плевральной полости) для его дальнейшего исследования.

   Во время процедуры пациент сидит, наклонившись вперед. Небольшой участок кожи, чаще всего на задне-боковой поверхности грудной клетки, по верхнему краю 7-го или 8-го ребра, дезинфицируют и обезболивают; затем вводят иглу и набирают в шприц небольшое количество жидкости. Иногда иглу вводят под контролем УЗИ. Образец жидкости исследуют на наличие бактерий или злокачественных клеток, определяют ее химический состав, производят посев.

   Пункция плевральной полости не только дает необходимую информацию, но имеет и лечебный эффект, так как при этой процедуре возможна эвакуация очень большого количества жидкости (до 1,5–2 л).

   При пункции перикардиальной полости иглу вводят под мечевидным отростком грудины; иногда – при быстром накоплении жидкости в полости перикарда – вводят катетер и оставляют его на 1–2 дня.

   Атипичный болевой синдром

   Третий вид болей в области сердца называется атипичный болевой синдром. Само это название означает, что они могут иметь любой характер, любую продолжительность, любую локализацию и возникать по самым разным причинам. Но обычно они жгучие или колющие, могут ощущаться каждый раз в разном месте и иметь разную интенсивность, не связаны ни с физической нагрузкой, ни с определенным положением тела. Приступ может длиться несколько секунд, а может – несколько дней. Среди причин атипичных болей есть вполне безобидные, такие как межреберная невралгия или остеохондроз, но есть и очень серьезные, например, расслоение или разрыв крупных сосудов. Иногда атипичные боли бывают проявлением ИБС.

   «Нервное сердце»

   Некоторые люди длительное время испытывают неприятные, порой болезненные ощущения в области сердца и острую тревогу за состояние своей сердечно-сосудистой системы, но даже самое тщательное обследование не обнаруживает у них какой-либо объективной патологии. И тем не менее эти люди больны, и болезнь их имеет определенное название – кардионевроз.

   Основным симптомом этого заболевания можно считать мучительный, доходящий до навязчивости и не поддающийся сознательному контролю страх смерти от инфаркта (или другого сердечного заболевания). При возникновении любой тревожной ситуации, а иногда и просто «от плохого настроения» у больного кардионеврозом развиваются характерные симптомы: учащение сердечных сокращений, одышка, быстрая утомляемость и болезненные ощущения в области сердца. Все это наводит человека на мысль, что у него «не все в порядке» с сердцем, он начинает бояться серьезного заболевания, что еще больше усиливает симптомы, и в результате возникает порочный круг: тревога – плохое самочувствие – усиление тревоги – дальнейшее ухудшение самочувствия и так далее.

   Человек становится крайне мнительным в отношении собственного здоровья. Сильная тревога заставляет его обращаться к разным врачам, а поскольку жалобы его многочисленны, подробны и убедительны, кардиолог чаще всего относится к ним серьезно, и начинаются бесконечные обследования. Никаких объективных признаков заболевания сердечно-сосудистой системы найти не удается, что еще больше убеждает больного в том, что он страдает каким-то редким и крайне опасным заболеванием: ведь ему даже не могут поставить точный диагноз.

   Вот некоторые признаки, по которым можно заподозрить кардионевроз.

   Во-первых, симптомы при кардионеврозе очень изменчивы: иногда болезненные ощущения меняются даже на протяжении беседы с врачом.

   Во-вторых, появление симптомов всегда можно связать с изменениями в психоэмоциональном состоянии больного (даже если сам он этих колебаний настроения не осознает и не связывает с возникновением болей). Причем это не обязательно должны быть негативные переживания, симптомы могут возникать и при резкой смене плохого настроения на хорошее.

   В-третьих, сам стиль изложения жалоб больными кардионеврозом весьма своеобразен: они рассказывают о своих ощущениях очень образно, эмоционально, описывают тончайшие нюансы и самые незначительные изменения в состоянии. Свои симптомы они расценивают как не столько болезненные, сколько изнуряющие, мучительные и тягостные, то есть даже в словесном описании более сильный акцент ставится на психологической стороне дела, чем на физиологии.

   Как уже было сказано, с любыми болями в сердце надо обратиться к врачу. Пусть он исключит сердечные заболевания и скажет, что это остеохондроз или кардионевроз, – значит, можете жить спокойно, потому что ни от того, ни от другого все-таки не умирают.

  Что будет делать врач  

   Предположительный диагноз врач-кардиолог обычно может поставить по результатам объективного обследования – перкуссии (простукивания), аускультации (выслушивания), измерения давления, прощупывания пульса в разных местах (на запястьях и локтевых сгибах, на шее, под мышками, в паховых складках, подколенных сгибах, на лодыжках).

   Но даже если после осмотра врач будет уверен, что у вас всего-навсего – кардионевроз, он все-таки скорее всего направит вас на ЭКГ, а возможно, и на другие исследования.

   Существует довольно «стабильный набор» диагностических методов, позволяющих оценить состояние сердца.

   Электрокардиограмма (ЭКГ)

   ЭКГ – самый старый и испытанный метод исследования состояния сердца. Он был разработан голландским физиологом В. Эйнтховеном в 1913 году, а в дальнейшем усовершенствован отечественным физиологом А. Ф. Самойловым и другими исследователями. В медицинскую практику электрокардиограмма вошла в конце 1920-х годов.

   Сердце сокращается потому, что в нем возникают электрические импульсы. Они создают электрические токи, которые распространяются по всему телу и по своей интенсивности достаточны для того, чтобы регистрировать их с любых точек поверхности тела. Для записи ЭКГ небольшие металлические электроды помещают на руки, ноги и грудь пациента. Электроды улавливают силу и направление электрических токов в сердце при каждом его сокращении и передают в записывающий аппарат. В результате получается кривая, на которой можно различить зубцы, расположенные на определенном расстоянии друг от друга и имеющие определенную величину (высоту и ширину) и определенное направление (вверх или вниз). При этом все эти характеристики различаются в разных отведениях – то есть на кривых, полученных при регистрации токов сердца с разных точек поверхности тела.

   Зубцы обозначают буквами латинского алфавита: P, Q, R, S и T. Каждый зубец соответствует определенной стадии возбуждения сердечной мышцы: зубец P появляется при возбуждении предсердий, комплекс зубцов QRS – желудочковый, зубец Т возникает «на выходе» сердечной мышцы из состояния возбуждения.

   По ЭКГ можно выявить недостаточное кровоснабжение сердца, нарушение сердечного ритма, увеличение массы сердечной мышцы или «неучастие» части сердечной мышцы в сердечных сокращениях вследствие ее рубцовых изменений, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда. Некоторые нарушения сердечного ритма можно определить только по ЭКГ.

   Под контролем ЭКГ выполняют многие другие диагностические и лечебные процедуры.

   Холтеровский мониторинг ЭКГ

   Нарушения сердечного ритма и периоды недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы могут быть кратковременными и непредсказуемыми. Для их обнаружения у пациента проводят непрерывную амбулаторную регистрацию ЭКГ. Маленькое устройство, работающее от батарейки, прикрепляется через электроды к телу человека, и ЭКГ непрерывно регистрируется в течение 24 часов. В это время пациент записывает в дневнике все особенности своего самочувствия и все свои действия и нагрузки. Затем при анализе 24-часовой ЭКГ изменения в работе сердца соотносятся с моментами ухудшения самочувствия или увеличения физических нагрузок.

   Нагрузочные тесты (стресс-тесты)

   Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются в основном для того, чтобы подтвердить диагноз ишемической болезни сердца, выявить скрытую коронарную недостаточность (так называемую немую ишемию), оценить эффект лечения, а также чтобы установить переносимость больным физической нагрузки. Чаще всего применяют два вида стресс-тестов: велоэргометрию и тредмил-тест. Проводятся они, как правило, в первой половине дня, натощак или через 2–3 часа после еды. За сутки до проведения пробы пациент по возможности не должен принимать никаких «сердечных» лекарств, так как они могут повлиять на результаты теста.

   Процедура заключается в том, что пациент вращает педали велосипеда (велоэргометра) или идет (либо бежит) по движущейся с заданным темпом дорожке (тредмилу); темп постепенно увеличивают. Работу сердца постоянно контролируют с помощью ЭКГ, артериальное давление измеряют через определенные интервалы времени. Физическую нагрузку увеличивают до тех пор, пока частота сердечных сокращений не достигнет 75–80 % от максимальной для людей данного возраста и пола (табл.2, 3).

   Таблица 2. Максимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование
<

>   Таблица 3. Субмаксимальная частота сердечных сокращений (75 % от максимальной) в зависимости от пола и возраста

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

   Процедуру прекращают раньше, чем достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений, если на ЭКГ появляются изменения или если состояние пациента ухудшается: возникают приступ стенокардии, резкая общая слабость, головокружение, головная боль, тошнота, угрожающие нарушения ритма; если систолическое давление поднимается выше 220 мм рт. ст. и/или диастолическое – до 110 мм рт. ст. и более; если систолическое давление снижается на 20 мм рт. ст.

   В некоторых случаях пробы с физической нагрузкой провести невозможно, например, если человек страдает тяжелым артритом или другими заболеваниями, ограничивающими подвижность. В других случаях из-за сопутствующих заболеваний искажается информация, полученная в результате стресс-тестов. Так, у человека с хроническими заболеваниями легких одышка может появиться уже при незначительной нагрузке, которую сердце «переносит» легко, а тест тем не менее придется прекратить. Таким людям проводят фармакологические нагрузочные пробы или чреспищеводную электростимуляцию (ЧПЭС).

   При фармакологических нагрузочных пробах для имитации увеличения нагрузки в вену вводят специальные вещества – дипиридамол или добутамин.

   Дипиридамол (курантил) обладает мощным сосудорасширяющим действием, причем мелкие сосуды расширяются гораздо больше в тех участках сердечной мышцы, которые снабжаются неизмененными (здоровыми) коронарными артериями, чем в тех, которые находятся «на обеспечении» пораженных атеросклерозом коронарных артерий. В результате такого неравномерного распределения крови – это называется «синдром обкрадывания» – ишемические участки сердечной мышцы выявляются на электрокардиограмме.

   Добутамин повышает потребность миокарда в кислороде за счет того, что увеличивает частоту сердечных сокращений и усиливает сократимость сердечной мышцы. Если коронарное кровоснабжение недостаточное, то это приводит к временной ишемии миокарда, что регистрируется на ЭКГ.

   При чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС) гибкий электрод-катетер вводят через нос или через рот в пищевод на глубину примерно 45 см и устанавливают на уровне левого предсердия. Далее сердцу «навязывается» ускоренный ритм сердечных сокращений: его постепенно повышают до 160 ударов в минуту и удерживают на этом уровне в течение 10 минут. Потребность миокарда в кислороде при этом повышается, и если у человека нарушен коронарный кровоток, то на ЭКГ появляются измененные зубцы. Эту пробу, естественно, тоже прекращают досрочно, если изменения на ЭКГ или клинические симптомы (боли в сердце и др.) возникают при меньшей частоте сердечных сокращений.

   Этот диагностический метод применяется для выявления скрытой коронарной недостаточности, для изучения характера и механизмов нарушений ритма сердца.

   Эхокардиография

   Эхокардиография (Эхо-КГ) – это УЗИ сердца, очень информативный метод диагностики заболеваний сердца, позволяющий оценить и анатомические изменения, и функциональное состояние сердца, перикарда и крупных сосудов: сократимость желудочков, увеличение толщины стенок и расширение желудочков и предсердий, состояние клапанов, наличие жидкости в полости перикарда, наличие тромбов, опухолей и других внутрисердечных образований и т. п.

   Под контролем эхокардиограммы тоже можно проводить нагрузочные тесты. Наблюдая за сокращениями стенок желудочков в момент или сразу после физической нагрузки, врач может выявить участки «плохого» сокращения миокарда (так называемые «зоны»), а это будет означать, что данные участки недостаточно снабжаются кровью, то есть доставка кислорода к сердечной мышце не соответствует ее потребности в нем.

   Радионуклидное исследование миокарда

   Этот метод, иначе называемый «сцинтиграфия миокарда», основан на том, что разные радиоактивные индикаторы по-разному накапливаются в здоровых и больных областях сердца. Например, таллий-201 накапливается в основном в здоровом миокарде, и при нормальном коронарном кровоснабжении миокард захватывает 85–90 % таллия, введенного внутривенно. Если же коронарный кровоток нарушен, то на этом участке уровень таллия заметно снижается.

   Технеций-99m, наоборот, избирательно накапливается в некротизированном (то есть омертвевшем) участке сердечной мышцы, поэтому с помощью этого метода можно, например, выявить очаг инфаркта миокарда уже через 24 часа после его начала.

   Сердцебиение

   Это слово означает не то, что сердце бьется, – оно, естественно, бьется, раз человек жив, – а то, что человек ощущает, как оно бьется, не прикладывая руку к груди. Обычно это бывает тогда, когда сердце бьется «как-то не так»: слишком быстро (быстрее, чем 90 ударов в минуту), слишком сильно или неравномерно (замедленный сердечный ритм большинство людей не воспринимает как сердцебиение). Но многие люди ощущают совершенно нормальные сердечные сокращения, а другие, наоборот, никак не ощущают «ненормальные», так что сердцебиение – симптом очень субъективный.

   В отличие от него, частота пульса (подсчитанная) является, наоборот, довольно объективным показателем состояния сердечно-сосудистой системы, и уж по крайней мере по пульсу вы сумеете определить тахи– или брадикардию.

   Пульс можно прощупать на запястье, на лучевой артерии. Левая рука при этом должна находиться по высоте примерно на уровне сердца (желательно положить ее на какую-нибудь опору), ладонью кверху. Обхватите левое запястье правой рукой так, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне предплечья, а указательный, средний и безымянный (желательно и мизинец) – на ладонной его поверхности, «в ряд», вдоль наружного края руки (то есть со стороны большого пальца). Какой-нибудь из пальцев правой руки наверняка нащупает пульсирующую артерию. Если это не удается, попробуйте найти пульсирующую сонную артерию на передне-боковой поверхности шеи.

   Следя за секундной стрелкой часов, сосчитайте количество пульсаций (ударов), например, за 15 секунд, после чего помножьте получившееся число на четыре, или за 30 секунд – тогда помножить надо соответственно на два. При некоторой практике можно даже при прощупывании пульса научиться определять экстрасистолы – «лишние» сердечные сокращения, как бы вмешивающиеся в нормальный сердечный ритм, или своего рода «выпадения» пульсовой волны после экстрасистолы.

   Во многих жизненных ситуациях учащение сердечного ритма (пульса) – явление совершенно нормальное. Так, при физической нагрузке пульс у здорового человека учащается примерно на 25 %, то есть если в покое пульс, например, 80 ударов в минуту, то после 20 приседаний он должен участиться максимум до 100 ударов. И – через 2–6 минут прийти в норму.

   Любое нарушение сердечного ритма – учащение, замедление, «перебои» – называется термином «аритмия». Видов аритмий очень много, и причины аритмий могут быть самые разные. Во-первых, это заболевания самой сердечно-сосудистой системы, во-вторых, различные заболевания и состояния, изначально не связанные с поражением сердца, – нарушения обмена электролитов (калия, кальция), гормональные расстройства, психологические факторы и др. Некоторые виды аритмий вполне безобидны и на них можно фактически не обращать внимания; другие весьма «мешают жить» – или, как говорят врачи, «нарушают качество жизни»; третьи являются состояниями, угрожающими для жизни. В целом можно сказать, что аритмии тем опаснее, чем в большей степени нарушается гемодинамика, то есть нормальное движение крови по сосудам.

   Надо сказать, субъективные жалобы «на сердцебиение» почти никак не связаны со степенью опасности аритмии. Более того: угрожающие жизни нарушения сердечного ритма могут протекать без ощущения сердцебиения. В этом случае, конечно, посоветовать нечего: к сожалению, немало существует опасных заболеваний, которые никак не проявляются до самых поздних стадий.

   Но если вы все же время от времени «чувствуете сердцебиение», посетите кардиолога.

   Как правило, для выявления аритмий достаточно ЭКГ и холтеровского мониторинга ЭКГ, но иногда требуется более сложная диагностическая процедура – электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).

   Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)

   Цель этого исследования – изучить механизм возникновения нарушений сердечного ритма или проводимости, обнаружить очаг аритмии, дополнительные пути проведения импульса, а иногда – спровоцировать аритмию, чтобы уточнить ее причины и подобрать наиболее эффективное лечение.

   ЭФИ производится двумя способами. Специальный электрод вводят либо в пищевод (чреспищеводное ЭФИ), который расположен за левым предсердием, либо непосредственно в полости сердца (внутрисердечное ЭФИ). В зависимости от методики и регистрационных приборов получается та или иная информация.

   При помощи введенных в полости сердца электродов можно также разрушить очаг нарушений ритма или дополнительные проводящие пути.

   Одышка

   Одышкой называют ощущение нехватки воздуха, обусловленное нарушением частоты, ритма и глубины дыхания. При этом человек может описывать это ощущение разными словами: «трудно дышать», «запыхался», «нечем дышать», «задыхаюсь», «не вдохнуть, не выдохнуть» и др. Все это разные степени и разные виды одышки.

   Одышка всегда свидетельствует о том, что нарушилось равновесие между потребностью организма в кислороде и его поступлением в организм, а вот отчего оно нарушилось – это очень важный вопрос.

   Первое объяснение, которое напрашивается само собой, – это пониженное содержание кислорода в атмосферном воздухе, например, в высокогорных районах. У жителей равнин, когда они поднимаются на высоту 2000–2500 м над уровнем моря за 1–2 дня (то есть довольно быстро), как правило, появляются одышка и легкая утомляемость, учащаются сердечные сокращения. Через несколько дней эти симптомы проходят.

   Второе объяснение тоже лежит на поверхности: это ограничение проходимости дыхательных путей, например, если они воспалены и забиты мокротой или сужены из-за спазма и отека. Практически любое заболевание дыхательных путей и легких сопровождается более или менее выраженной одышкой.

   Но мы дышим не для того, чтобы заполнить воздухом легкие, а для того, чтобы содержащийся в воздухе кислород попал в кровь и был доставлен ко всем тканям и органам, к каждой клетке организма. Поэтому человек может испытывать одышку и тогда, когда в атмосферном воздухе его достаточно и в легкие он поступает без всяких препятствий, а все проблемы начинаются потом. Возможно, сердце не в состоянии доставить (накачать) богатую кислородом кровь туда, где она необходима; или нарушен газообмен на уровне клеточных мембран в легких.

   При заболеваниях дыхательной системы, как правило, затруднен выдох – это называется экспираторная одышка. При «сердечной» одышке чаще затруднен вдох, это называется инспираторная одышка. Кроме того, сердечная одышка часто сочетается с таким симптомом, как отеки на ногах, усиливающиеся, как правило, к вечеру.

   Бывает и смешанная одышка, когда затруднен и вдох, и выдох, – при выраженной обструкции (то есть сужении) дыхательных путей. Крайняя степень одышки называется удушьем.

   Одышка может быть обусловлена и анемией, так как при этом заболевании ткани (клетки) тоже недополучают кислород из-за недостаточного количества эритроцитов или гемоглобина, который его переносит.

   Любая одышка возникает – или усиливается – при физической нагрузке, так как организму при этом требуется больше кислорода. Но при сердечной недостаточности одышка отмечается и в положении лежа, особенно во время сна – человек просыпается от ощущения удушья и вынужден сесть или встать. Такая одышка называется ортопноэ.

   Приступ удушья

   Приступ удушья – это классическое проявление бронхиальной астмы.

   Спазм и отек бронхов, избыточное образование слизи в бронхах препятствуют нормальной вентиляции, причем в большей степени затруднен выдох. Однако субъективно больной может ощущать затруднение как выдоха, так и вдоха. Приступ может начинаться с насморка, зуда век, сухого каш-ля – аллергической реакции на определенный раздражитель: домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений, пищевые аллергены, запах дыма, краски и пр., физическую нагрузку, резкий перепад атмосферного давления или резкое похолодание – фактором, вызывающим приступ бронхиальной астмы, может быть практически все, что угодно.

   Развивающаяся одышка нередко сопровождается сухими хрипами и свистящим дыханием, которое слышно даже на расстоянии. Больной беспокоен и возбужден, обычно он принимает вынужденное положение: сидя, с наклоном туловища вперед, с упором на руки, потому что при таком положении в акте дыхания участвуют «дополнительные» мышцы – плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Приступ удушья при бронхиальной астме заканчивается отхождением густой вязкой мокроты.

   Ошибочно думать, что бронхиальная астма бывает только у детей. Это заболевание может развиваться и во взрослом возрасте, особенно часто – на фоне «гормональных взрывов» в организме (во время беременности, в климактерический период), а также после стрессов.

   Больные с бронхиальной астмой обычно знают, как снять приступ удушья, и справляются с ним самостоятельно.

   Если же приступ возник впервые, необходимо вызвать «скорую помощь».

   Ключевая фраза: «Задыхается».

   У детей, страдающих бронхиальной астмой, с возрастом нередко «все проходит» (как полагают родители). К сожалению, это иллюзия: даже после нескольких «спокойных» лет (периода ремиссии) приступы удушья могут возобновиться. И в этом случае необходимо вызвать «скорую», потому что те лекарства, которые вы давали ребенку много лет назад, могут оказаться неэффективными на этот раз.

   Одышка в покое

   Постоянная (или регулярно возникающая) одышка в покое – это очень настораживающий симптом, который нельзя оставлять без внимания. Он может свидетельствовать, прежде всего, о том, что развивается – и прогрессирует – сердечная недостаточность – состояние, при котором сердце не способно адекватно обеспечивать кровоснабжение организма. При этом состоянии требуются совершенно особые лекарства и совершенно особый образ жизни («правила жизни»). Острый приступ одышки, обусловленный заболеваниями сердца, называется сердечной астмой.

   Другое угрожающее жизни состояние, проявляющееся остро возникающей одышкой в покое, – тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). Суть его в том, что в легочные артерии по кровяному руслу попадают тромбы (кровяные сгустки), которые чаще всего образуются в глубоких венах конечностей (обычно нижних) или в венах малого таза. Если такой тромб полностью закупоривает какую-либо ветвь легочной артерии, то участок легкого, снабжаемый этой ветвью, «выключается» из газообмена (проще говоря – из акта дыхания), но это еще полбеды – человек может жить и с одним легким. Главная же опасность заключается в том, что из тромба высвобождаются биологи-чески активные вещества (гистамин, серотонин и др.), которые вызывают спазм бронхов и спазм других ветвей легочной артерии. Спазм этот тем более обширный (генерализованный), чем более крупный сосуд закупорен, поэтому при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии конец может быть трагический.

   Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего возникает при тромбофлебите, иногда – после операций, у обездвиженных больных; не так уж редко – после длительных перелетов на самолете.

   Таким образом, при одышке, возникающей в покое, следует обязательно обратиться к врачу и по возможности получить направление на госпитализацию, поскольку, во-первых, потребуется довольно много диагностических исследований, а во-вторых, подбор дозы лекарств, необходимых как при сердечной недостаточности, так и при тромбоэмболии легочной артерии, должен осуществляться под врачебным контролем.

   Кашель

   Дыхательная система и ее функция слишком зависят от окружающей среды и слишком быстро реагируют на любые внешние факторы и на любое повреждение. При этом реакция дыхательных путей на все, что происходит вокруг, выражается преимущественно в двух симптомах: это кашель и одышка. Кашель в одних случаях полностью выполняет свое назначение защитного механизма (например, если надо «вытолкнуть» из дыхательных путей инородное тело или избыток бронхиального секрета – мокроту), в других – только усугубляет спазм бронхов, например, при бронхиальной астме.

   Влажный кашель, то есть с выделением мокроты, характерен для таких заболеваний, как острый бронхит, пневмония (в стадии разрешения), хронический бронхит без явлений обструкции (то есть без сужения дыхательных путей) и бронхоэктазы (расширения бронхов); влажным считается и кашель, которым заканчивается приступ бронхиальной астмы.

   Сухой кашель, то есть без мокроты или с выделением очень небольшого количества густой мокроты, как правило сопровождающийся одышкой, – типичен прежде всего для астматического бронхита и бронхиальной астмы (в начале и в разгар приступа), для пневмонии в начальной стадии, а также для «обыкновенного» хронического бронхита, протекающего с явлениями обструкции. Такой бронхит в настоящее время объединяют в одну группу с эмфиземой и называют хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Кроме того, сухой кашель (впрочем, совершенно особого характера) характерен для коклюша.

   «Простуда», грипп, бронхит или пневмония?

   Все люди простужаются, и многие относятся к этому спокойно: ну, насморк, кашель, побаливает голова, немножко поднялась температура. Врача вызывают, только если нужен больничный лист, а все сказанное врачом зачастую пропускают мимо ушей. Поставленный диагноз «ОРВИ» или «ОРЗ» вообще уже давно стал поводом для сарказма в адрес участковых врачей. («Что тебе сказал врач?» – «А что он мог сказать – ОРЗ!») Это самое ОРЗ (или ОРВИ) обычно лечат какой-нибудь «…УПСА» и домашними средствами типа чая с малиной, и как правило вылечивают за 3–4 дня.

   Но если в городе нет эпидемии гриппа, это еще не значит, что никто не может им заболеть. Озноб, повышение температуры тела, ощущение ломоты во всем теле, головная боль, часто – резь в глазах, першение в горле, ощущение жжения в груди; почти сразу возникающие насморк и сухой кашель – вот типичная клиническая картина гриппа, именно гриппа, а не ОРЗ или ОРВИ.

   К сожалению, участковые врачи, как правило, ставят этот диагноз, только если эпидемия «объявлена», если же нет – то диагноз будет «ОРЗ» или «ОРВИ». Принципиального значения это не имеет – лечение при вирусных инфекциях в целом одинаковое. Однако при гриппе требуется более строгое соблюдение режима, так как вероятность осложнений выше, чем при инфекции другими «простудными» вирусами. Кроме того, при гриппе подходит не любая «…УПСА»: аспирин принимать нежелательно взрослым и ни в коем случае нельзя – детям до 12 лет, потому что сочетание «аспирин плюс вирусная инфекция (грипп)» может вызывать крайне опасное, хотя, к счастью, и крайне редкое, осложнение – синдром Рея.

   Тем не менее и грипп в подавляющем большинстве случаев заканчивается благополучно, без всяких осложнений.

   Но бывает, что проходит неделя, другая, самочувствие не улучшается и даже ухудшается, кашель «углубляется» – а человек продолжает лечиться теми же средствами. И не понимает, что «простуда» уже прошла, уступив место куда более серьезным заболеваниям. Правда, если вы переболели гриппом – именно гриппом, а не ОРЗ, – то в течение еще нескольких дней и даже недель после выздоровления могут сохраняться слабость, утомляемость, кашель.

   Если кашель стал более «глубоким», «тяжелым», хотя, возможно, и более влажным, а общее состояние далеко от идеального, но все-таки не такое, что вы «лежите пластом», – значит, скорее всего, ваше ОРЗ «перешло» в острый бронхит. Это еще не трагедия: если температура тела не поднимается выше 38 °C, то, как правило, можно обойтись даже без антибиотиков, но необходимы средства, целенаправленно действующие на кашель: отхаркивающие препараты, паровые ингаляции и пр. Если же бронхит затягивается, то имеет смысл сделать рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы исключить пневмонию.

   Пневмония – тяжелое заболевание, и субъективное состояние больного тоже можно охарактеризовать как тяжелое. Высокая температура может держаться при пневмонии много дней. Кашель в начале заболевания сухой, потом становится влажным, в мокроте могут быть прожилки крови или она имеет «ржавый» цвет. Не редкий симптом пневмонии – усиленное потоотделение по ночам, вплоть до так называемого профузного (то есть проливного) пота.

   Пневмонию нельзя лечить только домашними средствами – необходимы антибиотики. Как бы вы к ним ни относились (нынче стало прямо-таки модно ругать антибиотики), но до изобретения этих лекарств, то есть до 1940-х годов, смертность от пневмонии составляла по меньшей мере 20–30 %. Антибиотики же «по определению» должен назначать врач, потому что:

   ● разные антибиотики действуют на разные виды бактерий;

   ● дозы антибиотиков зависят от очень многих факторов – и от диагноза, и от тяжести состояния, и, естественно, от «вида» антибиотика;

   ● антибиотикотерапия подразумевает курс лечения строго определенной длительности, который необходимо «пройти до конца», даже если ваше состояние значительно улучшилось уже на 2–3-й день после начала приема этих препаратов;

   ● на многие антибиотики возможны тяжелые аллергические реакции.

   Как это ни парадоксально, но далеко не всегда врач сможет «выслушать» (стетоскопом) пневмонию в первые дни заболевания, поэтому при подозрении на пневмонию обязательно назначается рентгенологическое исследование легких. Обычно этого бывает достаточно, чтобы поставить данный диагноз.

   Хронический бронхит: о несерьезном отношении к серьезному заболеванию

   Почти постоянный или часто повторяющийся кашель с мокротой – основное проявление хронического бронхита. В начале заболевания кашель обычно возникает по утрам сразу же или вскоре после пробуждения и сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Кашель усиливается в холодное и сырое время года, а в теплые и сухие летние дни может полностью прекратиться. Со временем появляются приступы надсадного кашля, и это уже признак запущенного заболевания. Надо заметить, что «обычный» кашель по утрам у курильщиков – это не что иное, как признак хронического бронхита.

   Среди населения бытует весьма легкомысленное отношение к хроническим заболеваниям дыхательной системы. Отношение это во многом объясняется тем, что легкие «не болят» (по очень простой причине – в них нет болевых рецепторов, которые имеются только в плевре, и, соответственно, боль может возникать только если патологический процесс затронул плевральные листки).

   Собственно, русским людям вообще свойственно такое отношение к болезням, и не только к болезням – недаром же существует поговорка «пока гром не грянет, русский мужик не перекрестится». Однако с хроническими заболеваниями легких дело обстоит так: когда «грянет гром», «креститься» бывает уже, как правило, поздно. Мало кто понимает, что смертность от хронического бронхита можно считать равной смертности от рака легкого, потому что в подавляющем большинстве случаев рак легкого развивается на фоне хронического бронхита, как правило, у курильщиков. Но и рак легкого – не единственная опасность.

   Рано или поздно у больных с хроническим бронхитом появляется одышка, вначале при физических нагрузках или при обострении болезни, а затем и в состоянии покоя. Это признак дыхательной недостаточности. По мере дальнейшего развития хронического бронхита в патологический процесс вовлекается сердце, развивается сердечная недостаточность: сердцебиение, отеки, увеличение печени, снижение мочевыделения.

   Чтобы избежать всех этих опасностей, людям, страдающим хроническим бронхитом, хотя бы время от времени следует проходить некоторые диагностические обследования, а именно:

   ● клинический анализ крови;

   ● анализ мокроты с посевом на флору;

   ● исследование функций внешнего дыхания (дыхательный объем легких, жизненная емкость легких, максимальная вентиляция легких и другие показатели);

   ● ЭКГ.

   Кроме того, в некоторых случаях, в частности, при подозрении на опухоль легких, врач может назначить бронхоскопию (см. стр. 143–144), а также компьютерную томографию.

   Рентгенологическая же картина при хроническом бронхите долгое время остается нормальной.

   «Болит живот»

   Первое и самое главное, что нужно сказать:если у вас внезапно возникли сильные боли вживоте – такие, что вы «на стенку лезете», – необходимо срочно вызвать «скорую помощь»!

   До приезда врача ничего не есть и не пить, не принимать никаких лекарств, не класть грелку на живот, не ставить клизмы!

   Только врач сможет определить, подпадает ли ваше состояние под определение «острый живот». Этим термином обозначают любую катастрофу в брюшной полости, требующую, как правило, немедленного хирургического вмешательства. Это может быть острый аппендицит, или прободение язвы желудка, или кишечная непроходимость и пр. При этом врач «скорой помощи» может и не «расследовать», какого рода катастрофа произошла – для срочной госпитализации вполне достаточно диагноза «острый живот».

   Симптомы «острого живота»:

   ● внезапная сильная боль в животе, локальная или «разлитая»;

   ● напряжение мышц живота;

   ● повышение температуры тела более 38 °C;

   ● уменьшение перистальтики кишечника, задержка стула и газов;

   ● возможны признаки обезвоживания (сухость во рту и др.), одышка, задержка мочи, падение артериального давления;

   ● положительный симптом раздражения брюшины: при надавливании на живот больной чувствует боль, которая резко усиливается, как только врач резко убирает руку.

   Диагноз «острый живот» – это не совсем то же самое, что «острая боль в животе». Острые боли в животе – в основном «под ложечкой» (в эпигастрии), в правом подреберье – могут возникать при остром гастрите, печеночной колике, почечной колике и других состояниях.

   Острый гастрит

   При остром гастрите внезапно возникают боль и дискомфорт в верхней части живота, часто сопровождаемые обильным слюнотечением, тошнотой, иногда – рвотой. Возможны также понос, слабость, головокружение, повышение температуры тела. При глубоком поражении слизистой оболочки желудка может быть даже рвота «кофейной гущей», то есть желудочное кровотечение.

   Причины острого гастрита очень разнообразны: повреждение желудка раздражающими веществами (алкоголем, едкими химическими веществами, некоторыми лекарствами), пищевое отравление и даже психологический стресс (так называемый острый стрессовый гастрит).

   Даже если все вышеописанные симптомы у вас «один к одному», и к тому же вы знаете, что́ явилось их причиной (например, вы съели накануне что-то такое, что уже тогда вызывало у вас сомнения в плане «свежести»), все-таки желательно вызвать неотложную помощь. Поставив диагноз «острый гастрит», врач скорее всего оставит вас дома, порекомендовав такие простые меры, как постельный режим и голодание в первые 1–2 дня, а затем – щадящую диету, обильное питье, прием активированного угля и пр.

   В некоторых случаях вызвать «скорую» необходимо, а именно:

   ● если возникла рвота с кровью;

   ● если в желудок попали крепкие кислоты или щелочи;

   ● если вследствие многократной рвоты появились признаки тяжелого обезвоживания (сухость во рту, головокружение, спутанность сознания).

   Печеночная колика

   Печеночная (желчная) колика – острая боль в правом подреберье, отдающая в лопатку и ключицу, – типичное проявление желчнокаменной болезни. Во время приступа человеку трудно найти положение, в котором ему стало бы легче.

   Печеночная колика обусловлена тем, что камни «трогаются с места». При этом если мигрируют камни в пузырном протоке (который отходит непосредственно от желчного пузыря и «впадает» в общий желчный проток), то это может привести к водянке желчного пузыря и его нагноению (эмпиеме); если мигрируют камни в общем желчном протоке (который впадает в двенадцатиперстную кишку), то часто (почти всегда) развивается желтуха, темнеет моча.

   Печеночная колика бывает и «без камней» – при дискинезии желчевыводящих путей (их спазме), а кроме того, она может быть первым проявлением острого или обострением хронического холецистита.

   Все эти заболевания – желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей и холецистит – тесно «сплетены» друг с другом, возникают чаще всего одно на фоне другого, так что трудно определить, с какого из них «все началось». Все три чаще всего встречаются у женщин среднего и пожилого возраста; дискинезия желчевыводящих путей нередко начинается в молодом возрасте. Для всех трех характерны (вне печеночной колики) такие симптомы, как горечь во рту, тупые боли или чувство тяжести в правом подреберье. Боли часто связаны с приемом пищи (возникают в основном после употребления жирной и жареной пищи, копченых, соленых, маринованных продуктов, приема алкоголя), а также с физической нагрузкой (возникают после «тряски»), могут сопровождаться тошнотой и/или рвотой, нарушением аппетита.

   Чем бы ни была обусловлена печеночная колика, необходимо вызвать «скорую помощь», а до приезда врача нельзя давать больному никаких лекарств, применять грелки, промывать желудок. То есть правила те же, что при «остром животе», хотя печеночная колика не всегда является показанием для хирургического вмешательства. Вернее, можно сказать так: при наличии камней хирургическая операция требуется довольно часто, но неотложная операция («по скорой») – довольно редко.

   Следует заметить, что даже если дело не дошло до «настоящей» печеночной колики и «желчные» симптомы не такие острые (тяжесть в правом подреберье, тошнота и др.), обследоваться необходимо. Потому что при желчнокаменной болезни нельзя принимать никакие желчегонные средства – ни таблетки, ни сборы лекарственных трав. Нельзя проводить никаких «чисток» печени, нельзя делать тюбажи. То есть нельзя применять ничего из тех средств и мероприятий, к которым обычно прибегают любители самолечения. Поэтому, если человек страдает желчнокаменной болезнью, он должен точно знать свой диагноз.

   И пожалуйста, не надо верить «целителям», обещающим «выгнать» или «растворить» камни в желчном пузыре. Первое – просто опасно; второе – бесполезно. В настоящее время существуют лекарственные препараты, способные растворять камни, но этот курс лечения подходит далеко не всем – к нему существует множество противопоказаний. К тому же он очень длительный (2 года), плохо переносится большинством больных и не избавляет от рецидивов. Радикальный же метод лечения желчнокаменной болезни – только один: удаление камней хирургическим путем. В настоящее время такие операции все чаще проводят с использованием эндоскопа, то есть без разреза.

  Что будет делать врач  

   Диагноз печеночной колики врач скорее всего поставит уже только по симптомам. Однако необходимы диагностические исследования, чтобы установить ее причину.

   С этой целью прежде всего назначается клинический анализ крови, так как по его результатам можно судить о наличии воспалительного процесса в организме (повышенное количество лейкоцитов, ускоренное СОЭ), в данном случае – в желчном пузыре.

   Рентгенография (обзорная и с использованием рентгеноконтрастных веществ), УЗИ желчного пузыря и протоков позволяют установить факт наличия камней, определить их величину и местоположение (желчный пузырь, желчные протоки).

   Если камни не обнаруживаются и у больного нет желтухи, то очевидно, причина печеночной колики – «всего лишь» дискинезия желчевыводящих путей. В этом случае необходимо установить ее тип (преобладание спазма или атонии желчного пузыря). Для этого больному дают «желчегонный завтрак» (два сырых желтка), после чего смотрят с помощью УЗИ, насколько сокращается желчный пузырь.

   Мелкие камни, расположенные в некоторых местах желчных протоков, могут быть не видны на рентгенограмме или при УЗИ; а причину желтухи установить необходимо. Для этого иногда приходится прибегнуть к довольно сложным диагностическим методам (к тому же со сверхсложными названиями): эндоскопической ретроградной холецисто-холангио-панкреатографии и/или чрескожной чреспеченочной холангиографии.

   Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография

   Этот метод исследования заключается в том, что эндоскоп проводят – через рот, желудок и двенадцатиперстную кишку – в желчевыводящие пути. Затем в желчные протоки вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгенограмму желчных путей.

   Чрескожная чреспеченочная холангиография

   При этой диагностической процедуре через кожу в печень вводят длинную иглу (иногда под контролем УЗИ), затем в один из желчных протоков печени вводят рентгеноконтрастное вещество. На рентгенограмме хорошо видна структура желчевыводящих путей.

   Почечная колика

   Острые боли в животе, отдающие в поясничную область и вниз живота, у мужчин иногда в область головки полового члена, и сопровождающиеся учащенным мочеиспусканием, характерны для почечной колики – проявления мочекаменной болезни. Камни образуются в почечной лоханке и могут не беспокоить больного, пока не трогаются с места. Нередко о мочекаменной болезни человек узнает либо по «случайной находке» (если мелкий камень, не доставляя особо неприятных ощущений, выходит с мочой), либо тогда, когда в анализе мочи, сделанной по какому-либо поводу, обнаруживается большое количество лейкоцитов (лейкоцитурия) и то же повторяется при нескольких следующих анализах. Самая частая причина стойкой лейкоцитурии – мочекаменная болезнь.

   Образованию камней в почках способствует несколько факторов: повышенная концентрация определенных солей в моче, нарушение оттока мочи, инфекции мочевыводящих путей, наследственная предрасположенность. Камни весьма различаются по размерам и по химическому составу (фосфаты, оксалаты, ураты и др.).

   Чтобы определить размер, состав, локализацию камней, неоднократно исследуют мочу и кровь, проводят ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

   В настоящее время нет лекарств, способных растворять камни. Лишь некоторые камни (мелкие, не содержащие кальций) можно разрушить методом ультразвукового дробления. Большинство типов камней извлекается только хирургическим путем. Предупредить камнеобразование в почках помогает диета, которая зависит прежде всего от химического состава камней.

   Острый панкреатит

   Риск развития острого панкреатита повышен при наличии заболеваний желчного пузыря и желчных путей (особенно желчнокаменной болезни), а также у людей, злоупотребляющих алкоголем (в том числе пивом!). Иногда острый панкреатит развивается как осложнение эпидемического паротита (свинки), вирусного гепатита. Кроме того, он может быть следствием травматического повреждения поджелудочной железы, злокачественной опухоли поджелудочной железы, пенетрации («проникновения») язвы двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы.

   При остром панкреатите возникает сильная распирающая боль в животе, обычно в верхней части, левом или правом подреберье, распространяющаяся на спину (так называемая опоясывающая боль). Боль усиливается при кашле или движениях и уменьшается, если больной сидит с поджатыми к груди ногами или лежит на левом боку, согнув ноги в коленях.

   Помимо боли, возникают тошнота и многократная рвота, которая не приносит облегчения. Температура тела обычно повышается до 38–39 °C, пульс учащен, дыхание поверхностное, кожа бледная. Иногда отмечается вздутие живота.

   При появлении симптомов острого панкреатита необходимо вызвать «скорую помощь», так как это угрожающее жизни заболевание!

   Оперативное вмешательство требуется лишь в очень тяжелых случаях острого панкреатита, но больной должен быть срочно госпитализирован.

   Диагноз острого панкреатита ставится по результатам исследования ферментов в крови и в моче (соответственно, амилазы и диастазы). Однако для установления причины панкреатита могут потребоваться рентгенологическое исследование, УЗИ, компьютерная томография, в некоторых случаях – лапароскопия.

  * * *  

   Итак, мы разобрались с очень сильными внезапными болями в животе, когда вопрос «Вызывать или не вызывать скорую?» практически не стоит. Теперь поговорим о менее сильных, более или менее постоянных, «привычных» болях в животе и других симптомах каких-либо заболеваний органов брюшной полости.

   Неострые боли «под ложечкой»

   Гастрит или язва?

   Боли в верхней части живота, то есть в области желудка, «под ложечкой», или, как говорят врачи, в эпигастрии, обычно свидетельствуют о самых распространенных заболеваниях «верхнего этажа» брюшной полости – гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

   Боли при этих заболеваниях часто бывают связаны с приемом пищи. Иными словами, они могут либо возникать натощак (так называемые «голодные» боли) и стихать после еды, либо появляться, наоборот, после приема пищи, иногда какой-то определенной – жирной, острой и т. д. Распространено мнение, что это зависит от интенсивности секреции желудочного сока или, проще говоря, от «кислотности»: для пониженной желудочной секреции характерны боли после еды, для повышенной – «голодные» боли. Однако на самом деле здесь играет роль не интенсивность желудочной секреции, а локализация поражения: при поражении желудка более типичны боли после еды, при поражении двенадцатиперстной кишки – натощак.

   Что же касается повышенной и пониженной «кислотности», то различия в симптомах этих состояний можно сформулировать разве что на бумаге: при повышенной «кислотности» – боли, изжога и «кислая» отрыжка; при пониженной – не столько даже боли, сколько чувство тяжести, переполнения в желудке, тошнота, бывает и отрыжка (воздухом и пищей). Однако на деле – то есть на самом себе – вы вряд ли сумеете правильно оценить эти симптомы (например, определить, насколько «кислая» отрыжка).

   Тем не менее нарушение желудочной секреции в сторону снижения или повышения – это реальный факт, от которого зависит и диета, и лечение, профилактика обострений гастритов и язвенной болезни. Кроме того, если вы испытываете боли в желудке, необходимо определить, гастрит это или все-таки язва. Язвенная болезнь требует особого внимания и контроля, так как она нередко дает осложнения, в том числе опасные для жизни. По всем этим причинам при болях в области желудка следует обязательно обратиться к врачу, чтобы поставить точный диагноз.

   Внимание! Возможны осложнения язвы!

   Осложнения язвенной болезни очень серьезны. При осложнениях может изменяться характер болей: острые, кинжальные боли свидетельствуют о перфорации стенки желудка; постоянные, упорные, не снимающиеся лекарствами подозрительны в отношении проникновения язвы в соседние органы (пенетрация язвы). Возможно также желудочное и кишечное кровотечение (рвота «кофейной гущей», понос, черный стул). Во всех этих случаях необходимо немедленно обращаться к врачу.

   Боль в подложечной области, напоминающая боли при язвенной болезни, но не связанная с приемом пищи, может быть обусловлена и грыжей белой линии живота. Это объясняется тем, что в грыжевом мешке часто оказывается пупочно-печеночная связка, а ее натяжение или сдавление приводят к раздражению солнечного сплетения. Снаружи заметно лишь небольшое выпячивание в области белой линии живота, которое появляется при натуживании и уходит в брюшную полость, если больной расслабляет брюшную стенку. Выявить грыжу можно только при тщательной пальпации всей белой линии.

  Что будет делать врач  

   С давних пор в медицине для определения кислотности желудочного сока использовали достаточно неприятную и длительную процедуру – зондирование. В настоящее время это исследование почти не применяется. И не только «из гуманности», но еще и потому, что введенный зонд раздражает стенки желудка и тем самым «вмешивается» в нормальную секрецию. В результате оценить истинную желудочную секрецию при зондировании довольно трудно.

   Сейчас в этих целях применяется определение рН (показателя кислотности) содержимого желудка. При этом исследовании тоже надо глотать зонд, но длится оно всего несколько минут, так что неприятные ощущения сведены к минимуму.

   Врач обязательно назначит также фиброгастродуоденоскопию – осмотр полости желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа – гибкого волоконно-оптического прибора. При этом одновременно делают биопсию желудка и определяют наличие геликобактера – микроорганизма, который считается «возбудителем» язвенной болезни и, часто, гастритов.

   В некоторых случаях проводится рентгенологическое исследование желудка (особенно при подозрении на пенетрацию язвы).

   Обычно назначают также анализ кала на скрытую кровь.

   Анализ кала на скрытую кровь

   Небольшое количество кала помещают на фильтровальную бумагу, пропитанную специальным реактивом. При наличии малейших следов крови цвет фильтровальной бумаги изменяется. Этот тест применяют для ранней диагностики язвенной болезни, злокачественных опухолей и некоторых других заболеваний, сопровождающихся хотя бы минимальным желудочно-кишечным кровотечением.

   Хронический панкреатит

   Регулярно возникающие боли в животе, опоясывающие, отдающие в спину, сопровождающиеся тошнотой и рвотой; постоянные поносы; кал из-за плохого переваривания пищи становится зловонным, может содержать капельки жира; плюс вздутие живота, постепенная потеря в весе из-за нарушения всасывания пищи; плюс общая слабость, утомляемость, нарушения сна – сочетание описанных симптомов, возможно, указывает на хронический панкреатит. Эта возможность превращается в вероятность, если имеются предпосылки для развития данного заболевания, а именно:

   ● злоупотребление алкоголем (даже пивом);

   ● перенесенный в прошлом острый панкреатит;

   ● хронические заболевания желчевыводящих путей, в частности, желчнокаменная болезнь;

   ● перенесенный в прошлом гепатит;

   ● злокачественные опухоли поджелудочной железы;

   ● врожденные аномалии протоковой системы поджелудочной железы.

   Хронический панкреатит не столь опасен, как панкреатит острый, однако его можно считать одним из самых «неудобных» хронических заболеваний органов пищеварения, особенно если он протекает с секреторной недостаточностью. При нем требуются строжайшая диета и прием лекарственных препаратов, которые может назначить только врач.

   Диагностические исследования, необходимые для постановки этого диагноза, довольно обширны.

   Биохимические анализы позволяют установить сам факт наличия хронического панкреатита и сделать вывод о ферментной активности (ее понижении или повышении) поджелудочной железы. Для этого в крови и в моче определяют содержание фермента амилазы (и некоторых других).

   Не менее важно определить причину панкреатита, для чего назначаются рентгенологическое исследование, компьютерная томография и УЗИ. Вне обострений проводят эндоскопическое исследование (эндоскопическую ретроградную панкреатографию).

   Для выявления нарушений пищеварения делают копрограмму (микроскопическое исследование кала).

   Поносы и запоры

   Заболевания кишечника, при всем разнообразии их причин, проявляются довольно однообразно – прежде всего нарушением стула. Считается, что стул у человека может быть от нескольких раз в день до 3–4 раз в неделю. Стул должен быть оформленным, без патологических примесей (крови, слизи, гноя), акт дефекации не должен доставлять болезненных ощущений. Главное, считают гастроэнтерологи, – не частота стула, а изменения его обычного характера.

   Два основных «вида» нарушения стула – это поносы и запоры; те и другие могут быть случайными и постоянными. Для некоторых заболеваний характерно чередование поносов и запоров.

   Условно можно считать, что поносы более типичны для поражения тонкой кишки, а запоры – для поражения толстой.

   Поносы «острые»

   Понос, начавшийся на фоне «полного здоровья», скорее всего обусловлен пищевой токсикоинфекцией, которую в просторечии принято называть «пищевым отравлением».

   Пищевые токсикоинфекции – заболевания, связанные с приемом пищи, инфицированной патогенными (болезнетворными) или условно-патогенными микробами. Наиболее частая токсикоинфекция – сальмонеллез, вызываемый сальмонеллами – бактериями паратифозной группы. Сальмонеллезом можно заразиться при употреблении в основном мясных продуктов и яиц, не прошедших должной тепловой обработки или неправильно хранившихся. Возможны также стафилококковые токсикозы, которые могут развиться при употреблении продуктов от больных животных (молочные продукты, яйца) либо вследствие попадания стафилококков при обработке продуктов (часто – кремов), если у поваров, кондитеров, других лиц, занимающихся приготовлением пищи, имеются гнойничковые заболевания на руках (фурункулы, панариции и др.) или ангина.

   Клиническая картина при токсикоинфекциях, вызванных разными возбудителями, очень похожа. От момента попадания инфицированной пищи в желудок до появления первых симптомов отравления проходит в среднем от 2 до 6 часов, иногда этот период составляет до 24 часов.

   Общими для всех отравлений являются признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Заболевание обычно начинается с нарушения общего самочувствия, слабости, головокружения, иногда – головной боли, появляются неприятные ощущения в животе: чувство тяжести, боли, обычно разлитого характера, плохой вкус во рту, тошнота, рвота (сначала пищей, затем желчью). Рвота может быть многократной, неукротимой. Затем присоединяется понос. Стул жидкий, водянистый, желто-коричневой окраски разных оттенков, иногда с примесью слизи и крови.

   Если общее состояние страдает незначительно, если боли в животе несильные (скорее дискомфорт, вызванный усиленной перистальтикой кишечника), если нет признаков обезвоживания – очевидно, бесполезно убеждать взрослого человека вызывать врача. «Подумаешь, что-то не то съел, пройдет», – скажет он. Скорее всего, действительно пройдет. Главная задача лечения – восполнить потерю жидкости, вызванную поносом и рвотой, то есть, проще говоря, – больше пить (небольшими порциями, но часто), лучше всего – негазированные несладкие напитки. Полезно пить готовые растворы для лечения обезвоживания (оралит, регидрон). Естественно, в первые дни желательно ничего не есть, а затем еще несколько дней придерживаться щадящей диеты (некрепкий бульон, сухари и т. п.).

   «Неотложную помощь» нужно вызывать, если появляются симптомы тяжелого отравления и обезвоживания:

   ● сонливость, спутанность и потеря сознания;

   ● судороги, подергивания тела;

   ● затруднение дыхания;

   ● головокружение;

   ● нарушения ритма сердца.

   Дизентерия

   Многие люди уверены, что уж дизентерию-то они отличат от «простого пищевого отравления» – по таким симптомам, как водянистый или кровавый понос, рези в животе, ложные позывы на дефекацию. Действительно, так протекает дизентерия у маленьких детей, однако у взрослых симптомы поначалу могут быть стертыми: эпизодические боли в животе и частые позывы на дефекацию, после которой боль на время уменьшается; кал сначала может быть оформленным. Но потом он становится жидким, и в нем часто присутствуют слизь, кровь, гной, так что все-таки можно самостоятельно заподозрить дизентерию. В таких случаях люди, как правило, встают перед вопросом: вызывать ли врача? Ведь он отправит в «боткинские бараки», а это надолго, и вообще – очень не хочется.

   Что ж, дизентерия у взрослых людей чаще всего проходит за 5–8 дней, хотя иногда длится несколько недель (до полутора месяцев). Госпитализация при дизентерии действительно не обязательна, но тем не менее лучше обратиться к врачу. Дело в том, что лечение дизентерии, в отличие от лечения пищевых токсикоинфекций, не сводится только к возмещению жидкости и минеральных солей, теряемых организмом из-за частого жидкого стула. Дизентерия предполагает обязательное лечение антибиотиками, в противном случае заболевание перейдет в хроническое бактерионосительство. Вообще дизентерия не так безобидна, как кажется на первый взгляд: она может стать одной из причин формирования синдрома раздраженной кишки (см. ниже), так как при дизентерии возможно изменение «нервного» аппарата кишки.

   Серьезные осложнения дизентерии редки, развиваются в основном у ослабленных больных и маленьких детей.

   Если у больного появляются бред, судороги, потеря сознания (понос при этом может быть выражен незначительно), необходимо срочно вызвать «скорую помощь».Эта форма дизентерии может в течение 12–24 часов привести к смерти.

   Разумеется, врача необходимо вызвать при большом количестве крови в кале – как и при любом кровотечении.

   Хронические поносы

   Дисбактериоз

   Самая распространенная причина хронических поносов – дисбактериоз – нарушение количественного и качественного состава микрофлоры в кишечнике, то есть «отношений» между полезными микробами и болезнетворными. Выраженность симптомов дисбактериоза может быть разной и зависит от того, насколько он компенсирован. При «запущенном» дисбактериозе возможны тяжелые, нередко кроваво-слизистые, поносы, сильные боли в животе.

   Дисбактериоз начинается, как правило, в раннем детстве, причем у детей его проявлениями могут быть не только поносы, но и, например, диатез и крапивница. Со временем «отношения» между разными видами бактерий в кишечнике чаще всего более или менее налаживаются, но это равновесие остается весьма зыбким, хрупким и может нарушаться при воздействии самых разных факторов: погрешности в диете, стрессы, заболевания органов пищеварения и др. Главное же «испытание на прочность» для всех бактерий, живущих в кишечнике, – это антибиотики, без которых при многих заболеваниях обойтись все-таки нельзя, так что приходится выбирать меньшее из двух зол.

   Диагноз дисбактериоза ставят на основании микроскопического (копрограмма) и бактериологического (посев) исследование кала. Копрограмма позволяет судить о том, насколько качественно перевариваривается пища, а также о наличии воспалительного процесса в кишечнике. Посев позволяет выявить болезнетворные микробы и определить степень дисбактериоза.

   Неспецифический язвенный колит

   Неспецифический язвенный колит – это хроническое воспалительное заболевание прямой и толстой кишки, которое возникает, по-видимому, из-за иммунных нарушений (сбоя в иммунной системе, в результате которого повреждаются собственные ткани организма), связанных с наследственной предрасположенностью.

   Для этого заболевания характерны поносы, иногда до 15–20 раз в день, с кровью, слизью, гноем в кале, а также боли в животе, часто схваткообразные, в основном усиливающиеся перед дефекацией и стихающие после нее. Кроме того, отмечаются повышение температуры тела и потеря в весе.

   Установить диагноз (для чего, естественно, отправиться к врачу) необходимо, потому что неспецифический язвенный колит чреват многими серьезными осложнениями. Самые опасные из них – кишечное кровотечение, а также перфорация (прободение) кишки и, как следствие, перитонит (воспаление брюшины). Кроме того, возможна токсическая дилатация толстой кишки (мегаколон – «большая кишка») – повреждение кишечной стенки на всю ее толщину. При этом ослабевает перистальтика, содержимое кишки не продвигается по ней, в ней скапливаются газы. В результате кишка начинает расширяться. Это неотложное состояние, которое нередко приводит к развитию перитонита и часто требует срочной операции. Поэтому при обострении и тяжелом течении неспецифического язвенного колита необходима госпитализация.

   Если язвенный колит длится дольше 10 лет, то возрастает риск развития рака толстой (в частности, прямой) кишки.

   Для уточнения диагноза врач может назначить анализы кала, ректороманоскопию, колоноскопию (с биопсией).

   Колоноскопия – это исследование толстой кишки при помощи эндоскопа – гибкого волоконно-оптического инструмента, позволяющего осмотреть кишку изнутри. При ректороманоскопии посредством эндоскопа или жесткого ректоскопа осматривают прямую кишку и нижние отделы толстой кишки.

   Запоры

   Понятие «запор» некоторые люди трактуют неправильно. Отсутствие ежедневного стула – это еще не запор; у женщин стул может быть 1 раз в 3–5 дней, у мужчин – в 2–3 дня, и это не обязательно свидетельствует о каком-то заболевании, а может быть связано с особенностями функционирования здоровой пищеварительной системы. О запорах можно говорить в тех случаях, когда «желание» не сочетается с «возможностью», то есть когда позывы на опорожнение кишечника есть, но при дефекации возникают трудности, доставляющие дискомфорт. Проявлением запоров может быть ежедневный, но фрагментированный, так называемый «овечий» стул, а также редкий (не каждый день) неоформленный стул. Но если в первом случае причина запоров – спазм толстой кишки, то во втором – уменьшение ее тонуса, слабость эвакуации каловых масс.

   Случайный запор может быть вызван, во-первых, безобидными причинами, такими как изменения в рационе, уменьшение двигательной активности или нереализованный позыв на дефекацию (например, при отсутствии условий для своевременного опорожнения кишечника); а во-вторых – очень серьезными причинами, например непроходимостью толстой кишки. Часто случайные запоры бывают связаны с обострением геморроя (см. ниже).

   Хронические запоры могут быть обусловлены, как уже было сказано, двумя прямо противоположными причинами: вялостью кишечника или наоборот, слишком большой активностью кишечника, в результате чего возникает его спазм: кишечник напряжен, но перистальтики нет, и кал не выводится.

   Развитию хронических запоров способствуют неправильное питание (недостаток растительных волокон в рационе), недостаточная физическая активность, а также психологические факторы (психогенный запор).

   Запорами люди, понятно, мучаются в одиночку, к врачу никто не бежит. И мучаются чаще всего как раз потому, что не знают: атонические у них запоры или спастические. Традиционные средства «от запоров» обычно рекомендуются (и принимаются) без учета этой разницы.

   Например, перистальтику кишечника усиливают следующие продукты:

   ● сахаристые вещества – сахар в больших концентрациях, мед, сладкие блюда;

   ● вещества, содержащие органические кислоты, – кислое молоко, фруктовые соки, черный хлеб, кислые фрукты;

   ● вещества, богатые поваренной солью;

   ● вещества, содержащие углекислоту, – минеральные воды, лимонад, фруктовые напитки;

   ● жиры в больших количествах, принятые натощак;

   ● пища, богатая клетчаткой (оболочками растительных клеток) – сырые овощи и фрукты, сухофрукты (чернослив, курага, урюк), крупы (в порядке уменьшения содержания клетчатки: пшено, гречневая крупа, перловая крупа, рис);

   ● мясо с большим количеством соединительной ткани;

   ● охлажденные продукты.

   Значит, именно эти продукты можно рекомендовать при атонических запорах (из-за «вялости» кишечника).

   К продуктам, ослабляющим моторику, относятся:

   ● продукты, богатые танином, – черника, черемуховый напиток, крепкий чай, какао;

   ● пища вязкой консистенции – слизистые супы, протертые каши, кисель;

   ● теплые и горячие блюда.

   Таким образом, распространенное представление о том, что при запорах всегда полезно есть сырые овощи и фрукты, ошибочно. Если запоры связаны со спазмом кишечника, то обогащение диеты сырыми овощами и фруктами будет лишь усиливать спазм, усугубляя запор. При спастических запорах целесообразней употреблять либо продукты, ослабляющие моторику, либо блюда, не влияющие на моторную функцию кишечника:

   ● паровые котлеты, фрикадельки, кнели, суфле из нежирных сортов мяса, очищенного от сухожилий;

   ● отварную нежирную рыбу;

   ● картофельное пюре;

   ● пшеничный хлеб из высших сортов муки, черствый или в виде сухарей;

   ● свежеприготовленный пресный творог.

   Синдром «ленивой» толстой кишки

   Синдром «ленивой» толстой кишки – снижение перистальтики толстой кишки или чувствительности прямой кишки к скоплению в ней каловых масс, в результате чего человек не ощущает позыва на дефекацию. Развивается хронический запор.

   Синдром «ленивой» толстой кишки наблюдается у людей, которые долгое время прикованы к постели; он может быть также следствием длительного приема некоторых лекарств, в том числе слабительных.

   Иногда при этом состоянии образуется каловый завал, который блокирует выход каловых масс. При этом водянистый кал может просачиваться в обход закупорки, создавая видимость поноса.

   При синдроме «ленивой» толстой кишки помогают осмотические слабительные средства; слабительные свечи; клизмы. Каловый завал удаляют при помощи зонда.

   Синдром раздраженной кишки

   Многие слишком эмоциональные (если не сказать – невротические) люди, чаще женщины, страдают синдромом раздраженной кишки. Это даже нельзя назвать заболеванием в строгом смысле этого слова, человеку с этим синдромом не грозят никакие опасности и не требуется специфического медикаментозного или, тем более, хирургического лечения, но жизнь его очень нелегка.

   Синдром раздраженной кишки заключается в том, что нарушено продвижение по кишечнику его содержимого (то есть сначала пищевых, а затем каловых масс). Имеющаяся при этом клиническая картина может быть трех «видов».

   Картина 1. Основной симптом – запоры: отсутствие стула в течение 2-х суток и больше, чувство неполного опорожнения кишечника. Запоры, тем не менее, могут чередоваться с поносами.

   Картина 2. Основной симптом – поносы: жидкий стул 2–4 раза в день, иногда с примесью слизи, преимущественно в утренние часы, после завтрака (в ночное время поносов никогда не бывает). Иногда – неотложные позывы на дефекацию.

   Картина 3. Основной симптом – схваткообразные боли в животе и скопление газов в кишечнике (метеоризм). Боли, как правило, усиливаются перед дефекацией и уменьшаются после нее. Нередко боли возникают после приема пищи. При пальпации спазмированных участков толстой кишки ощущается болезненность.

   Заподозрить у себя синдром раздраженной кишки можно в том случае, если в течение 3–6 месяцев вы отмечаете, во-первых, боли в животе, уменьшающиеся после дефекации или сопровождающиеся расстройствами дефекации; а во-вторых – расстройства дефекации в течение по крайней мере 25 % этого времени, включающие два или более из нижеперечисленных отклонений от нормы:

   ● нарушение частоты дефекации (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю);

   ● нарушение консистенции стула (фрагментированный, жидкий, водянистый кал);

   ● нарушение акта дефекации (неотложность позыва, напряжение, ощущение неполного опорожнения кишечника);

   ● выделение слизи;

   ● метеоризм.

   Однако чтобы поставить этот диагноз, необходимо исключить «настоящие» заболевания кишечника, что может сделать только врач. Обычно для этого назначаются рентгенологическое исследование с барием, ректороманоскопия, колоноскопия.

   Метеоризм

   Причины повышенного газообразования в кишечнике могут быть самые разные:

   ● употребление в пищу бобовых, капусты и некоторых других продуктов, при расщеплении которых в кишечнике образуются газы;

   ● употребление в пищу молочных продуктов, если у человека имеется дефицит ферментов, которые расщепляют молочный сахар;

   ● некоторые заболевания (например, целиакия, недостаточность поджелудочной железы).

   Кроме того, метеоризм может возникать при заглатывании большого количества воздуха, что бывает, например, при тревожных состояниях, стрессах и т. п.

   Скоплению газов в кишечнике способствует также недостаточная физическая активность. Так, если больной вынужден длительно соблюдать постельный режим, то явления метеоризма могут быть весьма выраженными и мучительными.

   Если вас беспокоит только метеоризм и больше ничего, то это как раз тот случай, когда бежать к врачу не обязательно. Попробуйте для начала исключить из рациона продукты, которые вызывают метеоризм: молоко и молочные продукты, свежие фрукты; капусту, картофель, бобы; газированные напитки. Кроме того, выполняйте хотя бы простые физические упражнения: наклонитесь вперед, походите или просто постойте на четвереньках, поднимитесь на носки и резко опуститесь на всю стопу, ударив пятками о пол.

   Деликатные проблемы с прямой кишкой

   Болезни прямой кишки распространены чрезвычайно широко. Только геморроем страдает около 10 % взрослого населения (от 15–17 до 70 лет и старше), а это далеко не единственное заболевание прямой кишки.

   Очень многие люди, постоянно или временами, испытывают неприятные ощущения различной «степени тяжести» в прямой кишке и заднем проходе, но к врачу-проктологу (специалисту, занимающемуся заболеваниями прямой кишки) пойти боятся. Между тем это не так страшно, хотя первый поход, конечно, может показаться весьма стрессовым событием.

   Геморрой

   Неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторые затруднения во время дефекации – так может начинаться геморрой. Причем продолжительность этого периода может быль разной – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации, интенсивность которых тоже может быть различной – от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. При геморроидальных кровотечениях кровь имеет яркую, алую окраску. Иногда кровь выделяется струйкой (брызги крови на стенках унитаза). Нередко при длительно существующем кровоточащем геморрое развивается анемия, требующая лечения.

   Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: в 1-й стадии узлы выпадают из заднего прохода во время дефекации и вправляются самостоятельно; во 2-й стадии больной вынужден вправлять выпадающие узлы после дефекации; в 3-й стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

   Геморрой имеет хроническое течение, на фоне которого могут быть острые приступы – ущемленный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов.

   Для хронического геморроя характерны ощущения дискомфорта или умеренные боли при дефекации, небольшие периодические кровотечения, связанные также с дефекацией, и выпадение внутренних геморроидальных узлов. Боли в первые годы болезни не очень интенсивные и возникают только во время и после опорожнения кишечника, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с другими заболеваниями (анальная трещина, криптит). Если же боли с дефекацией не связаны, а возникают после длительного сидения, ночью, после физической нагрузки, иногда без всякой видимой причины, то это более характерно не для геморроя, а для анальной невралгии.

   Нередко больных хроническим геморроем беспокоят зуд, жжение в области заднего прохода. Это объясняется тем, что большие внутренние узлы препятствуют полному смыканию стенок заднепроходного канала. Тонус анального сфинктера у таких больных обычно несколько снижен, и на околоанальную кожу из прямой кишки выделяется небольшое количество слизи, что вызывает зуд и жжение. Особенно выражены эти явления у тучных людей, а также при неумеренном употреблении алкоголя или острой и соленой пищи.

   Запоры часто сопутствуют хроническому геморрою. Иногда бывает невозможно определить, что первично: запоры или геморрой, – образуется настоящий порочный круг. Можно лишь отметить, что геморрой без запоров хотя и редко, но встречается, в то время как у больных, страдающих хроническими запорами, почти всегда бывают кровотечения при дефекации, боли, зуд в области заднего прохода и выпадение геморроидальных узлов.

   Иногда, при наследственной предрасположенности, геморрой проявляется рано, в молодом возрасте, а присоединяющиеся запоры ускоряют его развитие. Поэтому борьба с запорами на любой стадии геморроя и даже при бессимптомном геморрое – важнейшая мера профилактики и лечения этого заболевания.

   Острый геморроидальный тромбоз может быть наружным (тромбирование наружных геморроидальных узлов), внутренним и комбинированным. Когда выпавшие геморроидальные узлы ущемляются сфинктером заднего прохода, то кровоснабжение их нарушается, они набухают, становятся резко болезненными и не вправляются самостоятельно. Спазм сфинктера почти всегда сопутствует острому геморрою.

   Различают три степени тяжести острого геморроя. При 1-й степени появляются небольшие, немного болезненные подкожные образования. Кожа околоанальной области покрасневшая, отечная. После дефекации отмечается жжение и зуд, которые усугубляются, если человек принимал острую и соленую пищу, спиртное, долго сидел на жестком стуле. При 2-й степени тяжести боли усиливаются; видны отечные комбинированные геморроидальные комплексы, болезненные при прикосновении. Больные намеренно задерживают стул, так как дефекация причиняет боль. Температура тела обычно не повышается. При 3-й степени вся область вокруг заднего прохода воспалена и отечна; прикосновение к ней резко болезненно. Вокруг заднего прохода видны багровые или сине-багровые образования, плотные, невправляющиеся. Часто при этом возникает задержка мочеиспускания.

   Если не принимать мер, выпавшие узвы некротизируются (омертвевают), покрывающая их слизистая оболочка изъязвляется. Это грозит развитием тяжелого парапроктита. Не нужно пытаться вправить воспаленные выпавшие геморроидальные узлы – кроме болей, кровотечения и повреждения слизистой оболочки это ни к чему не приведет.

   Поставить диагноз «геморрой» часто способен сам больной, да и врачу обычно не требуется никаких дополнительных хитростей, кроме обычного осмотра (обычного, конечно, для врача, а не для пациента).

   Оперативное лечение при остром геморрое требуется редко; хронический геморрой тоже в основном лечат консервативно. Однако если консервативное лечение хронического геморроя не приводит к успеху, если болезнь прогрессирует и снижает трудоспособность, если появляется постоянное, при каждой дефекации, выпадение внутренних узлов, необходима операция, которая заключается в удалении геморроидальных комплексов.

   Анальная трещина

   Анальная трещина, или трещина заднего прохода, представляет собой продольный дефект слизистой оболочки заднепроходного канала длиной около 1 см. Чаще всего анальная трещина расположена на задней стенке анального канала (задняя анальная трещина), реже – на передней стенке и очень редко – на боковых стенках. Иногда встречается сочетание двух трещин (передней и задней).

   Для анальной трещины характерны боль во время или после дефекации и скудное кровотечение во время дефекации (следы крови на туалетной бумаге). Более обильное кровотечение свидетельствует о наличии других заболевании (геморрой, опухоль). Боли могут отдавать в крестец и промежность, вызывать затруднения при мочеиспускании, кишечную колику, а также провоцировать приступы стенокардии у больных с ИБС. Интенсивность и продолжительность боли различны: у одних больных она очень сильная, наступает в момент дефекации, после чего быстро проходит; у других боль возникает через несколько минут после дефекации и длится несколько часов. Сильные боли вынуждают больных задерживать стул и как можно реже испражняться, и в этих целях – меньше есть. В результате опять же возникает порочный круг: уменьшение объема пищи приводит к запору, каловые массы становятся твердыми и при дефекации вызывают резкие боли и спазм сфинктера заднего прохода; из-за спазма ухудшается кровоснабжение тканей, что препятствует заживлению трещины.

   У большинства больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит), а также с колитами, энтероколитами, геморроем.

   Анальный зуд

   Достаточно перечислить возможные причины этого ощущения – и каждому станет понятно, что без похода к врачу здесь не обойтись, а диагностические исследования могут быть в этом случае очень многочисленны. Потому что врач должен исключить каждую причину, чтобы в конце концов добраться до истины. Итак, причинами зуда в области заднего прохода могут быть:

   ● геморрой;

   ● трещина заднего прохода;

   ● глистные инвазии;

   ● проктосигмоидиты;

   ● недостаточность сфинктера заднего прохода;

   ● понос;

   ● запор;

   ● воспаление половых органов;

   ● грибковые заболевания;

   ● поражения кожи (псориаз, дерматиты и др.);

   ● аллергические реакции на некоторые продукты (кофе, шоколад, цитрусовые и др.) и лекарства (витамин С в таблетках, антибиотики, любая мазь);

   ● дисбактериоз;

   ● застой желчи;

   ● скрытый сахарный диабет.

   Наконец, анальный зуд может быть обусловлен несоблюдением личной гигиены или ношением слишком тесного белья.

   Бывает и «первичный» анальный зуд – без какой-либо причины. С ним справиться труднее всего: единственным средством может оказаться хирургическая операция по пересечению нервных окончаний в коже около анального отверстия.

   Парапроктит

   Остро возникшие, нарастающие боли в прямой кишке, промежности, в области таза, в сочетании с общим недомоганием, слабостью, головной болью, ознобом, лихорадкой, – эти симптомы скорее всего указывают на острый парапроктит.

   По мере прогрессирования воспаления ухудшается общее состояние: нарастает слабость, недомогание, пропадает аппетит, появляется бессонница. Могут быть затруднения при мочеиспускании, задержка стула или понос. Температура тела повышена постоянно или повышается только вечером. Боли в области прямой кишки усиливаются, становятся пульсирующими, и больной может четко определить зону их распространения.

   При возникновении описанных симптомов необходимо вызвать «скорую помощь».

   Лечение острого парапроктита только хирургическое – вскрытие гнойника; причем если не сделать операцию вовремя, гнойный процесс может распространиться по клетчаточным пространствам таза и привести к разрушению мышц сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки. Операцию выполняют под наркозом (общим обезболиванием) в условиях больницы.

   К сожалению, даже после своевременной операции возможно формирование свища прямой кишки (хронического парапроктита). Свищ прямой кишки – это ход, соединяющий просвет прямой кишки с кожей околоанальной области. Такой свищ выявляется при профилактических осмотрах у 5 из 1000 человек. Его основные проявления – неприятные ощущения в заднем проходе, скудные выделения на промежности из кожного отверстия свища.

   Хронический парапроктит не представляет прямой опасности для жизни, но заметно ухудшает качество жизни: наличие хронического очага воспаления в промежности может быть причиной раздражительности, бессонницы, головных болей, привести к развитию неврастении, импотенции.

   Консервативное лечение свища прямой кишки включает меры для нормализации стула, сидячие ванны или восходящий душ после дефекации, повязки на промежность, промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков. Рекомендуется также введение в анальный канал лекарственных свечей и растворов в виде микроклизм. Эти простые манипуляции способствуют стиханию воспалительного процесса и могут привести к выздоровлению. При консервативном лечении необходимо амбулаторное наблюдение у проктолога 1–2 раза в неделю.

   Единственный радикальный метод – хирургический. Чем раньше выполняется операция, тем лучше результат и прогноз. Свищевой ход прокрашивают и аккуратно иссекают на всем его протяжении, не травмируя окружающие ткани. Наилучшие результаты таких операций всегда бывают в специализированных проктологических отделениях.

   Проблемы с мочеиспусканием

   Здоровый взрослый человек при обычном водном режиме (то есть при употреблении обычного количества жидкостей) выделяет в сутки около 1–1,5 (1,8) л мочи, но этот объем колеблется в очень широких пределах. Количество выделяемой мочи (диурез) уменьшается в жаркую погоду (при повышенном потоотделении); в норме диурез уменьшается ночью во время сна. После употребления большого количества жидкости мочевыделение может значительно усиливаться.

   Выделение более 2 л мочи в сутки называется полиурией («много мочи»). Это бывает при нарушении концентрационной способности почек, при сахарном диабете, при несахарном диабете (недостаточности секреции вазопрессина – гормона гипофиза).

   Суточное количество мочи менее 0,5 л в сутки называется олигоурией («мало мочи») и может свидетельствовать о закупорке мочеточников или мочевого пузыря.

   Количество мочи менее 100 мл в сутки называется анурией («нет мочи»). Стойкая анурия – это грозный симптом, сигнализирующий об острой почечной недостаточности или о последней стадии хронической прогрессирующей почечной недостаточности. Острая анурия может быть связана с непроходимостью мочевыводящих путей.

   Помимо увеличения или уменьшения суточного диуреза (количества мочи, выделенной за сутки), жалобы, связанные с мочеиспусканием, могут звучать так: слишком частое мочеиспускание (при этом либо обильное, либо малыми порциями); затрудненное, болезненное мочеиспускание; изменение цвета, запаха, прозрачности мочи.

   С любыми из этих жалоб надо обращаться к врачу, поскольку необходимо исключить органические заболевания почек и мочевого пузыря.

   Цистит или пиелонефрит?

   Учащенное мочеиспускание с выделением небольшого количества мочи и болезненность (резь в конце мочеиспускания), иногда при этом в конце мочеиспускания выделяется капля крови, а моча может быть мутной – так проявляются цистит (воспаление мочевого пузыря) и уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), а также воспаление мочеточников. Все эти симптомы знакомы, наверное, почти каждой женщине. Почему именно женщине? Потому что из-за особенностей анатомического строения мочевыводящих путей (короткий мочеиспускательный канал) инфекция мочевыводящих путей (термин, которым обозначают все эти заболевания) у женщин бывает гораздо чаще, чем у мужчин.

   При инфекции мочевыводящих путей могут возникать также боли в области лобка или внизу живота (справа и слева), иногда повышается температура тела. Если же добавляются жалобы на боли в пояснице, температура повышается значительно, появляется озноб, то это может указывать на острый пиелонефрит – воспаление почечных лоханок. Правда, это довольно редкая ситуация – значительно чаще пиелонефрит развивается подспудно, постепенно и сразу имеет хроническое течение.

   Признаки обострения хронического пиелонефрита – это частое, болезненное и обильное (как правило, по ночам) мочеиспускание, тупые длительные боли и ощущение холода в пояснице, незначительное (чаще) или выраженное (редко) повышение температуры тела. Необходимыми условиями для развития этого заболевания являются нарушение пассажа (прохождения) мочи и «восприимчивость» почек к инфекции. Инфекция в почки, как правило, попадает восходящим путем – из мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мочеточников. Часто обострение возникает во время беременности, так как в этот период увеличивается нагрузка на почки, а из-за увеличения матки может нарушаться отток мочи.

   При хроническом пиелонефрите в почках, в участках воспаления, происходит склерозирование специфической почечной ткани, в результате чего почки постепенно утрачивают свои функции. Это выражается в том, что появляются отеки (чаще – на лице, по утрам), повышается артериальное давление, иногда развивается анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови).

   Анализы мочи позволяют выявить признаки воспалительного процесса, но где он имеет место – в почках, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале – определить по результатам обычного анализа мочи практически невозможно. Существует так называемая трехстаканная проба: когда отдельно собирают (в три стакана) 1-ю, 2-ю и 3-ю порции мочи при каждом мочеиспускании, но назначают ее довольно редко, так как это очень трудоемкое «занятие» для пациента.

   Обычно для определения причины пиелонефрита и оценки состояния почечной ткани применяют УЗИ почек (лежа и стоя), иногда – изотопную ренографию, в сложных случаях – компьютерную томографию. Практически всегда назначается внутривенная урография (лежа и стоя).

   Внутривенная урография

   Контрастное вещество вводится внутривенно, накапливается в почках в течение 5 минут, после чего делают несколько рентгеновских снимков с интервалами в 5 минут, на которых отображаются почки и прохождение рентгеноконтрастного вещества через мочеточники в мочевой пузырь.

   Гломерулонефрит

   Уменьшение количества мочи в сочетании с болями в поясничной области, жаждой, отеками (особенно на лице), повышением артериального давления – эти явления могут свидетельствовать об остром гломерулонефрите, серьезном поражении почек. Особенно вероятным становится этот диагноз, если больной перенес за 2–4 недели до этого стрептококковую инфекцию – ангину, фарингит, скарлатину и др. Чаще всего острый гломерулонефрит развивается в возрасте 5–20 лет, но он бывает и у более старших людей, а также не только после стрептококковой, но и после других, бактериальных или вирусных, инфекций.

   При подозрении на гломерулонефрит следует вызывать «скорую помощь», так как такие больные должны быть срочно госпитализированы!

   При своевременно начатом правильном лечении острый гломерулонефрит излечивается полностью.

   Диагноз основывается на результатах анализа мочи (обнаруживаются белок, эритроциты и цилиндры). Кроме того, обязательно делается биопсия почек. Иногда назначают УЗИ и внутривенную угрографию.

   Как правило, только по анализу мочи, сделанному по какому-либо поводу, можно заподозрить такое серьезное заболевание почек, как хронический гломерулонефрит. Если в моче обнаруживаются белок, эритроциты и цилиндры и если эти изменения сохраняются при повторных анализах мочи (причем правильно собранной – врач должен уточнить, какую порцию мочи собирать: начальную, среднюю или конечную), то необходимо пройти обследование. Поставить окончательный диагноз хронического гломерулонефрита и назначить правильное лечение можно только после биопсии почек. Когда началось это заболевание – практически никогда нельзя сказать точно. Обострения хронического гломерулонефрита могут быть похожи на проявления острого гломерулонефрита.

   Аденома предстательной железы

   Самая распространенная причина нарушения мочеиспускания у мужчин старше 50 лет – аденома предстательной железы (простаты). После 50 лет аденома простаты встречается практически у каждого второго мужчины, а после 80 лет – у девяти из десяти мужчин.

   Предстательная железа окружает мочеиспускательный канал, поэтому увеличение железы постепенно приводит к его сужению. Вследствие этого затрудняется отток мочи (то есть уменьшается объем и сила струи мочи), учащаются позывы к мочеиспусканию, возникают затруднения в начале мочеиспускания, а мочевой пузырь опорожняется не полностью. Характерны позывы на мочеиспускание ночью (никтурия), все более частые (по несколько раз за ночь). Из-за постепенного переполнения мочевого пузыря возникает недержание мочи.

   Наконец, из-за напряжения во время мочеиспускания может произойти разрыв небольших вен мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, что приводит к появлению крови в моче.

   Нередко возникает полная закупорка мочеиспускательного канала, что делает мочеиспускание невозможным; это сопровождается чувством переполнения и сильной болью в нижней части живота.

  Что будет делать врач  

   Степень увеличения, то есть размеры, простаты оцениваются пальцевым исследованием через прямую кишку и с помощью ультразвукового исследования. Размер аденомы не всегда соответствует выраженности симптомов: при большой аденоме нарушения мочеиспускания могут быть незначительными и наоборот. Пациентам старше 50 лет с вышеописанными симптомами проводится анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА) для исключения рака предстательной железы. Общей для всех возрастов нормой ПСА принято считать показатели от 0 до 4,0 нг/мл. Однако для мужчин в возрасте 40–49 лучше, если ПСА не будут превышать 2,5 нг/мл, а в возрасте 50–59 лет – 3,5 нг/мл.

   Кроме того, определяют количество мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания (остаточная моча); измеряют скорость потока мочи с помощью урофлоуметра.

   Надо сказать, что многие из широко рекламируемых пищевых добавок, «растительных экстрактов» и гомеопатических средств, «рассасывающих аденому», на деле, как правило, не прошли надлежащих клинических испытаний и не дают никакого лечебного эффекта, кроме психологического. Между тем современные «нормально-медицинские» методы лечения аденомы простаты многообразны и высокоэффективны. Они делятся на медикаментозные и хирургические (открытые и эндоскопические операции трансуретральной резекции и лазерного испарения простаты). Широко применяется в последние годы и метод термотерапии (микроволновой коагуляции) простаты.

   Гонорея

   Зуд в мочеиспускательном канале, который во время мочеиспускания может переходить в резь; жидкие гнойные выделения желтовато-зеленого оттенка из мочеиспускательного канала; покраснение и отечность наружного отверстия мочеиспускательного канала; частые и неотложные позывы на мочеиспускание.

   Если эти симптомы отмечаются у мужчины, который 2–7 дней назад имел половую связь, то с высокой долей вероятности можно предположить, что он «подхватил» гонорею.

   В самом начале заболевания можно самостоятельно провести диагностическую процедуру – так называемую двухстаканную пробу: последовательно собрать мочу в два стакана. Первая порция мочи окажется мутной, а во втором стакане моча будет прозрачной.

   «Пытать» партнершу не имеет смысла: у женщин гонорея чаще всего протекает почти бессимптомно, так что она может и не знать о том, что заражена.

   К врачу обратиться придется: гонорея лечится особыми антибиотиками по особой схеме. К тому же может выясниться, что причина уретрита (воспаления мочеиспускательного канала) – не гонорея, а какая-то другая, более «обычная» инфекция, для лечения которой требуются другие антибиотики.

   Более чем у 90 % инфицированных мужчин диагноз гонореи может быть поставлен при исследовании под микроскопом выделений из полового члена. Что же касается женщин, то анализ выделений из шейки матки позволяет поставить диагноз только в 60 % случаев. Если бактерии под микроскопом не выявляются, делается посев.

   При хроническом течении поставить диагноз позволяют провокационные пробы.

   Усиленное мочевыделение

   Обильное мочевыделение и немотивированная жажда могут свидетельствовать о сахарном диабете. Причем жажда при этом заболевании вторична – возникает как раз по причине усиленного мочевыделения.

   Эти явления бывают резко выраженными при диабете 1 типа, который начинается, как правило, в детском возрасте. Помимо усиленного мочевыделения и жажды, у большинства детей отмечается резкое похудание, причем на фоне значительного повышения аппетита, – иногда потеря в весе составляет 10 кг за две недели.

   При сахарном диабете 2 типа мочевыделение и жажда могут повышаться незначительно, на первый план выходят другие симптомы (в частности, всевозможные поражения кожи и слизистых оболочек: фурункулез, ячмени, стоматиты, экзема, кожный зуд).

   Сахарный диабет относится к заболеваниям, которые диагностировать довольно легко: обычно бывает достаточно сделать анализ крови «на сахар» – чтобы определить уровень глюкозы в крови.

   Если вам уж совсем не хочется или недосуг идти к врачу – этот анализ можно сделать и самостоятельно, при помощи специальных «устройств», которые используют больные диабетом для контроля этого заболевания. (Помните только, что определять сахар в крови следует натощак.)

   Точное значение количества глюкозы в крови определяет специальный прибор – глюкометр (например, рефлолюкс и глюкометр II).

   Более удобны для контроля сахара в крови специальные тест-полоски (например, гемоглюкотест 20–800, глюкостикс). На тест-поле такой полоски наносится капля крови и остается там в течение определенного времени. В зависимости от содержания сахара в крови тест-поле приобретает различную окраску. Сравнивая ее со специальной цветовой шкалой, определяют содержание глюкозы крови.

   Анализ крови «на сахар»

   В норме содержание глюкозы (натощак) составляет 3,5–5,6 ммоль/л (или 60–100 мг/дл) в цельной крови или 4,4–6,2 ммоль/л (80–110 мг/дл) в плазме крови.

   Достоверным признаком сахарного диабета считается содержание глюкозы (натощак) выше 7,0 ммоль/л (выше 130 мг/дл) в двух повторных анализах.

   Правда, бывает и так называемая физиологическая (то есть «нормальная») гипергликемия: кратковременное незначительное (до 7,8 ммоль/л) повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, после интенсивной физической нагрузки, сильного эмоционального стресса.

   Глюкозотолерантный тест

   Подтверждением диагноза является содержание сахара свыше 11,1 ммоль/л при постановке теста на толерантность к глюкозе (определение глюкозы в крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы).

   В течение 3 дней перед проведением теста пациент должен съедать не менее 200 г углеводов в сутки. Лекарства, снижающие или повышающие уровень глюкозы в крови, следует исключить. За 8 часов до проведения теста нельзя принимать никакую пищу.

   Тест на толерантность к глюкозе (глюкозотолерантный тест) делается следующим образом. Сначала определяют уровень сахара в крови натощак; обычно кровь берут из пальца, то есть определяют уровень глюкозы в капиллярной крови. Затем пациенту дают выпить 75 г глюкозы, которую растворяют в 250–300 мл воды (в воду можно добавить лимон или лимонную кислоту). После этого содержание глюкозы в капиллярной крови определяют через 120 минут (табл.4).

   Таблица 4. Оценка результатов теста на толерантность к глюкозе

«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование

   Концентрация глюкозы в капиллярной крови через 2 часа более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л указывает на нарушение толерантности к глюкозе. Толерантность – от латинского слова tolerantia – «терпение, терпимость» – означает в данном случае способность организма справиться с повышением содержания глюкозы в крови, вовремя среагировать на это повышение за счет усиленной выработки инсулина. Нарушение этой способности может объясняться несколькими причинами, самая частая из которых – скрытый сахарный диабет.

   Иногда инсулин выбрасывается в кровь как положено, но ткани организма нечувствительны к нему – это называется инсулинорезистентность. Такое состояние часто бывает при ожирении. Рано или поздно это приводит к избыточной выработке инсулина поджелудочной железой (которая словно старается преодолеть резистентность), а затем, как следствие, – к «истощению» поджелудочной железы и развитию сахарного диабета IIтипа.

   Боли в суставах

   Болезней суставов существует несколько, и каждая требует особого лечения, а для того чтобы назначить его, необходимо поставить точный диагноз. Впрочем, с болями в суставах, к тому же сильно затрудняющими движения, человек обычно обращается к врачу.

   Остеоартроз

   Боли в одном (возможно, в двух) крупном суставе, например, коленном или тазобедренном, сильные по утрам, стихающие по мере того, как вы «расходитесь», вновь усиливающиеся к вечеру (по мере увеличения нагрузки на сустав) и стихающие ночью, – скорее всего, это остеоартроз, одно из самых распространенных заболеваний суставов.

   При этом заболевании «вымываются» вещества, необходимые для целостности хряща, в нем образуются «трещины». «Истощение» хряща приводит к травме суставных поверхностей костей и разрастанию костной ткани. Возникают суставные боли, которые вызывают рефлекторное сокращение мышц, что приводит к усилению давления на суставную поверхность и усугубляет дегенеративные изменения хряща. Соответственно, боли усиливаются. Таким образом, создается порочный круг. Со временем все больше ограничивается подвижность в суставе.

   Чаще остеоартрозом заболевают люди 40–50лет и старше, но он бывает и у молодых людей, и даже у детей. Предрасполагает к этому заболеванию генетический дефект хондроцитов (клеток хряща).

   Ревматоидный артрит

   По статистике, ревматоидным артритом страдает примерно 4 % взрослого населения, причем в подавляющем большинстве это женщины.

   При ревматоидном артрите чаще всего поражаются мелкие суставы: межфаланговые (проксимальные, то есть расположенные ближе к запястью или плюсне) суставы кистей и стоп, пястно-фаланговые и плюсне-фаланговые суставы и суставы предплюсны, как правило, симметричные.

   Начало заболевания может быть стертым: неприятные ощущения в конечностях, зябкость и покалывание в пальцах, мышечная слабость, некоторая скованность движений в суставах по утрам. В дальнейшем появляются боли при движении и ощупывании суставов, их отечность, опухание окружающих мягких тканей. На разгибательной (в основном) поверхности суставов можно увидеть ревматоидные узелки: плотные подкожные образования диаметром 0,3–1,5 см. В запущенных случаях пораженные суставы кисти деформируются характерным образом (по типу «лебединой шеи», «плавника моржа», «бутоньерки».

   Подагра

   Если вы – мужчина лет 40 или старше, очень любите мясо и мясные бульоны, никогда не отказываетесь выпить спиртного, ведете малоподвижный образ жизни – и вдруг, внезапно, у вас возникла острая боль в каком-либо суставе стопы (скорее всего – в плюсне-фаланговом суставе 1-го пальца стопы), усиливающаяся при малейшем движении, сустав припух, кожа над ним покраснела, – то, видимо, это подагра.

   Приступ подагры длится обычно несколько дней, перерывы между приступами могут составлять от нескольких дней до 1–2 лет. Но по мере прогрессирования болезни приступы становятся более частыми и длительными, а в процесс вовлекаются все новые суставы. Иногда признаки воспаления суставов держатся в течение многих недель.

   Под кожей, чаще около локтевых суставов и мелких суставов кистей, могут появляться отложения мочевой кислоты в виде узелков.

  Что будет делать врач  

   Итак, чтобы поставить диагноз, врач должен выбрать из нескольких заболеваний суставов: ревматоидный артрит, реактивный артрит, подагру и некоторые другие. Для этого назначаются прежде всего лабораторные исследования крови: клинический, биохимический, иммунологический анализы.

   При остеоартрозе каких-либо изменений в лабораторных показателях крови не выявляется, разве что в некоторых случаях может быть повышена СОЭ.

   При ревматоидном артрите в крови обнаруживается ревматоидный фактор (в 70 % случаев), отмечаются ускорение СОЭ, увеличение СРБ, альфа2-глобулинов.

   При подагре в крови повышается содержание мочевой кислоты; кристаллы мочевой кислоты выявляются также в моче.

   Далее врач направит вас на рентген. Правда, в самом начале заболевания, когда боль носит непостоянный характер, рентгенологические изменения суставов могут быть минимальными или даже полностью отсутствовать. Но при подагре, например, на рентгенограмме будут видны характерные «пробойники» – четкие костные дефекты, а также как бы «выеденные» места в костях и отложения мочевой кислоты. При ревматоидном артрите обнаруживается концевой остеопороз – разрежение костной ткани в области суставных поверхностей костей.

   Подтвердить диагноз остеоартроза можно с помощью УЗИ суставов: это исследование позволяет измерять толщину хряща и определять мелкие дефекты в хрящевой ткани. Одновременно можно «увидеть» околосуставные мягкие ткани (связки, сухожилия, мениски, капсулу суставов, синовиальную оболочку). Врач, производящий оценку суставного аппарата, должен иметь специальную подготовку и определенный опыт работы, поэтому УЗИ суставов следует проводить в специализированных медицинских учреждениях.

   Острая ревматическая лихорадка

   Кратковременные боли в крупных (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых) суставах, носящие «летучий» характер, отечность суставов и покраснение кожи над ними, особенно если они начались у ребенка старше 3 лет или молодого человека через 2–3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции (ангины или ОРВИ), если при этом резко ухудшилось самочувствие, температура тела поднялась до 38 °C и выше, а в сердце появились неопределенные боли – эта картина, к сожалению, очень похожа на первую ревматическую атаку и указывает, соответственно, на начавшийся ревматизм. Надеяться, что он «пройдет» сам – бесполезно и опасно. Пройдет только эта атака, ревматизм, возможно, примет стертое, вялое течение, а через несколько лет может обнаружиться, что ревматическим процессом поражены чуть ли не все органы, и в том числе главный из них – сердце. После нескольких ревматических атак у больного, как правило, формируются почти все встречающиеся приобретенные пороки сердца.

   Совершенно необходимо обратиться к ревматологу. Мало того: это следует сделать и тем, у кого имеется подобное сочетание жалоб: «что-то не то» и с суставами, и с сердцем. Вряд ли найдется человек, не перенесший в детстве стрептококковой инфекции (фарингита или ангины), а именно стрептококк «запускает» ревматический процесс. Причем первая ревматическая атака могла протекать не так типично и быть не такой ярко выраженной, как описано выше.

   Диагноз ревматизма врач поставит уже на основании осмотра и опроса больного, основываясь на так называемых больших критериях:

   ● кардит (поражение сердца);

   ● кольцевидная эритема – приподнятые участки красноты округлой формы, с бледным центром, размером примерно с 5-рублевую монету, которые могут появиться на коже лица, шеи, туловища и держатся обычно 2–3 дня;

   ● ревматические узелки (с виду подобные ревматоидным узелкам);

   ● хорея (своеобразное расстройство движений – у взрослых бывает крайне редко);

   ● полиартрит (поражение нескольких суставов).

   Диагноз ревматизма ставят на основании хотя бы двух «больших» критериев либо при наличии одного «большого» и 2–3 «малых»:

   ● лихорадка;

   ● боли в суставах (артралгии);

   ● увеличение СОЭ;

   ● увеличение содержания С-реактивного белка (СРБ);

   ● увеличение содержания гамма-глобулинов и альфа2-глобулинов;

   ● увеличение содержания антистрептолизина-О (АСЛО)

   ● увеличение содержания антистрептокиназы (АСК).

   Кроме того, всегда берут мазок из зева для выявления стрептококковой инфекции.

   «Болят ноги»

   Варикозное расширение вен

   Ощущение тяжести, усталости, онемения, покалывания в ногах или даже тупые распирающие боли могут быть связаны с варикозным расширением вен, которое вы, возможно, никогда не считали болезнью, а разве что косметическим дефектом.

   Все эти явления сильнее выражены при стоянии (особенно в жаркую погоду или в жарком помещении), уменьшаются при ходьбе, а в положении лежа – исчезают. Некоторые больные жалуются на ночные судороги в икроножных мышцах, особенно если они спят тепло укрывшись.

   Диагноз вроде бы не может вызвать затруднений ни у врача, ни у самого больного – варикозно расширенные вены прекрасно видны, что называется, невооруженным глазом.

   Однако, во-первых, все описанные ощущения не обязательно обусловлены варикозным расширением вен, а во-вторых, «варикозное расширение вен» – понятие очень общее, в каждом случае его необходимо детализировать: каковы степень и вид расширения вен, расширены ли только поверхностные вены или также и глубокие. От этих «деталей» во многом зависят лечебные мероприятия.

   Мероприятия же эти нужны потому, что варикозное расширение вен – это все-таки не только косметический дефект. Это состояния может давать осложнения, например, трофические нарушения, предвестниками которых являются отеки и зуд, особенно по ночам. Кожа становится темно-коричневой, блестящей, легкоранимой. Из-за нарушения питания подкожно-жировая клетчатка также претерпевает рубцовые изменения, одевая вены как бы в футляр и не давая им сокращаться. Стенки вен истончаются, и при малейшей травме образуется обширное кровоизлияние или массивное кровотечение. Далее на месте разрыва варикозно измененных вен образуется язва. Наиболее часто язвы возникают на внутренней поверхности голени выше лодыжки, реже – выше наружной лодыжки. Язвы очень болезненные, с обильным гнойным отделяемым, быстро увеличиваются в размерах, часто не заживают месяцами и даже годами.

   Еще более опасное состояние – тромбофлебит (воспаление) глубоких вен, сопровождающееся образованием тромбов в пораженных венах. Это в свою очередь влечет за собой главную опасность: тромбы могут «сняться с места» (где они образовались), попасть по кровеносному руслу в легочную артерию, и тогда возникнет угрожающее жизни состояние, называемое тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

   При тромбофлебите глубоких вен выражена асимметрия конечностей: пораженная нога отечная, отмечаются покраснение и боль. Вены при этом не видны.

   Таким образом, при варикозном расширении вен необходимо сделать допплерографию вен нижних конечностей. Если при этом выявляются тромбы в глубоких венах и/или в венах малого таза, то показана постановка кава-клипсы или кава-фильтра на нижнюю полую вену, особенно если в прошлом были эпизоды ТЭЛА (либо эпизоды, подозрительные на ТЭЛА).

   Перемежающаяся хромота

   Боли в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающие человека остановиться, – так называемая перемежающаяся хромота – основное проявление или атеросклероза артерий нижних конечностей, или облитерирующего эндартериита. Самый печальный исход того и другого заболевания – ампутация ноги из-за развития гангрены. Поэтому при наличии таких болей обязательно надо пойти к врачу.

   Врач может поставить диагноз, тщательно прощупав пульс на артериях ног – в паховых складках, подколенных сгибах, на лодыжках. При выраженном снижении пульсации или ее отсутствии на одной ноге делают ангиографию, так как в тяжелых случаях необходима операция – протезирование сосудов.

   В настоящее время существуют препараты, замедляющие прогрессирование атеросклероза нижних конечностей. Сам больной может, впрочем, приостановить развитие именно этой формы атеросклероза, и в еще большей степени – эндартериита, лучше любых лекарств, если бросит курить. Курение имеет особое значение как фактор риска для этих заболеваний.

   Остеопороз

   Боли «в костях», обычно по передней поверхности голеней, могут быть первым признаком остеопороза – прогрессирующего уменьшения плотности («разрежения») костной ткани.

   Однако гораздо чаще, к сожалению, это заболевание начинается без всяких предвестников – с перелома кости, произошедшего в результате очень незначительной нагрузки или падения. Перелом позвонка может случиться вообще без видимой причины – спонтанно. При этом возникает внезапная боль в спине, усиливающаяся при вертикальном положении тела и, особенно, ходьбе. Прикосновение к пораженной области тоже может вызывать болезненность, которая обычно проходит в течение нескольких недель.

   Остеопороз – это почти что «женская болезнь»: заболевают преимущественно женщины после наступления менопаузы, то есть в возрасте старше 50лет, так как причина остеопороза – недостаточная выработка женских половых гормонов (эстрогенов), участвующих в регуляции обмена кальция в организме. Есть наблюдения, что особо предрасположены к остеопорозу женщины определенного типа: худощавые, небольшого роста (155–160 см), с голубыми глазами, светлыми волосами, веснушками, тонкой кожей, повышенной подвижностью суставов. Обычно такие женщины кажутся рано состарившимися.

   Для диагностики остеопороза применяют метод рентгенологической или ультразвуковой денситометрии – измерения плотности костей. Дозы облучения при этом более низкие, чем при обычном рентгенологическом исследовании.

   Изменения на коже

   Кожа – это по сути граница между человеческим организмом и внешней средой. На этой границе существует своего рода «таможня», не пропускающая внутрь организма «чужаков». Большинство микробов не могут проникнуть через неповрежденную кожу. И даже если кожа повреждена (незначительно), попавшие на нее бактерии, вирусы, грибы могут быть остановлены, но в этом случае кожа как бы принимает на себя первый удар, и тогда развиваются кожные заболевания.

   Описание всего, что может появиться («вскочить») на коже, потребовало бы очень много места, да и, пожалуй, большого количества рисунков. Но есть такие изменения со стороны кожи, которые можно описать буквально в двух словах и которые при этом свидетельствуют не о заболеваниях кожи, а о системных, общих заболеваниях. Это прежде всего изменение окраски кожи.

   Желтуха

   Желтуха – это не заболевание, а симптом нарушения функции печени. Совсем не обязательно причиной желтухи является гепатит.

   Желтуха появляется тогда, когда в крови повышается уровень билирубина – желчного пигмента. Билирубин образуется при распаде эритроцитов и в норме выводится из организма печенью. При гепатите повреждаются ткани печени и, как следствие, ее способность выводить билирубин, в результате чего его уровень в крови возрастает. Гепатит, между прочим, бывает не только вирусный, но и лекарственный, а кроме того, ткань печени повреждается не только при гепатите, но и при циррозе печени и некоторых других заболеваниях.

   При закупорке желчных протоков (например, камнем) «обработанный» печенью билирубин не выводится с желчью в кишечник (а затем «наружу»), а попадает в кровь.

   Желтуха может быть и вообще не связана с заболеваниями печени: поскольку билирубин – продукт распада эритроцитов, то понятно, что его будет образовываться больше при усиленном распаде эритроцитов. Это бывает, в частности, при гемолитических анемиях.

   Гемолитическую желтуху можно отличить от «печеночных» (паренхиматозной при гепатите и механической при закупорке желчных протоков) по цвету кала: в первом случае кал темнеет, во втором и третьем – обесцвечивается.

   Моча приобретает цвет темного чая (или пива) при любом виде желтухи.

   Чтобы определить причину желтухи, врач прежде всего будет учитывать следующие факторы: был ли у больного в прошлом гепатит, не принимает ли определенные лекарства, не злоупотребляет ли алкоголем, имеются ли у его родственников какие-либо заболевания печени, не был ли он когда-либо инфицирован каким-либо из вирусов гепатита.

   Обычно для определения причины желтухи назначаются специальные анализы крови – печеночные пробы, позволяющие определить уровень билирубина в крови и его тип, а также выраженность воспалительного процесса и степень повреждения печени.

   Если причина желтухи – застой желчи (холестаз), то в крови повышаются так называемые «холестатические» ферменты – щелочная фосфатаза, гамма-глютамил-транспептидаза. Но самое главное при застое желчи – различить первичный (в мелких внутрипеченочных желчных ходах) и вторичный (в крупных желчных протоках) холестаз. Для этого часто назначают дополнительные инструментальные исследования: УЗИ, компьютерную томографию. Для уточнения причины холестаза нередко приходится делать эндоскопическую ЭРХПГ (ретроградную холангиопанкреатографию).

   «Синяки»

   Иногда человек замечает, что у него слишком легко, иногда вообще без очевидной причины, возникают «синяки» на коже – подкожные кровоизлияния. Кроме того, кое-где на коже появляются красные пятнышки размером примерно с булавочную головку. Возможно, эти явления сочетаются с кровоточивостью десен, особенно при чистке зубов, частыми носовыми кровотечениями, периодическим появлением крови в кале; у женщин – с обильными менструальными кровотечениями и/или удлинением менструаций.

   Все эти симптомы могут быть связаны со снижением ферментов свертывания крови (например, при гемофилии), со снижением количества тромбоцитов (болезнь Верльгофа) или неполноценностью тромбоцитов (тромбастения), а также с изменениями сосудистой стенки (васкулит).

   Обязательно надо сделать анализ крови с определением количества тромбоцитов, а также коагулограмму – исследование свертывающей системы крови. Лечение зависит от степени снижения свертывания крови.

   Кожный зуд

   Жалобы на сухость кожных покровов, кожный зуд, особенно зуд в области наружных половых органов являются основанием для обследования на возможный сахарный диабет. То же относится к людям с частыми гнойничковыми заболеваниями кожи, фурункулезом, с длительным, не проходящим, несмотря на лечение, пародонтозом.

   Кожный зуд иногда предшествует появлению желтухи при холестазе (например, при первичном билиарном циррозе печени), поэтому при кожном зуде и неизмененных кожных покровах необходимо обследоваться для исключения этого заболевания.

   Кровотечения

   О том, что кровотечение – это ненормально, что кровь должна быть «внутри человека, а не снаружи», наверное, нет нужды говорить. Всякий здравомыслящий человек, в случае сильного кровотечения, которое не остановить, вызовет врача.

   Но это только в том случае, если вы видите кровь. Между тем внутренние кровотечения – когда кровь не изливается наружу – распознать бывает не так-то легко. А такое случается даже при самых обычных носовых кровотечениях, если кровь изливается не наружу, а внутрь, стекая по задней стенке глотки, а затем проглатывается. В этом случае судить о наличии носового кровотечения можно только по такому признаку (любого кровотечения), как анемия (см. Анемии).

   При любых кровотечениях надо вызывать «скорую помощь», даже при носовом, если оно не останавливается в течение 15–30 минут.

   Желудочно-кишечные кровотечения

   Кровотечения возможны из любого отдела желудочно-кишечного тракта и при разных заболеваниях: расширении вен пищевода, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозиях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, геморрое, опухолях, брюшном тифе, туберкулезе и др.

   Порой догадаться о наличии кровотечения из желудочно-кишечного тракта не составляет труда – например, при язвенной болезни иногда бывают профузные кровотечения, которые проявляются кровавой рвотой, а при кровотечении из прямой кишки в кале видна неизмененная кровь. Однако чаще имеет место скрытое кровотечение, при котором рвота имеет вид «кофейной гущи», а кровь в кале обнаруживается только при микроскопическом исследовании. При кровотечении из верхних отделов кишечника кал приобретает дегтеобразную окраску.

   Кровотечения при хроническом геморрое обычно небольшие, возникают только во время или сразу после дефекации, особенно при запорах. Кровь алого цвета окрашивает каловые массы либо выделяется струйкой или каплями. Появление темной крови, мазками, вне дефекации характерно для полипов, ворсинчатых опухолей, рака прямой и сигмовидной кишки. В таких случаях следует обязательно обратиться к врачу для исследования всей толстой кишки (ирригоскопия или колоноскопия). Кровотечения вне дефекации бывают также у больных, страдающих артериальной гипертонией.

   Имеются косвенные симптомы, свидетельствующие о внутреннем кровотечении (впрочем, они характерны для любых кровотечений):

   ● общая слабость и головокружение;

   ● бледность кожных покровов;

   ● сильная жажда;

   ● ослабление и учащение пульса;

   ● одышка;

   ● падение артериального давления, вплоть до коллапса.

   Кровохарканье

   Количество крови, выделяющейся с мокротой, может быть очень разным: от небольших прожилок в мокроте до откашливания большого количества чистой крови. Массивным кровохарканьем называют потерю крови 600 мл и более за сутки. Чаще всего массивное легочное кровотечение обусловлено туберкулезом или абсцессом легкого.

   Летальность при массивном кровотечении может составлять от 50 до 100 %, поэтому врача надо вызывать срочно!

   В стационаре проводят клинический анализ крови, определяют свертывание крови, делают рентгенологическое исследование грудной клетки, исследование мокроты (микробиологическое и цитологическое). В большинстве случаев проводят бронхоскопию с помощью фибробронхоскопа.

   Если у больного только прожилки крови в мокроте, то от бронхоскопии можно воздержаться, если:

   ● возраст больного менее 40 лет;

   ● рентгенограмма грудной клетки нормальная;

   ● длительность кровохарканья менее 1 недели.

   Если хотя бы одно из этих условий не соблюдено, делают бронхоскопию.

   Иногда назначают компьютерную томографию. Цель всех исследований – установить источник кровотечения, хотя иногда это не удается (при бронхоэктазах).

   Бронхоскопия

   Бронхоскопия – это очень распространенный метод исследования дыхательных путей и очень информативный. Он позволяет «увидеть изнутри» трахею и бронхи и оценить их состояние. Для этого используется бронхофиброскоп, или бронхоскоп (обычно гибкий, иногда жесткий), волоконно-оптический кабель, на конце которого имеется источник света. Одновременно с осмотром можно провести биопсию участка дыхательных путей, вызывающего подозрение в отношении какой-то патологии, – то есть взять кусочек ткани для последующего исследования под микроскопом. Кроме того, с помощью бронхоскопа можно удалить слизь, кровь, гной и инородные тела из дыхательных путей, а также ввести лекарственные вещества, если это необходимо.

   Бронхоскоп вводится через нос или через полость рта, предварительно проводят местное обезболивание.

   Бронхоскопия – технически сложный метод исследования, представляющий определенный риск для пациента, поэтому бронхоскопию проводят только в специализированном (пульмонологическом) отделении стационара и только по строгим показаниям. Чаще всего такими показаниями являются подозрение на опухоль, инородное тело в трахее или крупных бронхах, легочное кровотечение.

   Перед процедурой бронхоскопии обязательно должны быть сделаны предварительные исследования:

   ● рентгенография органов грудной полости;

   ● ЭКГ (причем у больных с ИБС и вообще у пожилых людей – непосредственно перед бронхоскопией);

   ● клинический анализ крови и анализ мочи;

   ● анализ крови на группу крови и резус-фактор;

   ● коагулограмма (анализ на свертываемость крови);

   ● исследование функции внешнего дыхания.

   Бронхоскопия противопоказана при остром инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии; выраженной недостаточности кровообращения (IIб – III стадии), тяжелых аритмиях, при артериальном давлении выше 200 (систолическом) и 110 (диастолическом) мм рт. ст. и гипертонических кризах; при инсультах; при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей или опухолях (например, при ларингите, раке гортани), а также при тяжелом общем состоянии больного по какой бы то ни было причине.

   «Все время плохо себя чувствую»

   Наверное, едва ли не большинство людей, по крайней мере среднего возраста, почти постоянно «плохо себя чувствуют». Однако плохое самочувствие может иметь – и нередко имеет – и вполне конкретную причину, которую можно устранить.

   Гиповитаминозы

   Самая простая и самая, наверное, распространенная причина ухудшения общего самочувствия – это недостаток витаминов, или гиповитаминоз. Причем, хотя для каждого вида гиповитаминоза и существуют «свои» характерные симптомы, но у более или менее здорового человека, который хоть что-то ест, дефицит какого-то одного витамина все-таки редко достигает такой степени, чтобы эти симптомы вышли на первый план. К тому же эти симптомы весьма расплывчаты. Судите сами: вот как можно описать симптомы «некоторого дефицита» разных витаминов:

   ● Витамин А. Невозможность быстро различать предметы при переходе из светлого помещения в темное. Ухудшение аппетита, похудание, восприимчивость к различным инфекциям, быстрая утомляемость. Шелушение и сухость кожи, сухость и тусклость волос.

   ● Витамин В1. Неприятные ощущения типа ползания мурашек, онемения, похолодания, покалывания, стягивания. Болевые ощущения в области периферических нервов. Плохой сон, головная боль, беспокойство, повышенная раздражительность. Плохой аппетит, потливость, слабость, чувство давления в подложечной области, тошнота, боли в животе и в мышцах. Часто запоры.

   ● Витамин В2. Слабость, потеря аппетита, головная боль. Светобоязнь и слезотечение. Правда, для дефицита этого витамина есть характерный симптом, который появляется довольно быстро: ангулярный стоматит (двусторонняя заеда).

   ● Витамин В3 (РР, никотиновая кислота). Боль в подложечной области, тошнота, ухудшение аппетита. Ангулярный стоматит, отечность языка (с отпечатками зубов по краям).

   ● Витамин В6. Сухой себорейный дерматит. Повышенная возбудимость, потеря аппетита, желудочно-кишечные расстройства.

   ● Витамин С (аскорбиновая кислота). Боль в мышцах, особенно в икроножных. Общая слабость, подавленное психическое состояние, вялость. Кровоточивость и рыхлость десен, мелкие кровоизлияния (петехии) на коже, слизистых оболочках.

   Причем все витамины «работают» в тесном взаимодействии, поэтому при дефиците одного неизбежно «образуется» и дефицит другого.

   Определить лабораторными методами, какого витамина не хватает в организме, – теоретически можно, а практически – можно сказать, нельзя. Потому что слишком много надо сделать анализов, и к тому же вряд ли вам их сделают бесплатно в районной поликлинике.

   Так что же делать – может быть, на всякий случай принимать поливитаминные препараты? Ведь от них не может быть вреда?

   Как показывают последние исследования, от них может быть вред.

   Во-первых, передозировка некоторых витаминов едва ли не хуже, чем их недостаток. Например, в 2000 году американские кардиологи установили, что большие дозы витамина С ускоряют развитие атеросклероза. Во-вторых, это в организме между витаминами идеальные «взаимоотношения», но не в препаратах. В-третьих, «искусственные» витамины ведут себя в организме все-таки не совсем так же, как «естественные». Например, у курильщиков, как показали недавние масштабные исследования, синтетический бета-каротин может вызывать образование канцерогенов в легочной ткани, что значительно увеличивает риск возникновения рака легкого. Это никак не распространяется на натуральный бета-каротин, содержащийся в моркови и других овощах.

   По последним данным Института питания Российской академии медицинских наук, бо́льшая часть населения России испытывает дефицит витамина С (аскорбиновой кислоты), 30–40 % – витаминов группы В, бета-каротина, витамина Е. Достаточно, чтобы в препарате были именно эти вещества.

   Анемии

   Одна из частых причин постоянно плохого самочувствия – анемия – целая группа заболеваний, при которых в крови уменьшается количество гемоглобина и/или эритроцитов.

   Вот типичные симптомы, общие для всех видов анемий:

   ● общая слабость и утомляемость;

   ● бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

   ● одышка, сердцебиение, тахикардия при физической нагрузке;

   ● головные боли и головокружения;

   ● бессонница;

   ● снижение остроты зрения;

   ● покалывание и онемение пальцев;

   ● потеря аппетита и диспепсические явления.

   Анемия, в свою очередь, может иметь разные причины; отсюда, во-первых, частота «анемии вообще», а во-вторых – необходимость анализа крови для определения точной причины и, соответственно, выбора правильного лечения.

   Факт наличия анемии можно установить уже по результатам клинического анализа крови – если выявлено пониженное содержание эритроцитов в крови (в норме оно составляет 4,0–5,0 млн в 1 мкл крови – для мужчин, и 3,9–4,7 млн – для женщин). Однако чтобы определить природу анемии, требуются дополнительные анализы.

   Наиболее часто встречается железодефицитная анемия – по данным ВОЗ, ею страдают 700–800 млн жителей земного шара. Для диагностирования железодефицитной анемии делают анализ крови на содержание железа в сыворотке. Анализ проводится натощак, так как уровень железа колеблется в течение суток и бывает максимальным по утрам. В норме уровень железа в сыворотке крови составляет 50–175 (70–170) мкг%, или 9–31,3 мкмоль/л. В случае выявления железодефицитной анемии лечение, казалось бы, очень простое – прием препаратов железа.

   Однако даже если поставлен точный диагноз – железодефицитная анемия и назначены препараты железа, это еще не означает, что теперь все будет в порядке. Дело в том, что в большинстве случаев железодефицитная анемия связана с хроническими кровотечениями, причем чаще всего это либо обильные менструации, либо кровотечения из желудочно-кишечного тракта: язвенные, геморроидальные, полипозные, раковые, послеоперационные и др. А значит, для успешного лечения анемии необходимо устранить источник кровотечения, а для этого, естественно, обнаружить его.

   С этой целью могут быть сделаны фиброгастроскопия и колоноскопия, рентгенологическое исследование кишечника, в том числе с двойным контрастированием, и многие другие. Часто бывает необходим осмотр гинеколога, ЛОР-врача и других специалистов.

   Для выявления скрытой крови в кале проводятся исследования с радиоактивным хромом в течение 10 дней подряд, поскольку кровопотеря из желудочно-кишечного тракта не обязательно бывает ежедневной.

   Принимать препараты железа «на всякий случай», без определения природы анемии, не только бесполезно, но и вредно, потому что при других видах анемии содержание железа в сыворотке крови может быть изначально повышенным.

   Почти столь же бесполезно (хотя и не вредно), даже при железодефицитной анемии, вводить в рацион продукты, богатые железом, потому что с пищей человек может получить около 1 мг железа в сутки, а это всего лишь 5 % того количества, которое нам необходимо. 95 % всего железа организм использует, так сказать, вторично и берет его из гемоглобина разрушающихся эритроцитов.

   Депрессия

   Очень часто приходится слышать, как кто-нибудь из друзей и знакомых сообщает: «У меня депрессия» – имея в виду, что у него очень плохое настроение, ему грустно, тоскливо и одиноко. Между тем депрессия отличается от просто плохого настроения, но сам человек не всегда способен провести эти различия. Для преходящего снижения настроения обычно есть какая-то внешняя причина, какие-то реальные неприятности: начальник не повысил зарплату, сын принес «двойку», в доме потекли водопроводные трубы, муж накануне «перебрал» и т. п. Весьма влияет на настроение и погода: пасмурно, магнитные бури, слякоть, холодно не в сезон и др. Вполне «достойная» причина для внезапного падения настроения и вдруг пришедшая в голову тревожная мысль, о здоровье пожилых родителей, например. По любому из этих поводов настроение может долго оставаться пониженным, но пока действует повод – это еще не депрессия.

   Депрессия не имеет внешних причин, именно поэтому ее называют «эндогенная» – то есть происходящая изнутри. Человек, находящийся «в депрессии», не понимает, отчего у него такая тоска. Вроде бы все хорошо, все здоровы и т. д. Или: были проблемы, но теперь-то все наладилось, а настроение остается по-прежнему ужасным.

   Мы приведем перечень симптомов, характерных для депрессии, но повторим: «истолковать» их самостоятельно вы вряд ли сможете – они слишком расплывчаты, непостоянны (сегодня одно, завтра другое), а иногда «стерты», и их можно выявить только «активно» – то есть это может сделать только психотерапевт или психиатр:

   ● пониженная самооценка с неадекватным чувством вины;

   ● нарушение сна;

   ● пониженная двигательная активность или, наоборот, беспокойство с выраженным повышением моторики;

   ● потеря аппетита и снижение веса;

   ● убежденность в наличии у себя тяжелого заболевания или страх такового;

   ● раздражительность;

   ● снижение способности концентрироваться;

   ● постоянная грусть, потеря интереса «к жизни»;

   ● тревога;

   ● мысли о самоубийстве.

   «Настоящая», эндогенная, депрессия, к сожалению, чаще всего требует медикаментозного лечения. Дело в том, что всякому состоянию организма, как физическому, так и психическому, соответствуют определенные биохимические процессы, то есть превращения различных веществ. При этом, с одной стороны, определенные вещества, вырабатывающиеся в организме (в мозге) или введенные извне (некоторые лекарства, например), «вызывают» плохое настроение, а с другой стороны, при плохом настроении таких веществ вырабатывается еще больше. Образуется порочный круг, и разорвать его в принципе можно в любом месте. Один психиатр так объяснил своему пациенту, страдающему депрессией, необходимость приема лекарственных препаратов-антидепрессантов: «В вашем мозгу, из-за пережитого вами стресса, стали усиленно вырабатываться „гормоны тоски“, от этого у вас снизилось настроение. Теперь вроде бы все позади, стресс прошел, а мозг не успел перестроиться, и настроение не улучшается. Однако теперь уже оно само действует таким образом, что в мозгу продолжают усиленно вырабатываться „гормоны тоски“. Этот замкнутый круг необходимо разорвать. Для этого есть два способа: первый – воздействовать непосредственно на настроение, второй – „на биохимию“. Первое возможно, если вдруг в вашей жизни случится сверхрадостное событие. Но ждать его, как вы понимаете, можно очень долго и так и не дождаться. Значит, остается второе: воздействовать лекарствами на биохимию».

   Синдром хронической усталости

   Понятие «усталость» в медицине определяется следующим образом: усталость – это субъективное переживание, это чувство, обычно возникающее при утомлении, но не всегда соответствующее ему по степени. Утомление – это физиологическое (то есть – нормальное) состояние организма, наступающее в результате чрезмерной деятельности и проявляющееся временным снижением работоспособности. Деятельность эта может быть как физической, так и умственной.

   Как скоро наступает утомление – зависит и от особенностей труда, и от отношения человека к этому труду. Однообразный, скучный труд быстрее вызовет утомление, чем тяжелая, напряженная, но интересная работа. Работа, выполняемая в определенном ритме, на 20 % менее утомительна, чем неритмичная работа той же тяжести.

   Недостаточный отдых или чрезмерная нагрузка в течение нескольких месяцев уже могут привести к хроническому утомлению, или переутомлению. Различают умственное и душевное, или психическое, переутомление. Умственное переутомление у людей с определенным складом нервной системы может привести к неврозам, особенно если интенсивный умственный труд сопровождается постоянным психическим напряжением, большим чувством ответственности, физическим изнурением. Психическое переутомление обычно наступает у людей, чрезмерно обремененных душевными проблемами и разного рода обязанностями.

   В последние десятилетия ХХ века переутомление было признано «настоящим» заболеванием и получило название: синдром хронической усталости. Как это часто бывает в медицине, ученые первым делом попытались приписать вину возможному возбудителю и выдвинули гипотезу, что синдром хронической усталости вызывается каким-то доселе неизвестным вирусом, который активизируется на фоне условий современной жизни: ухудшающейся экологии, малоподвижности, стрессов и т. д. Правда, гипотеза эта пока не подтверждена.

   В США синдромом хронической усталости страдает около 10 % населения, в Германии – около 3 %. Для России подобной статистики пока не существует. А откуда ей взяться – ведь и диагнозов таких врачи не ставят. Они пока не особенно склонны принять это заболевание в сферу своей компетенции, отчасти потому, что не знают, как лечить его. Во всем, что касается усталости, человек предоставлен самому себе, и это именно тот случай, когда не остается ничего другого, как заняться самолечением, а еще лучше – профилактикой. Но прежде всего придется самому себе поставить этот диагноз.

   «Диагностика»

   Если вы откроете любой медицинский справочник, то увидите, что одним из симптомов почти любой болезни является «утомляемость». Так что ваша хроническая усталость действительно может быть связана с каким-то недугом, например, с анемией, сахарным диабетом, недостаточностью функции щитовидной железы, сердечной недостаточностью, заболеваниями дыхательных путей, простудой и гриппом, инфекционным мононуклеозом, аутоимунными заболеваниями.

   Синдром хронической усталости, в свою очередь, может сопровождаться различными физическими симптомами:

   ● повышенной температурой;

   ● болями в горле;

   ● болями в лимфатических узлах;

   ● общей мышечной слабостью;

   ● болями в мышцах;

   ● непроходящей усталостью после физических упражнений;

   ● головными болями;

   ● болями в суставах;

   ● нарушением сна;

   ● нейропсихическими расстройствами: забывчивостью, невозможностью сосредоточиться, подавленным настроением;

   ● внезапным обострением симптомов любых хронических заболеваний, длящимся несколько часов или дней.

   Если вы обнаруживаете у себя хотя бы 7–8 из перечисленных симптомов, причем на фоне общей слабости, продолжающейся в течение 6 месяцев или более, то это свидетельствует скорее всего не о какой-то серьезной болезни, а о хронической усталости.

   Сочетание столь разнообразных симптомов было описано еще в 60-х годах XIX века в Бостоне и названо «неврастенией», то есть «нервным истощением». В 30-х годах XX столетия это заболевание фигурировало в отчетах окружной больницы Лос-Анджелеса, а в 50-х годах – в отчетах Лондонской королевской больницы. При этом называли и называют его по-разному: нервное истощение, постинфекционный синдром, хронический мононуклеозоподобный синдром и даже «королевская болезнь».

   Утомление быстрее наступает у людей, перенесших тяжелые заболевания, а с другой стороны, оно может быть предвестником серьезного заболевания, и даже не просто предвестником, а непосредственной причиной.

   «Лечение»

   Большинство людей без всякого внутреннего сопротивления соглашается с тем, что надо правильно питаться, хотя представления об этой «правильности» у всех разные. Многие люди готовы, хотя бы теоретически, согласиться и с тем, что необходимым условием здоровья являются физические нагрузки. Однако почему-то мало кого удается убедить в том, что человеку требуется просто отдых. Между тем никакие пищевые добавки, таблетки, травки не помогут справиться с усталостью, если не соблюдается это первое и главное условие.

   С точки зрения физиологии отдых – это особое состояние клетки, находясь в котором она восстанавливает свой нормальный химический состав. Наиболее полный физиологический отдых – это сон, когда большинство клеток организма, и главное – клетки головного мозга, пребывают в состоянии отдыха. Но на протяжении всего дня во время бодрствования разные клетки работают с неодинаковой интенсивностью – одни устают больше, другие меньше. Чтобы дать отдохнуть отдельным группам клеток, не обязательно спать – достаточно переменить деятельность или хотя бы переключить внимание. Это и называется отдыхом с точки зрения уже не физиологии, а самого человека.

   Этот отдых можно подразделить на три вида: ежедневный, еженедельный и ежегодный. Чтобы избежать переутомления и не доводить себя до хронической усталости, необходимо позаботиться о каждом виде. Причем если забота о еженедельном отдыхе (не говоря уже о ежегодном) связана со множеством трудностей (хотя бы финансовых) и не зависящих от нас обстоятельств, то обеспечить себе ежедневный отдых – вполне в нашей власти.

   Ежедневный «прожиточный минимум отдыха» складывается из нескольких «порций». Во-первых, это, конечно, здоровый и достаточный сон. Во-вторых, это отдых – или «передышки» – во время работы, причем неважно какой – у станка, за компьютером или дома со шваброй.

   При тяжелой физической работе следует устраивать перерывы по 10–15 минут через каждые полтора часа в первой половине рабочего дня и 10–15-минутные перерывы через каждый час – во второй половине рабочего дня. При работах на станках целесообразно устраивать 5-минутный перерыв через 2 часа после начала работы и такой же перерыв во второй половине рабочего дня – через полтора часа после обеда. Люди, занятые канцелярским трудом, должны делать 5-минутный перерыв через 2 часа после начала работы и два 5-минутных перерыва во второй половине рабочего дня: через полтора часа после обеда и еще через час.

   Третья «порция» отдыха за день – это время после работы, которое вообще-то называется досугом. По способу проведения досуга людей можно разделить (конечно, условно) на 2 основные группы. Первые проводят его отнюдь не как досуговое, а как еще одно рабочее – сверхурочное. Вторые весь вечер отдыхают на диване перед телевизором, и надо сказать, что хроническая усталость им скорее всего не грозит, даже если они и заслуживают упреков домочадцев. Наверное, трудно спорить с тем, что эта 2-я группа состоит почти исключительно из лиц мужского пола.

   Что же касается 1-й группы, то она неоднородна, и в свою очередь делится на две подгруппы. Одни люди (преимущественно женщины), придя домой с работы, все же меняют род деятельности: занимаются домашним хозяйством, помогают детям делать уроки и т. п. Однако отдыхом эту перемену деятельности назвать никак нельзя, потому что такой человек весь день выполняет те или иные обязанности. Другие люди (в основном мужчины), закончив рабочий день, продолжают «дело своей жизни»: писатели пишут, изобретатели изобретают, учителя проверяют тетради, врачи консультируют родственников и знакомых, журналисты гоняются за новой информацией, а бизнесмены ведут деловые переговоры. Здесь вроде бы об отдыхе и говорить не приходится, и тем не менее, если человек увлечен своей работой, он может продержаться в подобном режиме довольно долго.

   Скорее всего, никого из тех, кто принадлежит к этой – 1-й – группе, – ни женщин, проводящих весь вечер у плиты, ни мужчин, по сути так и не возвращающихся домой с работы, – не удастся переделать. Но мы рискнем предложить компромисс.

   Вечером попробуйте выделить час – всего один час! – именно на отдых. Посвятите этот час себе. Почитайте что-нибудь. Посмотрите телепередачу. Послушайте любимую музыку. Примите ванну с какими-нибудь солями, травами или ароматическими маслами. Наконец, просто помечтайте, желательно о чем-нибудь недостижимом – дайте волю своей фантазии. Главное – оторваться от повседневных забот.

   Вряд ли вам удастся сделать это с первого раза. Даже отдыху надо учиться заново, если вы забыли, что это такое. Но с каждым днем этот час отдыха будет проходить все более плодотворно, особенно если устраивать его в заранее определенное время (если возможно – в одно и то же).


Купить книгу "«На что жалуетесь?». Диагностическое расследование" Жданова Ольга + Стефанович Ирина

home | my bookshelf | | «На что жалуетесь?». Диагностическое расследование |     цвет текста   цвет фона   размер шрифта   сохранить книгу

Текст книги загружен, загружаются изображения
Всего проголосовало: 3
Средний рейтинг 3.0 из 5



Оцените эту книгу